慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,指 南,1998,年,美国国立心肺与血液研究所、国立卫生研究院和,WHO,联合发起,GOLD,，鼓励社会关注这一重大疾病,2001,年,GOLD,首次阐述了,COPD,的,诊断、处理和预防全球策略,2006,年,首次重大修订版发布,2011,年,12,月,GOLD,第二次修订版,全文发布,指 南,1997,年 中华医学会呼吸病学分会制定了“慢,性阻塞性肺疾病诊治规范,(,草案,)”,2002,年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”,2007,年发布了该指南的修订版,2013,年再次发布指南修订版,定 义,慢阻肺是一种以,持续气流受限,为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的,慢性炎症反应增强,有关。,急性加重和合并症,影响患者整体疾病的严重程度。,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1965-1998,1965-1998,1965-1998,1965-1998,1965-1998,冠心病,中风,其它脑血管病,COPD,其它,流行病学,发病率：,40,岁以上人,群约为,8.2%,死亡率：,目前在全球,死亡原因中居第,4,位，,2020,将升至第,3,位。我,国城市死亡原因居第,4,位，农村居第,1,位,细胞因子,炎症介质,乙酰胆碱,分泌增加,迷走神经兴奋,氧化应激,发病机制,病理特征,危险因素,个体因素,1,抗胰蛋白酶缺乏,环境因素,吸烟,空气污染（,PM2.5,，,PM10,）,职业粉尘和化学物质,生物燃料烟雾,感染,社会经济地位,临床症状,呼吸困难,慢性咳嗽,咯痰,喘息和胸闷,其他症状,体重下降,食欲减退,肌肉萎缩、功能障碍,精神抑郁、焦虑,咯血,临床体征,视诊：桶状胸、呼吸浅快、辅助肌参与呼吸、缩唇呼吸,触诊：语颤减弱,叩诊：过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下移,听诊：呼吸音减低、呼气延长、干湿罗音,FEV1,FVC,正常,FEV1=4.0,FVC =5.0,%=80,FVC,FEV1,气流受限,FEV1=1.3,FVC,=3.1,%,=42,应用支气管扩张剂后，,FEV1/FVC%70%,可确定为气流受限,肺功能检查,肺功能检查,吸入支气管舒张剂后,FEV,1,/FVC70,肺总量,(TLC),、功能残气量,(FRC),和残气容积,(RV),增高，肺活量,(VC),减低,残气容积与肺总量之比增高,x,线表现,肺纹理增多紊乱,肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平,心影狭长，肺门血管呈残根状，肺野外周血管纹理稀少,肺大泡,右心室增大征象,其它检查,CT,明确肺气肿类型,脉搏氧饱和度,(SpO,2,),监测,血气分析,痰涂片和痰培养,诊断,临床症状,体征,危险因素接触史,实验室检查：,肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准,诊断线索,鉴别诊断,支气管哮喘,充血性心力衰竭,支气管扩张,肺结核,闭塞性细支气管炎,弥漫性泛细支气管炎,评 估,症状评估,肺功能评估,急性加重风险评估,并发症情况评估,mMRC,呼吸指数评分,慢阻肺患者自我评估表,肺功能评估,急性加重风险评估,上一年发生,2,次急性加重史,上一年因急性加重住院,1,次,慢阻肺综合评估,病人,临床特征,GOLD,发作频率,/,年,MRC,CAT,A,低危，较少症状,GOLD 1-2,1,0-1,10,B,低危，较多症状,GOLD 1-2,1,2,10,C,高危，较少症状,GOLD 