急性心肌梗死的溶栓治疗讲课.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心肌梗死的溶栓治疗,上海市第七人民医院 张洁函,20131,1,6,一、,什么,是溶栓,是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。溶栓与,PCI,都是再灌注治疗的方法。,自从1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降，具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。,血栓形成过程,1.白色血栓（pale thrombus）：血小板粘附于暴露的胶原表面，血小板被胶原激活，释放ADP、血栓素A2，血小板局部粘集形成血小板堆。以血小板凝集为主的血栓叫白色血栓。(ASA、氯吡格雷),2.凝血酶原途径：内源性凝血途径：胶原激活。外源性凝血途径：细胞因子激活。内、外源凝血途径致纤维蛋白酶原 纤维蛋白。,二、溶栓药物及分类,血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物激活纤维蛋白溶解酶原,纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），降解不同类型的纤维蛋白,(,原,),。,1.,一代：非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高，并为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，避免再次应用链激酶。尿激酶非纤维蛋白特异性，无抗原性和过敏反应，但与链激酶一样对纤维蛋白无选择性。安全性低。,2.,二代：特异性纤溶酶原激活剂：,t,PA,（组织型纤溶酶原激活剂）。临床最常用的为人重组,t-PA,（,rt-PA,，阿替普酶），安全性高、无抗原性的特点（半衰期,4,5min,）、可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。,3.,三代：改良型,t,PA,：瑞替普酶,(r-PA),，兰替普酶,(n-PA),和替奈普酶,(TNK-tPA),等，特异性更强，纤溶效更强，单次给药。,不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物 常规剂量 特异性 过敏反应 纤维蛋白原,90min,再通率,(%)TIMI,消耗,级血流,(%),尿激酶,150,万,U,60min,否 无 明显未知 未知链激酶,150,万,U,30,60min,否 有 明显,50 32,阿替普酶,100mg,，,90min,是 无 轻度,80 54,瑞替普酶,10MU2,每次,2min,是 无 中度,80 60,替奈普酶,30,50mg,根据体重 是 无 极小,75 63,三、溶栓治疗,1,溶栓的适应证：明确诊断为,STEIMI,：,必须至少具备下列三条标准中的两条,:,缺血性胸痛的临床病史：疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散,;,有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续,20min,以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。,心电图的动态演变：,心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。,的血清心肌标记物及其检测时间,项目 肌红蛋白,心脏肌钙蛋白,-,出现时间,(,)1,2 2,4 2,4 6 3,4 6,12100%,敏感时间,(,)4,8,8,12 8,12,8,12,峰值时间,(,)4,8,10,24 10,24,24 10,24 24,48,持续时间,(,)0.5,1 5,10 5,14 3,4 2,4 3,5,应同时测定,方有意义；,三、溶栓治疗,1,溶栓的适应证：明确诊断为,STEIMI,，并符合下列情况：,（,1,）,症状,75,岁的患者，建议首选,PCI,，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。,2.溶栓的禁忌证：,绝对禁忌证：（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6个月内的缺血性卒中；（3）中枢神经系统创伤或肿瘤,、,动静脉畸形或动脉瘤；（4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；（5）近期（1个月）消化道出血；（6）主动脉夹层；（7）出血性疾病；（8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺或血管穿刺）。相对禁忌证：（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；（2）口服抗凝药物；（3）血压控制不良收缩压180mmHg（1mmHg0.133kPa）或 者舒张压110mmHg；（4）感染性心内膜炎；（5）活动性肝肾疾病；（6）心肺复苏无效。,3.,向患者及家属说明该治疗的意义及潜在的可能风险：,再灌注性心律失常，如室早、室速、室颤等，或猝死。出血，颅脑出血、重要脏器出血等，休克，紧急输血，甚至危及生命。药物过敏 其它：,4,.溶栓与PCI的选择：,对段抬高或新发左束支传导阻滞的患应迅速评价溶栓禁忌证,30min,内开始溶栓,或,90min,内开始球囊扩张。（,？,溶栓,与,PCI,是对立的）,互补的,（,？治疗上只能二选一）,溶栓不影响,PCI,直接适应证,:,.,于发病,12,内或虽超过,12,但缺血症状仍持续时,对梗死相关动脉进行,(,/,指南列为类适应证,),。,实施标准,:,能在入院,9 0min,内进行球囊扩张。