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中医内科学--头痛-(课堂PPT).ppt

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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医,*,医,1,头痛,头 痛,黄衍寿,广州中医药大学内科教研室,医,2,1.,定义,头痛,是指头部经脉绌急或失养,清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。,一,.,概述,医,3,2.,头部对疼痛敏感的结构,颅内结构,:静脉窦及引流到静脉窦的皮层静脉;颅底动脉环及其近端主要分支;支配硬脑膜的动脉,如脑膜前动脉和中动脉;三叉、舌咽和迷走神经;颈,1-3,脊神经。,颅外结构,:头皮;颅外动脉;颅骨骨膜;头皮下组织、肌肉;外耳、中耳;鼻腔和鼻旁窦的粘膜;眼;牙。,头痛的机制,:炎症、损伤、牵引、推移、扩张、肿瘤、压迫等使痛觉敏感结构受到刺激。,医,4,血管性头痛,紧张性头痛,颅内压变化引起的头痛,头部外伤后头痛,五官疾病引起的头痛,全身疾病引起的头痛(发热、缺氧、代谢产物的积蓄,血液病等)。,3.,范 围,医,5,外感六淫,风寒,寒伤阳气,清阳受阻,寒凝血涩,,经脉不畅,绌急而头痛。,风热,热为阳邪,风热上犯清空,壅滞不,畅而头痛。,风湿,湿为阴邪,风湿蒙蔽清窍而头痛。,二,.,病因病机,医,6,内伤不足,年老,劳欲过度,肾阴亏虚,水不涵木,肝阳上亢,上扰清窍而头痛,肾虚不能生髓,髓海空虚,脑失濡养而头痛。,情志失调,肝失疏泄,气郁化火,上扰清窍而头痛。,医,7,内伤不足,饮食不节劳逸失度,脾失健运,痰浊内生,痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降,蒙蔽清窍而头痛。,脾失健运,生化之源不足,气血亏虚,脑脉失养而头痛。,久病入络,跌仆脑损,气血瘀滞,脑脉不通而头痛,医,8,综上所述,头痛之因有,外感,与,内伤,两端,外感,者,其病机为邪壅经脉,气血不畅,经脉绌急。,内伤,者,病位虽在头,但与肝、脾、肾关系最为密切。,其,病机,概括起来为,风、火、痰、瘀、虚,五字。,医,9,三,.,诊断,1,以头痛为主症,或全头痛,或局部疼痛,头痛性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。,2,外感头痛者当兼有外感证候,且起病较急,病程较短暂,内伤头痛者则兼有内伤证候,且起病缓慢,呈反复发作。,3,血常规、脑脊液检查,测血压及经颅多普勒、脑电图、头颅,CT,或,MRI,等检查有助于诊断。,医,10,四,.,鉴别诊断,临床应与,真头痛,鉴别。,真头痛,:,真头痛呈突发性剧烈头痛,或呈进行性加剧头痛。常伴喷射性呕吐,或颈项强直,或偏瘫、偏盲、神昏,甚至肢厥、抽搐。,医,11,(一)辨证要点,1,辨外感与内伤,外感头痛,起病较急,病程短,头痛较剧烈,常伴外邪犯肺卫之征,应区别风、寒、湿、热之不同;,内伤头痛,起病缓慢,病程较长,常反复发作,时轻时重。并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异。,五,.,辨证论治,医,12,2.,辨头痛所属部位,头为诸阳之会,手足之阳经均循头面,厥阴经亦会于巅顶。由于脏腑经络受邪的不同,头痛的部位亦各异。,大抵,太阳头痛,,多在头后部,下连于项;,阳明头痛,,多在前额及眉棱等处;,少阳头痛,,多在头两侧,并连及耳部;,厥阴头痛,,则在巅顶部位,或连于目系。,医,13,3,辨疼痛性质,因于,风,寒,者,头痛剧烈而连项背;因于,风,热,者,头胀痛如裂;因于,风,湿,者,头痛如裹;因于,痰,湿,者,头重坠或胀;因于,肝,火,者,头痛呈跳痛;因于,肝阳,者,头痛而胀;因于,瘀,血,者,头痛剧烈而部位固定;因于,虚,者,头隐痛绵绵,或空痛。,医,14,(二)治疗原则,外感,散风祛邪,内伤,或扶正为主,或祛邪为先。,医,15,1,外感头痛,主症,:全头痛,痛势较剧烈,痛连项背,常喜裹头;恶风寒,口淡不渴;舌质淡红,苔薄白;脉浮紧。