3-4,2,0-1,0,55),方式：鼻导管吸氧，流量,1-2L/min,，时间,15hr,通气支持,无创通气,-,伴高碳酸血症的患者,稳定期管理,康复治疗,呼吸生理治疗,肌肉训练,营养支持,精神治疗和教育,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术,支气管镜肺减容术,肺移植术,稳定期药物治疗,支气管扩张剂,松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是,控制慢阻肺症状的主要治疗手段,短期缓解症状，长期预防和减轻症状,增加运动耐力，提高生活质量,联合应用不同机制的药物可增加支气管扩张程度，减少药物不良反应,2,受体激动剂,起效快，相对作用时间短,长效制剂改善,FEV,1,和肺容积，减少急性加重频率，对死亡率和肺功能降低速率无影响,引起心动过速、心律失常、肌肉震颤、低钾血症,短效（,SABA,）,沙丁胺醇、特布他林,长效（,LABA,）,沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗,抗胆碱药物,起效慢，相对作用时间较长,对,COPD,患者,FEV,1,改善优于,2,受体激动剂,急性加重期必不可少、稳定期维持治疗,长期使用可减少急性发作频率，降低呼吸末容积，改善生活质量,短效（,SAMA,）,异丙托溴铵,长效（,LAMA,）,噻托溴铵,甲基黄嘌呤类,与抗胆碱、,2,激动剂比较支气管扩张作用较弱,有改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增加水盐排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用,治疗范围狭窄，,5mg,L,有治疗作用，,15mg,L,不良反应增加，须监测血药浓度,与多种药物相互作用，引起心律失常、癫痫、头痛、失眠、恶心,呕吐副作用,与抗胆碱、,2,激动剂合用,糖皮质激素,抑制炎性蛋白合成，减轻炎性细胞浸润，减少炎性介质产生，缓解血管扩张，改善血管通透性,有雾化,/,口服,/,静脉制剂,布地奈德,、,氟替卡松,等,长期规律吸入适用,FEV,1,占预计值,50,(,级和,级,),且有临床症状及反复加重的患者,常和,2,激动剂合用，不推荐长期口服或单一激素吸入，,能改善症状和肺功能，减少急性加重频率，提高生命质量，但不能阻止,FEV,1,降低趋势,其他药物,磷酸二酯酶,-4,抑制剂,抑制细胞内,cAMP,降解,罗氟司特,能改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的,FEV,1,可使需用激素治疗的中重度急性发生率下降,15,一,20,联合长效支气管舒张剂可改善肺功能,疫苗,年龄,65,岁或,65,岁伴,FEV,1,40%,预期患者,流感病毒灭活疫苗,/,肺炎球菌多糖疫苗,其他药物,祛痰药：痰液粘稠患者可能具有一定作用,抗生素：除急性感染加重或其他明确感染外，不常规应用,免疫调节剂：不常规使用,镇咳药：禁忌应用,血管扩张剂（,NO,）：禁忌使用,1,抗胰蛋白酶：严重的遗传性,1,抗胰蛋白酶缺乏患者,病人,首选治疗,首选替代药物,其他,A,低危、,较少症状,SAMA prn,或,SABA prn,LAMA/LABA,或,SABA+SAMA,茶碱,B,低危、,较多症状,LAMA,或,LABA,LAMA+LABA,茶碱,SABA+/,或,SAMA,C,高危、,较少症状,ICS+LABA,或,LAMA,LABA+LAMA,茶碱,SABA+/,或,SAMA,PDE4-I,D,高危、,较多症状,ICS,+,LABA,或,LAMA,ICS+LAMA,ICS+LABA+LAMA,ICS+LABA+PDE4-I,LAMA+LABA,LAMA+PDE4-I,茶碱,SABA+/,或,SAMA,羧甲司坦,药物治疗原则,AECOPD,定义,慢阻肺急性加重（,AECOPD,）是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。