大脑中动脉动脉瘤临床路径表单.docx

大脑中动脉动脉瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为大脑中动脉动脉瘤(ICD-10： I67.108 /Q28.)3
行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术(ICD-9-CM-3 : 39.51)
患者姓名： 性别：—年龄：—门诊号： 住院号：
住院日期：一 _年__月_日 出院日期：一年—月—日标准住院日：＜13天
时间
住院第1〜4天
住院第1〜4天
住院第1〜4天|
主要
诊疗
工作
病史采集，体格检查
完成病历书写
完善检查
预约术前检查
向患者家属交代手术可能达到 的效果及手术风险
向患者家属交代动脉瘤术前、术 中破裂的风险
待术前检查回报
上级医师查房，对患者病情及
术前检查准备情况进行评估，
必要时请相关科室会诊
完成病程记录
待术前检查回报
完成病程记录
重 点 医 嘱
长期医嘱：
一级护理
饮食
监测血压，必要时重症监护
必要时给予预防癫痫
必要时给予通便药物
必要时保证睡眠药物
临时医嘱：
血常规、血型，尿常规
凝血功能
肝肾功能、血电解质、血糖
感染性疾病筛查
胸部X线平片，心电图
预约DSA检查、头颅CT
复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检 查
必要时查心、肺功能、神经电 生理检查和认知功能评定
长期医嘱：
一级护理
饮食
必要时给予预防癫痫
必要时给予通便药物
必要时给予保证睡眠药物
长期医嘱：
一级护理
饮食
必要时给予预防癫痫
必要时给予通便药物
必要时给予保证睡眠药
物
主要
护理
工作
入院评估，完成首次护理文件 记录及护理安全告知书签字
遵医嘱给药
观察患者一般状况
观察神经系统状况
协助完成手术前检查
完成入院宣教及特殊检查前宣 教工作
观察患者一般状况
观察神经系统状况
遵医嘱给药
遵医嘱完成手术前化验标本 留取
协助完成手术前检查
心理护理及基础护理
观察患者一般状况
观察神经系统状况
遵医嘱给药
遵医嘱完成手术前化验
标本留取
协助完成手术前检查
心理护理及基础护理
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第1〜4天
手术当天
术后第1天
主要
诊疗
工作
汇总辅助检查结果
术者查房
根据术前检查结果，进行术前讨 论，明确诊断，决定术式，制订 治疗方案
向患者和（或）家属交代病情， 并签署手术知情同意书、麻醉知 情同意书等
完成相关病程记录
手术室内核对患者信息无误
全麻下行额颞开颅翼点或眶上
眉弓入路动脉瘤夹闭术
完成手术记录和术后记录
观察患者生命体征
观察神经系统症状与体征
复查头颅CT
完成病程记录
切换药
复查血常规、肝肾功能及血
电解质
重 点 医 嘱
长期医嘱：
一级护理
术前禁食水
通知家属
必要时给予预防癫痫
必要时给予通便药物
必要时给予保证睡眠药物 临时医嘱：
备皮、剃头
麻醉科会诊
抗菌药物皮试
根据手术情况备血
长期医嘱：
一级护理
禁食水
观察记录患者神志、瞳孔、生
命体征
多参数心电监护
吸氧
常规补液治疗
预防血管痉挛治疗
必要时给予抑酸药物
必要时给予预防癫痫
预防感染
必要时降颅压治疗
必要时预防深静脉血栓、肺炎
等并发症
酌情使用激素
临时医嘱：
血常规
血气分析
肾功能及血电解质
长期医嘱：
一级护理
流食
观察记录患者神志、瞳孔、
生命体征
常规补液治疗
预防血管痉挛治疗
必要时给予抑酸
必要时给予预防癫痫治疗
必要时降颅压治疗
必要时给予预防深静脉血
栓、肺炎等并发症
酌情使用激素
临时医嘱：
换药
血常规
肝肾功能及血电解质
主要
护理
工作
观察患者一般状况
观察神经系统状况
术前宣教
完成术前准备
遵医嘱给药并观察用药后反应
心理护理及基础护理
完成护理记录
观察患者一般状况
观察神经系统状况
观察记录患者神志、瞳孔、生 命体征手术切敷料情况
头颅CT （术后4〜5小时）
遵医嘱给药并观察用药后反应
遵医嘱完成化验检查

