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皮肤鳞状细胞癌诊疗专家共识.docx

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最新:皮肤鳞状细胞癌诊疗专家共识(完整版) 摘要 皮肤鳞状细胞癌是非黑素瘤皮肤癌中最常见的肿瘤之一。近年来随着对其 发病机制研究的深入以及诊断技术、Mohs显微描记手术、靶向治疗、免 疫治疗的发展,皮肤鳞状细胞癌的诊疗取得了较大进展。该共识在国内外 近期文献及诊疗指南的基础上,结合我国的诊疗现状,重点阐述皮肤鳞状 细胞癌的临床表现及分型、病理活检及报告规范、风险等级评估、分级分 期以及规范化治疗等,为临床医生的诊疗工作提供参考依据。 关键词: 肿瘤,鳞状细胞;皮肤;诊断;临床方案;专家共识 皮肤鳞状细胞癌(cutaneous squamous cell carcinoma,cSCC)是非 黑素瘤皮肤癌(non-melanoma skin cancer ,NMSC )中最常见的肿瘤 之一[1]。近年来对其发病机制及诊疗的研究取得较大进展。但我国目前尚 缺乏cSCC诊疗指南或共识,不利于疾病的流行病学调查、临床研究以及 规范化诊疗的开展。根据2018年发表于《柳叶刀》(The Lancet)的全球 医疗质量与可及性排名,我国各类疾病中NMSC 排名最低[2],国内对 cSCC的诊疗水平亟待提高。为此我们制定了中国cSCC诊疗共识,作为 规范精准诊疗的基础和保障。 本共识主要根据美国国家综合癌症网络(The National Comprehensive Cancer Network,NCCN)发布的《皮肤鳞状细胞癌临床实践指南2021.1 版》[3]、《欧洲皮肤侵袭性鳞状细胞癌跨学科指南》[4 5]和《世界卫生组 织皮肤肿瘤分类2018版》[6],结合我国cSCC诊疗现状,以循证医学为 基础,综合多学科专家意见,重点阐述cSCC的临床表现及分型、病理活 检及报告规范、风险等级评估、分级分期以及规范化治疗等,为临床医生 的诊疗工作提供参考依据。 一、流行病学 据中国第6次人普查及上海市NMSC 流行病学调查数据估算,我国60 岁以上人群中cSCC患者约29.7万人[7 8],中位发病年龄为57岁,男女 比约为 2.08 :1[9]。 二、危险因素 (一) 紫外线照射 紫外线照射是cSCC最主要的危险因素。长期日晒、特定部位的总曝光量 和晒伤次数与cSCC的发生密切相关,且浅肤色人群风险更大[3]。紫外线 照射引起的TP53突变是cSCC中最常见的基因突变[10]。 (二)免疫抑制 cSCC常见于长期使用免疫抑制剂的器官移植受者。实体器官移植受者 cSCC的发生率为普通人群的65~250 倍[1113]。造血干细胞移植受者 cSCC的发生风险无显著增加[14]。 (三)感染 人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus , HPV)特别是 HPV16 或 HPV18 感染与cSCC有关,尤其是发生于肛门生殖器和甲周的病变。HIV感染者 患多种肿瘤的风险均增加,包括cSCC[15]。真菌或分枝杆菌感染引起的 慢性皮肤溃疡可促进cSCC的发生[14]。 (四)化学致癌物 神剂[16]、多环芳烃(焦油、沥青和烟尘)、亚硝胺和烷基化剂[17]均与cSCC 发生有关,常为多发皮损。神剂暴露的早期信号是掌跖角化的发生。 