,急性加重降低患者的生命质量，使症状加重、肺功能恶化，加快患者肺功能下降速率，特别与住院患者的病死率增加相关,COPD,急性加重,症状和体征,无症状,进行性呼吸困难,全身疾病,共病,呼吸衰竭,死亡,FEV,1,（,%,预计值）,年龄（岁）,急性加重,I,级,II,级,III,级,IV,级,100,80,50,30,25,50,75,Hansel T,Barnes,PJ,et al.Lancet 2009;374:744-755,急性加重对病情进展影响,AECOPD,症状,咳嗽、咯痰加剧，咯脓痰,气促加重,胸闷喘息,发热,失眠、嗜睡、疲乏、意识不清、全身不适,41,病史：,FEV,1,的严重程度,症状加重或新症状出现的时间,既往加重次数（总数,/,住院次数）,合并症,目前治疗方案,既往机械通气使用情况,体征：,辅助呼吸肌参与呼吸运动,胸腹矛盾运动,进行性加重或新出现的中心性紫绀,外周水肿,血流动力学不稳定,右心衰竭征象,反应迟钝,AECOPD,严重程度评估,Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),AECOPD,严重程度评估,急性加重,前后情况对比,病史,症状变化,体征变化,血气变化,肺功能改变,实验室,检查,短期目标,治愈/改善症状,，,尽快恢,复,细菌负荷减少,（清除）,支气管炎症反应减轻,长期目标,延长急性发作的间隔时间,增加运动耐力，,提高生活质量,减慢肺功能下降速度,，延,缓,疾病,进展,防治合并症，降低死亡率,AECOPD,治疗,44,AECOPD,门诊治疗,早期病情较轻的患者,支气管扩张剂,适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度,单一吸入,SABA,或联合吸入,SABA,和,SAMA,加大雾化剂量,:,如沙丁胺醇,2500ug,异丙托溴胺,500ug,或沙丁胺醇,1000ug,加异丙托溴胺,250-500ug,每天,2-4,次,45,AECOPD,门诊治疗,糖皮质激素,症状较重及有频繁急性加重者可考虑口服激素，泼尼松龙每日,30,40 mg,，连用,10-14,天,也可用激素联合,SABA,雾化吸入治疗,抗生素,具有,COPD,加重症状并有脓性痰者可酌情使用抗生素,依据病情严重程度，结合当地致病菌及耐药菌情况选择敏感抗生素，疗程,5,10d,46,AECOPD,住院治疗,住院治疗指征,重度慢阻肺,症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难,出现新的体征或原有体征加重,(,如发绀、意识改变和外周水肿,),严重的伴随疾病,(,如心力衰竭或新近发生的心律失,常,),初始治疗方案失败,高龄、诊断不明确,院外治疗无效或条件欠佳,47,AECOPD,住院治疗,收入,ICU,治疗指征,严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳,意识障碍,(,嗜睡、昏迷等,),经氧疗和无创机械通气低氧血症,(PaO,2,70 mmHg),无缓解甚至恶化，和,(,或,),严重呼吸性酸中毒,(pH,值,4,次,/,年,),或近期,(,近,3,个月内,),抗菌药物应用史,病情严重,(FEV,1,占预计值,10 mg/d),52,感染铜绿危险因素,抗菌药物,给药途径,(,口服或静脉,),取决于患者进食能力和抗菌药物药代动力学特点，最好口服治疗,推荐治疗疗程为,5-10d,莫西沙星治疗,AECOPD,疗效显著,年龄,病情严重程度,临床疗效,GIANT,研究,80%,以上,45,岁,患者病情多以,中、重度,为主,(65%),中国超过万例患者大样本量上市后临床研究，证实莫西沙星良好耐受性,IMPAC,研究,64.87.6,岁,第一年：,重度,为主,(79.3%),；,第二年：,重度,为主,(68.8%),莫西沙星,快速缓解,AECOPD,患者症状,较对照组,(,阿莫西林,/,克拉维酸，克拉霉素，头孢呋辛酯等,),平均快,1.2,天,MOSAIC,研究,68.39.7,岁,轻中度,为主,(57.9%),莫西沙星,5,天治疗,AECOPD,临床治愈率高，症状缓解速度快，进行了长达,9,个月的随访，,显著延长急性发作间期达,15,天,MAESTRAL,研究,69.66.8,岁,多为,重度,患者为主,对于明确病原体感染患者，莫西沙星治疗结束后,8,周临床失败率显著低于对照组,学术组织,指南名称,感染,/,患者类型,推荐意见,美国胸科协会,/,欧洲呼吸学会,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,(2004),AECOPD,门诊患者,(,初始治疗应根据痰液的特点；并结合当地的耐药情况进行抗菌治疗,),阿莫西林,/,氨苄西林、头孢菌素类、多西环素、大环内酯类,如治疗失败：考虑使用