,.,并发心原性休克患者,年龄,3h,，,D,To,B90min,；,D,To,B,与,D-To-,溶栓,60min,（,PCI,相关的延误）。,四、常用溶栓药物的剂量和用法,1.,尿激酶或链激酶：,0.9NS 100ml,150,万,U ivgtt,，,30,60min,内。溶栓开始后,12h,皮下注射,7500IU,肝素钙,之后每,12,小时皮下注射,7500 IU,持续,3,5d,。,2.,阿替普酶：（,1,）,90min,加速给药法：（,50mg1,支）,15mg iv,，后,50mg ivgtt,（,30min,滴完），后,35mg ivgtt,（,60min,滴完），最大剂量,100mg,。,（,2,）,3h,给药法：,10mg iv,，,50mg ivgtt,（,1h,），后,40mg ivgtt,（,10mg,30min,），至,3h,，最大剂量,100mg,。,3.,瑞替普酶：,10MU,瑞替普酶溶于,5,10ml,注射用水，大于,2min,的静脉推 注时间，,30min,后重复上述剂量。,五、疗效评估,1.,患者在溶栓治疗后,2h,内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判 断。,2.,溶栓治疗开始后,60,90min,内,ST,段抬高至少降低,50%,（新指南推荐,90min,进行临床评价）。,（溶栓前、开始溶栓后,2,小时内半小时查一次,ECG,）,3.,心肌损伤标志物的峰值前移，,CK-MB,酶峰提前到发病,12,18h,内，,TNI,峰值 提前到,12h,内。,（每,2,4,小时一次，包括,CK,、,CK-MB,、,TNI,）,4.,溶栓治疗后,2,3h,内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室 阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心 动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。胸痛症状减轻的同时，,2,、,3,项最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性,PCI,。,六、溶栓的辅助治疗：抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。,1.,抗血小板治疗：（,1,）阿司匹林：立即嚼服阿司匹林,300mg,。后,100mg qd,。（,2,）,ADP,受体拮抗剂：氯吡格雷和噻氯匹定。但噻氯匹定粒细胞 减少症和血小板减少症的发生率高于氯吡格雷，不作为首选 药物。溶栓治疗的患者如没有明显出血危险，患者首剂,300mg,负荷，此后氯吡格雷,75mg/d,，至少,14d,，并考虑长期治 疗,1,年。（,3,）,GPb/a,抑制剂：,不建议,药物溶栓与糖蛋白,b/a,抑制 剂联合。,2,抗凝治疗：,溶栓时即可开始使用。,七、出血并发症及其处理,尤其是颅内出血（,ICH,），一旦患者在开始治疗后,24h,内出现神经系统状态变化，应怀疑,ICH,，并应积极采取措施：（,1,）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗；（,2,）立即进行影像学检查排除,ICH,；（,3,）请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊；根据临床情况：（,1,）,ICH,患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物；（,2,）一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下 血肿或硬膜外血肿，给予,10,单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可 以提供,因子和,因子，并能增加血容量。（,3,）使用普通肝素的患者，用药,4h,内可给予鱼精蛋白（,1mg,鱼精蛋 白对抗,100U,普通肝素）；（,4,）如果出血时间异常，可输入,6,8U,的血小板。（,5,）同时控制血压和血糖；（,6,）使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；（,7,）考虑外科抽吸血肿治疗。,八、溶栓治疗后的,PCI,溶栓治疗后是否进行,PCI,？何时进行,PCI,？需要判断溶栓疗效和临床情况。,1.,不建议溶栓后立即进行,PCI,，即易化,PCI,：没有减少梗死面积或改善预 后，但出血风险增加。,2,溶栓治疗失败者、再闭塞者、血流动力学不稳定的室性心律失常、心 源性休克、心衰、肺水肿，应立即行补救性,PCI,。,3.,如果患者溶栓成功，且无禁忌证，建议,3,24h,进行血管造影：溶栓治 疗后,24h,内进行常规,PCI,获益大于仅在溶栓失败后行,PCI,的患者，同时 风险并未增加。因此，对于,PCI,明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶 栓治疗后，,3,24h,内进行血管造影，根据血管造影的结果结合患者的 临床情况进一步决定后续的治疗。低危患者（如症状缓解且,ST,段有所 改善，局限于,3,个心电图导联的下壁梗死）不建议常规造影。,4.,溶栓成功后,7,10,天进行,PCI,。,总结：,1.,溶栓与,PTCA,都是,STAMI,再灌注治疗的方法。,2.STAMI,者预计,PCI,延迟（,D-TO-B90min,），有溶栓适应症，无溶栓禁忌症者应进行溶栓治疗。,3.,溶栓成功者可在,3-24h,行冠脉造影，根据血管造影的结果结合患者的临床情况进一步决定后续的治疗。也可择期（,7-10d,）行,PTCA,治疗。,4.,溶栓失败者应进行补救性,PTCA,治疗。,5.,不建议,PTCA,前常规溶栓治疗（易化,PCI,）。,谢 谢！,