,治法,:疏风散寒。,方药,:,川芎茶调散,。,加减,:寒犯厥阴,厥阴头痛,温肝散寒,吴茱萸汤加减;寒犯少阴,少阴头痛,温肾散寒,麻黄附子细辛汤加味。,(三)分证论治,(,1,)风寒头痛,医,16,(,2,)风热头痛,主症,:头痛而胀,甚则如裂;发热恶风,面红赤,口渴喜饮,大便秘结,小便黄赤;舌边尖红,苔薄黄;脉浮数。,治法,:祛风清热。,方药,:,芎芷石膏汤,加减。,加减,:便秘者加大黄、芒硝通腑泄热,或合黄连上清丸以苦寒降火,通腑泄热。,医,17,(,3,)风湿头痛,主症,:头痛如裹;肢体困重,身热不扬。胸闷纳呆,小便不利,大便溏薄;舌淡红,苔白腻;脉濡或滑。,治法,:祛风胜湿。,方药,:,羌活胜湿汤,。,加减,:胸闷不舒,加厚朴;恶心呕吐,加半夏、陈皮、藿香;小便不利,加苡仁、淡竹叶。若病发夏季,暑湿头痛,清暑化湿,黄连香薷饮加藿香等。,医,18,(,1,)肝阳头痛,主症,:头胀痛,或抽掣而痛,头痛多为两侧;头晕目眩,心烦易怒,面红目赤,口苦胁痛,失眠多梦;舌质红,苔薄黄,或少苔;脉弦或弦细数。,治法,:平肝潜阳。,方药,:,天麻钩藤饮,。,加减,:阴虚阳亢,滋补肝肾,平肝潜阳,加生地、白芍、二至丸等;肝火亢盛,清肝泻火,加龙胆草、大黄等;阳亢风动,镇肝潜阳熄风,加龙牡、鳖甲、龟板等。,2,内伤头痛,医,19,(,2,)气虚头痛,主症,:头痛隐隐,时发时止,遇劳加重;头晕,神疲乏力,气短懒言,自汗,面色晄白;舌淡红或淡胖,边有齿印,苔薄白;脉细弱或脉大无力。,治法,:益气升清。,方药,:,顺气和中汤,。,加减,:气血两虚,气血双补,加熟地、首乌、阿胶等或用人参养营汤。,医,20,(,3,)血虚头痛,主症,:头痛隐隐,缠绵不休;面色少华,头晕,心悸怔忡,失眠多梦;舌质淡,苔薄白;脉细或细弱。,治法,:滋阴养血。,方药,:,加味四物汤,。,加减,:兼气虚,加参、芪等,或用人参养营汤;肝血不足,加酸枣仁、珍珠母等。,医,21,(,4,)肾虚头痛,主症,:头痛而空;腰膝酸软,眩晕耳鸣,健忘,遗精带下,神疲乏力;偏肾阳虚则见畏寒肢冷;偏肾阴虚则见面色潮红,五心烦热,盗汗;舌淡胖,或舌红,苔薄白,或少苔、剥苔;脉沉细无力或细数。,治法,:补肾填精。,方药,:,大补元煎,。,加减,:偏阳虚,加鹿茸、熟附子、肉桂等;偏阴虚,加二至丸、知柏等。,医,22,(,5,)痰浊头痛,主症,:头痛昏蒙重坠,胸脘痞闷,纳呆呕恶,眩晕,倦怠无力;舌淡红,苔白腻;脉滑或弦滑。,治法,:燥湿化痰,降逆止痛。,方药,:,半夏白术天麻汤,。,加减,:胸脘痞闷,加厚朴、枳实、菖蒲宽胸和中降逆;痰浊化热,加竹茹、枳实、黄连等,或用黄连温胆汤。,医,23,(,6,)瘀血头痛,主症,:头痛剧烈,或刺痛,经久不愈,痛处固定不移;日轻夜重,头部有外伤史,或长期头痛史;舌暗红,或舌边尖夹有瘀斑、瘀点,或舌下静脉充盈,苔薄白;脉弦细或细涩。,治法,:活血化瘀,行气止痛。,方药,:,通窍活血汤,或,血府逐瘀汤,。,加减,:气虚血瘀,加参、芪以益气;头痛剧烈,加虫类药搜风通络。,医,24,雷头风,风邪湿毒上攻头目,祛风除湿、清热解毒,清震汤,合,普济消毒饮,。,偏头风,肝经风火上扰,平肝熄风,天麻钩藤饮,加味。,夹,痰热,佐以清热涤痰,加黄连、半夏、胆南星、枳实等;,久病不愈,瘀血阻络,佐以活血通络,加桃仁、红花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全虫等。,医,25,(一)循经用药,太阳头痛,:,羌活、蔓荆子、葛根;,阳明头痛,:,葛根、白芷;,少阳头痛,:,柴胡、川芎;,厥阴头痛,:,藁本、吴茱萸;,太阴头痛,:,苍术;,少阴头痛,:,细辛。,六临床体会,医,26,(二)配伍风药,高巅之上,唯风可到,,风药轻扬,易达病所,故临床治疗头痛,不唯外感,即使内伤头痛,亦常配伍风药,如,防风、羌活、京子、荆芥,等。但风药走散,久服伤气;风药多辛散,易伤阴津,故,阴血亏虚之人当慎用,。,医,27,(三)重用川芎,中医有,“,治风先治血,血行则风自灭,”,之说。川芎为血中气药,能上则行头目,下达血海,通行诸经气血,为治疗头痛之要药。临床用量多在,15-30,克,甚至多达,60,克。