阿莫西林,/,克拉维酸、,呼吸,氟喹诺酮,类,AECOPD,住院非,ICU,患者,(,初始治疗应根据痰液的特点；并结合当地的耐药情况进行治疗,),阿莫西林,/,克拉维酸,、,呼吸,氟喹诺酮类,(,莫西沙星,等,),AECOPD,的,ICU,患者,(,结合当地的耐药情况进行抗菌治疗,),阿莫西林,/,克拉维酸、,呼吸氟喹诺酮类,(,莫西沙星,等,),中华医学会呼吸病学分会,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,(2007),，,级,COPD,急性加重无铜绿假,单胞,菌感染危险因素,-,内酰胺酶抑制剂,、第二,、三,代头孢菌素、,氟喹诺酮类,(,莫西沙星,等,),多国指南推荐莫西沙星作为,AECOPD,抗菌治疗的一线用药,莫西沙星可用于治疗非铜绿假单胞菌感染的各种程度,AECOPD,患者,2,受体,M,受体,短效支气管舒张剂雾化吸入治疗适用于,AECOPD,病情较严重者考虑静脉滴注茶碱类药物,联合用药支气管舒张作用更强,支气管舒张剂,在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素,建议：口服泼尼松,30-40mg/d,，应用,10-14d,后停药；静脉予甲泼尼龙,40mg,，每日,1,次，,3-5d,后改口服,雾化糖皮质激素疗效与全身用药相近,可快速改善肺功能,改善低氧血症，替代或减少全身糖皮质激素治疗剂量,减轻激素全身用药副作用,57,糖皮质激素,机械通气,机械通气是一种生命支持方式,籍此维持生命，为病因治疗争取时间,无创通气可降低,PaCO,2,，降低呼吸频率、呼吸困难程度，减少插管率和呼吸机相关肺炎，缩短住院时间，降低病死率,积极的药物和无创通气治疗后，患者呼衰仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和,(,或,),意识改变，宜用有创机械通气治疗；最常用的,3,种通气模式包括,SIMV,、,PSV,和,SIMV+PSV,无创通气,适应症,呼吸性酸中毒,动脉血,pH,值,7.35(,或,)PaCO,2,45mmHg,严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在，如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷,禁忌症,呼吸抑制或停止,心血管系统功能不稳定,(,低血压、心律失常和心肌梗死,),嗜睡、意识障碍或患者不合作,易发生误吸,(,吞咽反射异常、严重上消化道出血,),痰液黏稠或有大量气道分泌物,近期曾行面部或胃食管手术,头面部外伤，固有的鼻咽部异常,极度肥胖,严重胃肠胀气,有创通气,适应症,不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在无创通气的禁忌证,呼吸或心跳骤停,呼吸暂停导致意识丧失或窒息,意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动,严重误吸,持续性气道分泌物排出困难,心率,50,次,min,且反应迟钝,严重血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效,严重的室性心律失常,危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气,其它辅助治疗,维持液体和电解质平衡,补充营养,肝素或低分子肝素抗凝,加强痰液引流，促进积极排痰,识别及治疗合并症,(,如冠心病、糖尿病和高血压等,),及其并发症,(,如休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等,),COPD,合并症,心血管疾病,骨质疏松,焦虑与抑郁,肺癌,感染,代谢综合征和糖尿病,心血管疾病,肺癌,抑郁,骨质,疏,松,气流受限,炎症反应,肺泡、气道,结构破坏,COPD,气体滞留,呼吸困难,支气管,扩张剂,COPD,COPD,诊疗中可能存在的问题,忽视肺功能检查对,COPD,的诊断作用,不重视,COPD,的病情评估,过度应用糖皮质激素，对支气管扩张剂作用认识不够,对预防发生,AECOPD,不够重视,谢,谢,