五)遗传病 1. 着色性干皮病:常染色体隐性遗传病,患者表现为显著的光敏感,早期 出现多发肿瘤。因先天性基因缺陷导致皮肤不能正常修复紫外线照射等因 素所致的DNA损伤,早期即可发生NMSC ,平均发病年龄8岁,20岁 以前发生NMSC 的风险是普通人群的48倍[14]。 2. 眼-皮肤白化病:常染色体隐性遗传病,患者表现为不同程度的皮肤、眼 和毛发色素减退,罹患cSCC和黑素瘤风险增加。 3. 疣状表皮发育不良:常染色体隐性遗传病,患者表现为多种HPV亚型感 染的弥漫性丘疹,常发生于日光暴露部位,1/3~1/2患者比普通人群早数 十年发生cSCC,常见感染的HPV亚型是5型和8型[14]。 4. 营养不良型大疱性表皮松解症:常染色体显性或隐性遗传病,为编码VII 型胶原基因COL7A1突变所致,患者表现为皮肤反复糜烂伴瘢痕形成。创 面上易发生cSCC,且具有肿瘤复发和转移等侵袭性行为[14]。 六)其他因素 电离辐射暴露、烧伤瘢痕、慢性溃疡也是引发cSCC的危险因素。 三、发病机制 皮肤癌变涉及调节细胞存活、细胞周期和基因组稳定相关的关键基因及通 路异常,是遗传和表观遗传学改变逐步累积的多步骤过程[18]。cSCC发 病涉及多个基因和通路驱动基因突变[19 20]。TP53突变是皮肤癌变的早 期事件,多达90%的cSCC可发生此突变,常认为由紫外线照射引起,表 现为C>T转换或CC>TT串联突变[21]。约80%的cSCC癌变早期可见 NOTCH1 或NOTCH2 突变[22 23]。约19%的cSCC中存在紫外线相关 的KNSTRN 基因重复热点突变[24]。在接受BRAF(v raf murine sarcoma viraloncogene homolog B)抑制剂治疗后发生cSCC的肿瘤患者中, HRAS、NOTCH1 和CDKN2A 基因突变发生率较高[22,25]。转移性cSCC 中可见 TP53 (79%) >NOTCH 1/2/4(69%)和 CDKN2A(48%) 基因突变[26]。 表皮生长因子受体基因常在cSCC中发生突变而过表达[27]。此外,全基 因组关联研究显示了与cSCC相关的单核苷酸多态性,包括位于6p21的 HLA、3p13的FOXP1、3q28的TP63和IRF4的单核苷酸多态性[28 31]。 遗传多态性与器官移植受者发生cSCC的风险增加有关[28]。确定这些基 因突变的功能及其对癌症发生发展的影响是下一步研究的热点。 四、临床表现 不同阶段的cSCC临床表现不同,并具有特定的临床亚型。cSCC发生于 免疫功能抑制人群或继发于瘢痕和慢性炎症部位时易发生转移。当出现淋 巴结转移时,可有区域淋巴结肿大;浸润神经时,可出现感觉异常、麻木、 疼痛或局部运动神经功能障碍。光线性角化病常被认为是cSCC的癌前病 变或癌变前期,其临床表现及处理与cSCC有较大区别,本文对光线性角 化病不做赘述。现简要阐述cSCC的常见临床分型。 (一)原位 cSCC 又称鲍恩病(Bowendisease),表现为红色鳞屑性斑片或斑块,多发生于曝 光部位,也可发生于躯干、四肢。临床需与光线性角化病、浅表型基底细 胞癌、斑块状银屑病、肥厚性汗孔角化病、钱币状湿疹、神角化病中肿瘤 性皮损等鉴别。发生于肛门生殖器黏膜处的原位cSCC可表现为糜烂性红 斑样损害,此时称增殖性红斑。 (二)侵袭性cSCC 常表现为红色角化性斑块或结节,可有溃疡,常发生于曝光部位,肿瘤呈 侵袭性生长。