预防并发症护理
心理护理及基础护理
完成护理记录
观察患者一般状况
观察神经系统状况
观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征及手术切情况
遵医嘱给药并观察用药后 反应
遵医嘱完成化验检查
预防并发症护理
进行心理护理及基础护理
协助患者功能锻炼
完成护理记录
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士

签名

医师
签名

时间
术后第2天
术后第3天
术后第4天
术后第5天
主要
诊疗
工作
完成病程记录
完成病程记录
嘱患者在床上坐起 锻炼
嘱患者离床活动
预约全脑DSA或
CTA
重 点 医 嘱
长期医嘱：
一级护理
半流食
观察记录患者神志、瞳
孔、生命体征
常规补液治疗
预防血管痉挛治疗
必要时给予抑酸药物
必要时给予预防癫痫治 疗
必要时给予降颅压治疗
必要时给予预防深静脉
血栓、肺炎等并发症
临时医嘱：
必要时肝肾功能及血电 解质
长期医嘱：
一级护理
半流食
观察记录患者神志、瞳
孔、生命体征
常规补液治疗
预防血管痉挛治疗
必要时给予抑酸药物
必要时给予预防癫痫治 疗
必要时给予降颅压治疗
必要时给予预防深静脉
血栓、肺炎等并发症
临时医嘱：
必要时血常规
必要时肾功能及血电解 质
长期医嘱：
一级护理
普食
常规补液治疗
预防血管痉挛治疗
必要时给予抑酸药 物
必要时给予预防癫 痫治疗
必要时给予降颅压 治疗
必要时给予预防深 静脉血栓、肺炎等 并发症
临时医嘱：
必要时血常规
必要时肾功能及血 电解质
长期医嘱：
一级护理
普食
预防血管痉挛治疗
必要时给予预防癫 痫治疗
必要时给予降颅压 治疗
临时医嘱：
预约全脑DSA或 CTA
禁食水
主要
护理
工作
观察患者一般状况
观察神经系统状况
观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征及手术切 敷料情况
遵医嘱给药并观察用药 后反应
遵医嘱完成化验检查
预防并发症护理
进行心理护理及基础护 理
协助患者功能锻炼
完成护理记录
观察患者一般状况
观察神经系统状况
观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征及手术切 敷料情况
遵医嘱给药并观察用药 后反应
遵医嘱完成化验检查
预防并发症护理
进行心理护理及基础护 理
术后宣教及用药指导
协助患者功能锻炼
完成护理记录
观察患者一般状况
观察神经系统状况
观察记录患者神 志、瞳孔、手术切 情况
遵医嘱给药并观察 用药后反应
遵医嘱完成化验检 查
预防并发症护理
进行心理护理及基 础护理
指导患者功能锻炼
观察患者一般状况
观察神经系统状况
观察记录患者神
志、瞳孔及手术切
敷料情况
遵医嘱给药并观察
用药后反应
预防并发症护理
进行心理护理及基
础护理
协助患者功能锻炼
DSA术前准备及指
导
完成护理记录
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
术后第6天
术后第7天
术后第8天
主要
诊疗
工作
DSA或CTA检查
观察切情况
神经系统查体
记录术后症状和体征变化
完成病程记录
切换药、拆线
复查血常规、肝肾功能及血电 解质
神经系统查体，对比手术前后 症状、体征变化
汇总术后辅助检查结果
评估手术效果
确定患者可以出院
向患者交代出院注意事项、
复查日期
通知出院处
开出院诊断书
完成出院记录
重 点 医 嘱
长期医嘱：
一级护理
普食
预防血管痉挛治疗
必要时给予预防癫痫治疗
长期医嘱：
二级护理
普食
预防血管痉挛治疗
必要时给予预防癫痫治疗 临时医嘱：
拆线
血常规
肝肾功能及血电解质
必要时行CT检查
出院通知
出院带药
主要
护理
工作
观察患者一般状况
观察神经系统状况
观察记录患者神志、瞳孔及 手术切敷料情况
遵医嘱给药并观察用药后反 应
预防并发症护理
进行心理护理及基础护理
完成护理记录
观察患者一般状况
观察神经系统状况
手术切敷料情况
遵医嘱给药并观察用药后反应
遵医嘱完成化验检查
预防并发症护理
进行心理护理及基础护理
指导患者功能锻炼
进行出院指导
完成护理记录
完成出院指导
帮助患者办理出院手续
完成护理记录
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名