传统医学师承出师考核申请表.docx

传统医学师承出师考核申请表
传统医学师承出师考核申请表
姓名

性另y

民族

出生年月

籍贯

出生地点

参加工作时间

现从事主要职业

学历

学位

身份证号码
单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮政编码

联系电话
传真

电子邮件地址
个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕业
结

指导老师姓名

指导老师单位

指导老师职称

指导老师工作年限

指导老师联系电话

指导老师通讯地址

指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长

指导老师意见
签名：
年 月日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年 月日
省级中医药管理部门审核意见
印章
年 月日

1 一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清
2 表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写
3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4个人简历应从小学写起。
传统医学医术确有专长考核申请表
姓名

性另y

民族

出生年月

籍贯

出生地点

参加工作时间

现从事主要职业

学历

学位

身份证号码
单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮政编码

联系电话
传真
电子邮件地址
个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕业
结

本人技术
专长述评
县级卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年 月日
地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见
印章
年 月日

林 1 一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清走。
2表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3
4相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
个人简历应从小学写起。
传统医学师承关系合同书
指导老师师承人员
签订日期
公证日期
甲方（指导老师）：
姓名：
性别：
出生年月：
单位名称及地址：
乙方（师承人员）：
姓名：
性别：
出生年月：
单位名称及地址或家庭住址
依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：
一、师承教学时间：自年一月一日至年一月一日
止，总计不少于15学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点（需为合法医疗机构）：
三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：
四、师承教学的主要内容：
1 .中医（民族医）专业基础知识与基本技能:
2. 中医（民族医）学术经验：
3. 中医（民族医）技术专长：
五、师承教学的方式方法：
六、指导老师职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心、组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。
八、其它：
本合同一式三份，双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效，甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。
甲方（签字或盖章）：乙方（签字或盖章）：
签订日期:
年 月 日签订日期：年 月 日
注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔
2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。