临床需与基底细胞癌、无色素性黑素瘤、附属器肿瘤等鉴别。 (三)cSCC特殊亚型 1. 角化棘皮瘤:可分为单发型、多发型、巨大型、甲下型、掌跖型、内 型、边缘离心型和综合征相关型(Ferguson Smith综合征、Grzybowski 综合征、Witten Zak综合征)。 单发型角化棘皮瘤最常见,常表现为数周内快速增大的丘疹、结节,并演 变成有中央角栓的火山样破溃,数月后可缓慢消退,遗留萎缩性瘢痕。 巨大型角化棘皮瘤表现类似单发型,但皮损直径可达数厘米。甲下型角化 棘皮瘤可能与潜在的骨损害有关。边缘离心型角化棘皮瘤极罕见,以边缘 显著扩张为特征,直径可达数厘米,持续数月后消退,愈后遗留瘢痕。 Ferguson Smith综合征又称多发自愈型角化棘皮瘤,是一种常染色体显 性遗传病,表现为日光暴露部位多发性角化棘皮瘤,常在30岁后发病, 可自行消退。Grzybowski综合征又称发疹型角化棘皮瘤,表现为迅速发 展的数千个粟粒状丘疹,缓慢消退,常伴瘢痕、睑外翻和面具样面容,预 后良好。Witten Zak综合征表现类似于多发性结节性痒疹,但病理为典 型角化棘皮瘤表现[32]。Muir Torre综合征是一种罕见的常染色体显性遗 传病,临床表现为多发的典型角化棘皮瘤皮损、皮脂腺肿瘤主要为皮脂腺 瘤)或合并至少1种内脏恶性肿瘤主要为结直肠腺癌)[33L因此,以多发 型角化棘皮瘤为表现的患者应注意排查潜在肿瘤及相关综合征。 2. 疣状癌:最常见于足跖、外阴、腔黏膜等处,亦可发生于全身各处。 表现为疣状增生性斑块、结节、溃疡,临床生长缓慢,常引起局部破坏, 但一般不发生转移,预后相对较好。足跖处疣状癌可出现骨质破坏,发生 于外阴部位的疣状癌易复发和局部侵袭。本型需注意避免过度治疗。 五、辅助检查 对疑似cSCC的皮损可考虑皮肤影像学检查,如皮肤镜、反射式共聚焦显 微镜、高频超声等。皮肤影像学检查对cSCC的早期诊断有一定提示作用, 具体判定依据可参考相关指南与专家共识[34 35]。组织病理学检查为确诊 cSCC的金标准,如病理提示高风险组织学特征,应对患者进行详细而全 面的体检,对皮损引流区淋巴结详细触诊,疑似转移区域行超声、计算机 断层扫描术等检查,必要时活检以明确诊断。磁共振成像可用于局部神经 浸润、软组织转移及其范围检查。 六、病理活检及报告内容规范 规范的病理活检和准确完整的病理报告是cSCC规范化诊断治疗的基础。 皮肤组织病理申请单内容:患者人统计学基本信息、病史、体检、重要 辅助检查结果如影像学提示的淋巴结转移、骨质破坏)等。皮损取材及切 片:根据临床初步诊断、皮损部位、取材难易程度选择取材方式,推荐切 除活检。应在病变最严重处取材,如皮损最厚处、结节或溃疡处,必要时 做好标记,多点取材送检。取材者在组织病理申请单中应记录切取肿瘤的 部位、大小或范围及术中所见。组织病理报告内容:标本类型(石蜡或冰冻)、 肿瘤厚度(即Breslow厚度:表皮颗粒层或溃疡基底至肿瘤最深处的距离)、 有无溃疡、浸润深度(Clark分级)、切缘状况包括切缘与肿瘤团块的距离)、 组织学类型、辅助诊断结果(免疫组化检测、分子病理检测结果等)。 病理报告可采用表格报告模式,见表1。对于诊断困难的病例,建议会诊。 七、组织病理判定 由于cSCC组织细胞的异质性,应根据肿瘤分化程度最低的区域及占比综 合判定其组织学分级。高分化肿瘤细胞有细胞间桥,胞体较大,可见角化 珠、角化不良细胞及鳞状涡。低分化肿瘤细胞胞体较小,细胞质少,核深 染,常有较多不典型核分裂象,无角化珠及角化不良[36]。