压疮的预防与护理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,第五章、压疮的预防与护理,压疮定义及原因,压疮的评估,压疮的预防措施,压疮的分期,压疮的护理,一、压疮定义,是身体局部组织,长期受压,，血液循环障碍，局部组织持续,缺血、缺氧、营养缺乏,，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织,破损和坏死,。,10KPa,6.7KPa,5.38.0KPa,人体小动脉端平均压力,4.3KPa,二、压疮发生的原因,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,组织营养不良,组织发生溃烂、坏死,压力,（,kPa/mmHg,）,持续时间 组织损伤,9.33/70 12h,局部缺血,9.33/70 2h,不可逆损伤,32/240,间歇性缓解 轻微变化,压力持续时间压疮,1,、力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、,摩擦力,、剪力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，,皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,原因,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,原因,1,、力学因素（续）,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。,2,、皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到,汗液、尿液、各种引流物,的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,压疮发生的原因,3、石膏绑带或夹板使用不当,压疮发生的原因,4、全身营养不良或水肿,压疮的评估,高危患者,1、神经系统疾病者,2、老年人,3、肥胖者、瘦弱者,4、水肿病人,5、疼痛病人,6、石膏固定病人,7、大小便失禁病人,8、发热病人,9、使用镇静剂病人,压疮的评估,危险因素,活动受限：独立危险因素,意识状态改变或感觉障碍,营养不良或水代谢紊乱,皮肤受潮湿的刺激,体温升高,应用矫形器械,药物影响,全身缺氧,评分,16,分时，,易发生压疮，,分数越低，,发生压疮的,危险性越高,压疮的评估,易患部位的评估,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护,无肌肉包裹或肌肉层较薄的,骨隆突,.根据卧位不同,受压点不同,好发部位也不同.,仰卧位：,枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟,尤其好发于,骶尾部,。,侧卧位,：,耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。,俯卧位,：,耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,坐位,：,坐骨结节肩胛部足跟,压疮的预防措施,要求做到,避免局部组织长期受压,避免局部刺激,促进局部血液循环,改善机体营养，积极治疗原发病,健康教育,六勤,六勤,勤观察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤整理,勤更换,1.定期变换体位 解除压迫,2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,3.,正确,使用石膏、绷带及夹板,固定,2-3h,翻身,一次.最长,不超,4,h,建,床头翻身,卡,四 压疮的预防,（一）避免局部组织长期受压,翻身记录卡,姓名：王晓 床号,：,5,日期,/,时间,卧位,皮肤情况及备注,执行者,13/4 8 am,左侧卧位,皮肤完整性良好,赵兰,13/4 10 am,平卧位,局部皮肤无法红，良好,赵兰,13/4 12 am,右侧卧位,良好,赵兰,13/4 1 pm,平卧位,良好,赵兰,13/4 3 pm,左侧卧位,良好,赵兰,四压疮的预防,（二）,避免,局部刺激,床铺清洁,.,干燥,.,无碎屑；皮肤保持干燥,坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑,便盆无破损,不直接卧于橡胶单上；翻身,或更换床单等时应抬起病人身,体，避免拖拉,四 压疮的预防,（三）,促进局部血液循环,1.每日进行全范围关节活动（,ROM),2.经常检查、按摩受压部位,(1),全背按摩,:,(2),受压局部按摩,四 压疮的预防,（四）,改善机体营养,高蛋白,.,高热量,.,高维生素,.,矿物质,纠正贫血和低蛋白血症,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,四 压疮的预防,（五）,健康教育,压疮的分期,第一期 瘀血红润期,第二期 炎性浸润期,第三期 溃疡期（浅度、深度）,第一期 瘀血红润期,表现：局部,红、肿、热、痛或麻木,，短时间内不消退,此期皮肤的,完整性未破坏,，损伤仅限于,表皮，为可逆性的改变,，及时去除致病原因，可阻止压疮的发展,第二期 炎性浸润期,红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善时，静脉回流受阻，局部静脉瘀血。,损伤延伸到皮下脂肪层，受压部位呈,紫红色，皮下产生硬结，可出现水泡，疼痛。,此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿红润的疮面。,第三期 溃疡期,此期损伤已侵犯至肌层,根据组织坏死程度分为,浅度溃疡期和坏死溃疡期,表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面有,黄色渗出液,，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，患者感觉疼痛加重,感染可向,周边及深部扩展,，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，坏死组织,发黑,，脓性分泌物增多有臭味，严重者细菌入血引起败血症，造成全身感染,I,级,II,级,III,级,IV,级,褥疮分级,五、治疗与护理,瘀血红润期,炎性浸润期,溃疡期,浅度溃疡期,坏死溃疡期,瘀血红润期,此期应加强护理措施，关键在于去除危险因素，避免压疮继续发展。,增加翻身次数,避免局部过度受压,保持床铺平整,干燥、无碎屑，,避免摩擦、潮湿和排泄物,对皮肤的刺激,改善局部血液循环,加强营养的摄取,增强机体抵抗力,可采用湿热敷、,红外线或烤灯照射等,方法促进血液循环,加强营养,改善患者的全身情况,炎性浸润期,保护创面避免感染,未破的小水泡可加盖滑石粉包扎，,以减少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收,大水泡可在无菌操作下,用无菌注射器抽出泡内液体,然后涂以消毒液，用无菌敷料覆盖；,若水泡已破溃、露出创面，,应先消毒创面及创周皮肤，,再用无菌敷料覆盖,人工细胞生长膜（速愈平）,是临床治疗压疮的一种新型生物制剂,涂于伤口表面后，可形成一层透明膜,允许氧气透入，并对上皮细胞的生长,有促进作用，可加速创面愈合,紫外线照射可起到消炎和干燥作用,对各类细菌感染疮面均有较好的,杀菌效果,对一、二期压疮疗效明显,遵医嘱每日或隔日照射一次,每次,15,20min,红外线照射,有消炎、促进血液循环,增强细胞功能等作用,同时可使疮面干燥，减少渗出，,有利于组织的再生和修复,溃疡期,此期应解除压迫，清洁创面，关键在于去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。,浅度溃疡期,此期应尽量保持,局部清洁、干燥,可用鹅颈灯在距疮面,25cm,处照射，,每日,l,2,次，,每次,1015min,，,照射后以外科无菌换药法,处理疮面,可采用鸡蛋内膜,纤维蛋白膜,骨胶原膜等,贴于疮面治疗,坏死溃疡期,此期应清洁疮面，,去除坏死组织,保持引流通畅,促进愈合,如疮面有感染时,轻者可用无菌等渗盐水或,15000,呋喃西林溶液,清洗疮面,再用无菌凡士林纱布及,敷料包扎,1,2,天更换敷料一次,溃疡较深,引流不畅者,可用,3,过氧化氢,溶液冲洗,以抑制厌氧菌,一些中药膏剂、散剂,有促进局部疮面血液循环,和组织生长的作用,也能用于压疮的治疗,目前，许多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法,方法是：用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为,5,6L,min,，每日,2,次，每次,15min,。治疗完毕疮面用无菌纱布覆盖或暴露均可,肌皮瓣移植修复术对暴露的骨面,或死腔覆盖及填塞都有较好疗效。,