医院肝硬化诊疗指南及操作规范.docx

肝硬化诊疗指南
【病史采集】
1. 隐匿起病。
2. 代偿期肝硬化症状缺乏特异性，常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹部隐痛、腹泻等。
3. 失代偿期肝硬化主要出现肝细胞功能减退和门脉高压症状，除上述代偿期症状加重外，常有出血及水肿，男性常有性功能减退，女性则有月经不调、闭经不孕等。
4. 既往史：病毒性肝炎，长期大量饮酒、服药，接触毒物或化学物质，长期右心功能不全，血吸虫病史等。
【物理检查】
1. 代偿期肝硬化常无体征，偶有肝脏轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，无或有压痛，脾脏可呈轻度或中度肿大。
2. 失代偿期肝硬化：
(1) 肝细胞功能减退体征：面容黝黑、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、皮肤粘膜出血点、瘀斑、下肢水肿。
(2) 门脉高压症体征：腹水、脾肿大、腹壁和脐周静脉曲张、脐疝、胸水。
【辅助检查】
1. 实验室检查：
(1 )常规实验室检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，血电解质，蛋白电泳，凝血酶原时间。

(2 )免疫学检查：肝炎病毒血清标志，甲胎蛋白。
(3) 肝纤维化的血清标志：111型前胶原肽，透明质酸，层粘蛋白。
(4 )腹水检查：肝硬化有腹水者必须常规进行腹水检查，明确腹水的性质，必要时根据腹水性质进行若干特殊检查。
2. 影像学检查：应常规进行肝脾B型或彩色超声检查，必要时可行CT或MRI及上消化道钡餐检查。
3. 内镜检查：并上消化道出血的肝硬化患者应常规进行胃镜检查，对诊断不明者必要时可行腹腔镜检查。
4. 肝脏组织活检：对临床上不能肯定的病例，特别是少见原因引起的肝硬化，可考虑作肝穿刺活检。
【诊断要点】
1. 肝功能损害及门脉高压的症状及体征。
2. 结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及Y-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。
3. 病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。
【鉴别诊断】
1. 早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。
2. 失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。

3. 肝硬化脾肿大者须与有脾肿大的血液病、早期血吸虫病、慢性疟疾等鉴别。
4. 肝硬化肝肿大者应与原发性肝癌、血液病等引起的肝大相鉴别。
【治疗原则】
1. 内科治疗：
（1）一般治疗：适当休息，病因治疗，进高热量易消化、维生素丰富的食物，严重营养不良而胃肠功能严重受损时可采取静脉高营养治疗。
（2）腹水治疗：
1）限制钠水摄入。
2）利尿剂应用：原则是先用作用较弱的药物，无效时再用作用较强的药物；先单一用药，而后再联合用药；先小剂量用药，然后逐步增大剂量；在腹水接近完全消退时，而逐渐减量至停用，切忌骤然停用；如果减量或撤除后再度出现腹水时，应恢复至减量前剂量或联合用药。
3）难治性腹水：除应用利尿剂外，可加用扩容疗法，如利尿剂加大量白蛋白或利尿剂加甘露醇，但有肾功能不全及食管静脉曲张破裂出血时应慎用。
4）自身腹水回输：适用于肝硬化所致难治性腹水，特别适用于并肝肾综合征，但感染性腹水和癌性腹水禁用本法。
5）腹腔穿刺放液：适用于严重腹水影响心肺功能者，

腹水压迫引起尿少和下肢高度浮肿者，腹内压明显增高引起脐疝或股疝者，自发性腹膜炎者。放腹水的量应因人而异，放腹水同时应输注白蛋白。
(3) 并发症治疗：
1) 上消化道出血的治疗：详见上消化道出血章节。
2) 继发感染的治疗：根据继发感染的病因，分别采用不同抗生素，同时加强支持疗法。
3) 肝性脑病的治疗：详见肝性脑病章节。
4) 肝肾综合征的治疗：详见肝肾综合征章节。
2. 手术治疗：适用于肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血，经积极的内科治疗无效时。
(1 )分流手术。
(2 )断流手术。
(3) 脾切除手术。
3・介入治疗：适用于一些危重和失去手术机会的晚期肝硬化合并食管静脉曲张破裂大出血，经内科治疗无效者。
(1 )经颈静脉肝内门腔静脉金属支架分流术(TIPS)。
(2)经内镜注射硬化剂疗法。
(3 )经内镜食管曲张静脉套扎术(EVL)。
(4) 经内镜组织粘合剂止血治疗。
(5 )经皮经肝栓塞术(PTE)。
【疗效标准】

1. 临床治愈：无症状，肝功能恢复正常，腹水完全
消退，无并发症者。
2. 好转：症状减轻，肝功能、腹水及并发症较前明显好转者。
3. 未愈：未达到上述标准者。
【出院标准】
凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。