未分化或低分 化cSCC与多种梭形细胞肿瘤病理表现类似,需免疫组化染色鉴别。不同 的cSCC组织病理类型具有不同的风险级别。 (一) 原位 cSCC 表皮全层出现不典型角质形成细胞、核异形和凋亡,有丝分裂象常见,肿 瘤细胞可累及皮肤附属器,可有多种病理亚型。其中Paget样型肿瘤细胞 体积较大,细胞质丰富、苍白淡染,散在分布于整个表皮,类似原位黑素 瘤或Paget病,但根据免疫组化标记表达广谱细胞角蛋白(pan cytokeratin, pan CK),不表达黑素细胞标记如S1蛋白、抗黑素瘤特 异性单抗HMB45 、转录因子SOX 10等可鉴别。 (二) 侵袭性cSCC 肿瘤细胞浸润性生长突破表皮基底膜,可侵犯真皮深部、皮肤附属器、血 管及神经,有多种组织学亚型。 1. 促结缔组织增生型 SCC(desmoplastic squamous cell carcinoma):本 型是极高危型cSCC,组织学特征是肿瘤细胞聚集呈巢状和索条状,肿瘤 细胞周围有密集的结缔组织增生。细胞多形性和神经周围浸润也是本型的 特征。应与硬化性基底细胞癌、微囊肿性附属器癌、促结缔组织增生性毛 发上皮瘤及促结缔组织增生性黑素瘤鉴别。 2. 棘层松解型 SCC(acantholytic squamous cell carcinoma):特征是肿 瘤细胞间连接松解,形成间隙,有时形成明显的腔样结构,与血管肉瘤易 混淆。免疫组化染色显示,肿瘤细胞pan CK、p63阳性,而细胞角蛋白 7(cytokeratin7,CK7)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA )、 CD31阴性。 3. 梭形细胞 SCC(spindle cell squamous cell carcinoma):主要由梭形肿 瘤细胞组成,其鳞状细胞分化特征基本丧失。需借助免疫组化染色与梭形 细胞黑素瘤、非典型性纤维黄瘤、平滑肌肉瘤等鉴别。本型cSCC肿瘤细 胞p63、p40、pan CK阳性,在与非典型性纤维黄瘤鉴别时,p40敏感 性同p63,但特异性高于p63[37]。非典型性纤维黄瘤CD68阳性,梭形 细胞黑素瘤S1、SOX 10阳性,平滑肌肉瘤平滑肌肌动蛋白、desmin 阳性[38],本型cSCC肿瘤细胞CD68、S1、SOX 10、平滑肌肌动蛋白 阴性,可鉴别。 4. 腺鳞癌(adenosquamouscarcinoma):肿瘤细胞向鳞状细胞和腺细胞 混合分化。腺鳞癌由小至大的间变性鳞状细胞巢组成,细胞质角质化,腺 分化成分可占肿瘤成分的5%~80% ,包括导管和腺体[39]。本型肿瘤细胞 常表现出严重的核异型性、高有丝分裂比例和侵袭性,常累及神经、皮下 组织及肌肉和骨骼。免疫组化染色显示腺分化细胞CEA和CK7阳性。 5. 肉瘤样分化型 SCC(squamous cell carcinoma with sarcomatoid differentiation)具有SCC成分和肉瘤样成分,包括成软骨样细胞、成 骨样细胞、横纹肌肉瘤和肌样分化成分,需通过免疫组化染色与肉瘤鉴别。 6. 