,多配以细辛或牛膝,,细辛,具芳香通窍止痛为功,两者合用,效果卓著,,牛膝,主活血通经,引血下行,与川芎相配,使升降有序,防止川芎升散太过。川芎亦可与,生地,、,白芍,为伍,以防辛散太过。,医,28,(四)头痛经久不愈者,当注意以下几点,1,久病及肾,,肾精亏虚,治当益肾补髓;,2,久痛入络,,一般草木、金石之品难以搜逐,当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。常选,全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕,等。,但,蜈蚣、全蝎,药性猛悍,燥血有毒,为动火之物,阴虚火旺,月经过多之人,用量不宜过大,且当伍以,生地、白芍,之类,以提高疗效,减少副作用。,医,29,3,灵活使用,活血化瘀,法:根据中医,“,初病在气,久病入血,”,及,“,不通则痛,”,之理论,以及现代研究血管性头痛与血小板更易产生凝集、粘附,,5-HT,降低从而引起小,A,收缩、大,A,扩张,脑血流量减少有关,支持中医血瘀之理论,因而活血化瘀法得到广泛的重视。,常用活血化瘀药有:,川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍,等,根据血瘀系,气滞,血瘀、,气虚,血瘀、,血虚,血瘀、,血热,血瘀、,阳虚,血瘀的不同,分别伍以理气益气,养血、凉血之品。,医,30,病例一,赵某某,女性,,38,岁,农民。,1991,年,8,月,7,日初诊。,患者有头痛病史,15,年,每遇情绪波动后头痛发作,疼痛剧烈,甚者伴有恶心呕吐,曾多次住院治疗,诊为神经性头痛。此次发病头痛剧烈,胀痛欲裂,痛处游走不定,且伴有恶心呕吐,舌质淡红、苔薄黄,脉弦数。,诊断,:,治法,:,方药,:,头痛(肝阳上亢),清上止痛,平肝潜阳,清上蠲痛汤,医,31,清上蠲痛汤,(当归、川芎、白芷、羌活、蔓荆子、防风),加,苍术、麦冬、黄芩、天麻、全蝎、菊花、细辛、甘草。,服五剂头痛明显减轻,恶心呕吐消失,上方加半夏继服,25,剂,头痛消失,随访,2,年无复发。,医,32,病例二,金某某,女,,32,岁。,1986,年,11,月,18,日初诊。,患者反复发作性右侧头痛,12,年。近,3,年来发作日益频繁,平均每星期发作,1-2,次,每次,10,小时左右。发作时头痛剧烈,伴恶心呕吐,月经期发作更甚,颈项板滞,腰酸,神疲,烦躁,梦多,长期服用麦角胺咖啡因等以止痛。体检:颅神经正常,血压,134/84mmHg,。苔中腻,脉弦滑。脑电图正常,血,5-,羟色胺含量正常,血雌二醇含量正常。,诊断,:,治法,:,偏头风(痰瘀阻络,风阳扰动),祛瘀豁痰,平肝熄风,医,33,方药,:,安颅镇痛煎,(川芎、红花、赤芍、白芍、丹参、生铁落、炙地龙、炙僵蚕、杞子、仙灵脾、生南星、菖蒲、葛根)。,医,34,病例三,宋某某,女,,54,岁。初诊日期:,1990,年,5,月,14,日。,患者近,4,年来每周头痛发作,10,次以上,每次疼痛持续,10,分钟左右,头痛以右侧为主,间断性发作,呈刺痛或固定痛,伴头晕,多梦,急躁,双侧膝关节、肩关节、背部发凉疼痛。外院诊为血管神经性头痛。发作时服止痛片或其它西药无效。既往有痹证病史。,查体:舌质淡红、舌苔薄白,脉象弦细。神经系统检查未发现阳性体征,头颅,CT,未见异常。,诊断,:,偏头风(肝阳风动,血瘀夹痰湿,阻滞脑络),医,35,治法,:,方药,:,熄风化瘀,温散寒湿,熄风化痰汤,(,石决明、牡蛎、代赭石、钩藤、天麻、川芎、桃仁、红花、当归、全蝎、地龙、水蛭、制川乌、制草乌、桂枝)。,服四剂痛消。,医,36,病例四,刘某某,女性,,39,岁,干部。,1995,年,6,月,6,日初诊。主诉:左半边头痛似裂,反复发作,2,年,因情志不畅诱发,3d,。脑血流图及颅脑彩色多普勒检查皆异常,神经内科诊断:血管神经性头痛。此次发作较重,头痛如裂,恶心呕吐,烦躁少寐,不能进食。查见:舌质暗红,有数块瘀斑,舌苔薄白,脉象弦滑。,诊断,:,治法,:,偏头风(气滞血瘀),行气活血,化瘀通络,医,37,方药,:,血府逐瘀汤,加全蝎、蜈蚣、细辛。,服三剂痛减,再进六剂痛除,后服,10,剂随访,2,年未复发。,
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