其他:①透明细胞 SCC(clear cell squamous cell carcinoma): 25% 以 上的肿瘤细胞胞质透明,肿瘤可能是侵袭性癌或原位癌[40],应注意与其 他透明细胞肿瘤鉴别;②淋巴上皮瘤样癌(lymphoepithelioma like carcinoma):特征是低分化的肿瘤细胞岛被淋巴细胞和数目不一的浆细胞 包围和浸润,建议检测Epstein Barr病毒编码RNA排除转移性未分化鼻 咽癌;③伴破骨细胞样巨细胞SCC(squamous cell carcinoma with osteoclast likegiant cells)分化程度中至低,包含多核肿瘤性巨细胞, 类似破骨细胞[41]。 (三) cSCC特殊亚型 1. 角化棘皮瘤:典型改变为表皮呈火山样增生,中央为角质物质,周边 表皮细胞增生,肿瘤团块内常见异形细胞、坏死及中性粒细胞微脓疡,基 底部有密集的混合炎症细胞浸润和真皮瘢痕样纤维化[6]。 2. 疣状癌:表现为复合的外生和内生结构,伴有突出的角化过度,表皮呈 特征性舌状增生伸向皮下,肿瘤细胞体积大,胞质苍白,呈毛玻璃样,细 胞异型性小,真皮可有炎症细胞浸润。需与巨大病毒疣鉴别。 八、鉴别诊断 临床上,cSCC需与其他良性、恶性皮肤肿瘤和伴假上皮瘤样增生的感染 性、炎症性疾病鉴别。 病理上,高分化cSCC需与各种原因所致假上皮瘤样增生及附属器来源或 分化的肿瘤等鉴别。低分化cSCC必须与黑素瘤、纤维肉瘤、淋巴瘤等鉴 别。肿瘤组织的结构模式、异形细胞识别对诊断最为重要,免疫组化染色 技术有助于鉴别某些特殊类型及低分化cSCC。 九、风险等级评估 不同复发或转移风险等级的cSCC处理流程及随访方案不同,正确识别 cSCC局部复发或转移的风险因素并采取适当的处理,对防止治疗过度或 不足,改善患者预后有重要意义。总结近年来循证医学的证据[3],风险因 素主要包括临床特征(肿瘤直径、位置、神经受累症状)、病理学特征(肿瘤 厚度或浸润深度、分化程度、组织学亚型以及是否有血管、淋巴管及神经 浸润)以及放射治疗病史、免疫抑制状态等。2021年NCCN 指南[3]判定 局部复发或转移的风险因素如下,根据这些因素可将cSCC分为极高危型、 高危型和低危型。 (一)极高危型特征 1. 临床特征:皮损直径>4cm(任何部位)。 2. 病理学特征:组织学低分化,促结缔组织增生型,肿瘤浸润深度>6mm 或超过皮下脂肪,真皮深部或直径>0.1mm的神经鞘内肿瘤细胞,有血管 或淋巴管受累。 具备上述任一极高危型临床或病理学特征即为极高危型cSCC,具备的危 险特征越多,复发的风险越高。 (二)高危型特征 1. 临床特征:原发皮损位于躯干和四肢,直径2~ <4cm,或位于头、颈、 手、足、胫前、肛门生殖器任何大小);边界不清;复发性肿瘤;有免疫 抑制状态、局部放射治疗史或慢性炎症病史、肿瘤快速生长、神经受累症 状。 2. 病理学特征:高风险组织学亚型棘层松解型、腺鳞癌、肉瘤样分化型、 梭形细胞型);有神经周围浸润。 具备上述任一高危型临床或病理学特征即为高危型cSCC,具备的危险特 征越多,复发或转移的风险越高。 (三)低危型特征 1. 临床特征:原发皮损位于躯干或四肢,皮损直径<2cm,边界清楚;原 发性肿瘤;无免疫抑制状态、局部放射治疗史或慢性炎症病史、肿瘤快速 生长、神经受累症状。 2. 病理学特征:高分化或中分化肿瘤,非高风险组织学亚型;肿瘤厚度< 6mm 且浸润未超过皮下脂肪层,无神经周围浸润;无血管或淋巴管浸润。 具备上述所有低危型临床和病理学特征即为低危型cSCC。 十、分级分期 目前,布莱根妇女医院(Brighamand Women 'sHospital,BWH)肿瘤T 分期系统以4个临床和病理危险因素为基础进行分级,简便易操作。危险 因素:①肿瘤直径>2cm ;②组织学低分化;③神经周围浸润;④肿瘤侵 犯超过皮下脂肪层(骨浸润除外)。该系统将肿瘤分为T1期(0个危险因素)、 T2a期(1个危险因素)、T2b期(2~3个危险因素)和T3期(4个危险因素或 骨浸润)。 但BWH系统对有淋巴结或远处转移的cSCC患者不适用,此类患者仍建 议参考美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer , AJCC)关于cSCC的TNM 分期系统第8版)。因此,本共识建议以上2 个分期系统相互补充使用。 十一、治疗 临床疑似cSCC的患者均建议组织病理检查,不建议在明确诊断前给予有 创性治疗。依据cSCC的风险评估等级,并结合治疗可行性、功能与美观 需求和患者意愿等综合考虑治疗方式。高危型cSCC或极高危型cSCC建 议多学科会诊。 (一)手术治疗 1.标准切除加术后切缘评估:为cSCC的常规治疗方法[42]。建议对直径< 2cm的原发性低危型cSCC扩大4mm 切除,直径〉2cm者扩大6mm 切 除,95%的病例可达肿瘤组织学清除。对于原发性高危型以上cSCC,随 风险因素的增多和皮损直径的增大,其安全切缘应逐渐扩大,对直径< 1cm的皮损至少扩大4mm 切除,1 1.9cm 者至少扩大6mm , >2cm者 至少扩大9mm ,切除后需进行切缘组织病理学检查以确定肿瘤组织学清 除。 14%~15% 的原发性和23%~50% 的复发性cSCC有亚临床浸润(临床不可 见,仅组织病理可证实),且复发性cSCC其亚临床浸润范围大于原发性 cSCC[43 44],故应重视复发性cSCC的切缘检查。若术后切缘阳性,在 患者能够耐受的情况下,应再次进行标准切除加术后切缘评估。 2.Mohs显微描记手术:为局灶性高危型、极高危型以及特殊功能部位 cSCC的首选手术方式。通过术中冰冻切片,检查所有手术切缘情况,以 最大限度保存正常组织,满足功能和美观需求。与标准切除加术后切缘评 估相比,Mohs显微描记手术中可对切缘进行充分检查,虽然耗时,但其 治愈率更高,复发率和转移率更低[45]。国内回顾性研究显示,Mohs显 微描记手术治疗cSCC后1~5年复发率1.4%~12.5%[46]。 值得注意的是,cSCC冰冻切片结果显示为切缘阴性的高危型病例中,冰 冻切片剩余组织再经石蜡包埋切片显示切缘阳性率为10%~20%[47],切 缘阳性的病例往往复发率较高。因此,建议Mohs显微描记手术后将边缘 及肿瘤中央组织经石蜡包埋切片后再评估,对阳性者进行适当的临床干预 [3]。 3. 慢Mohs显微描记手术:适合高危型及极高危型cSCC的手术治疗。手 术切延迟缝合,切除组织经石蜡包埋切片后进行全面的切缘评估,以确 保肿瘤组织完全清除,之后再处理切。该方法的优势是不需要冰冻切片 的专业设备及人员,但缺点是石蜡包埋切片制片时间较长,使手术切延 迟闭合。部分情况下慢Mohs显微描记手术可作为Mohs显微描记手术的 替代。 4. 前哨淋巴结活检及清扫:虽然前哨淋巴结活检在cSCC预后判断中的价 值研究结果不一,仍建议AJCC分期系统第8版)T3期及以上或BWH 分 期系统T2b/T3期cSCC患者行前哨淋巴结活检[48]。前哨淋巴结活检阳 性的危险因素包括肿瘤直径和厚度增加、血管或淋巴管浸润、神经周围浸 润、多个高风险因素并存[49]。治疗性区域淋巴结清扫是淋巴结转移患者 首选的外科治疗方法[50]。手术的可行性及范围应该由有区域淋巴结清扫 经验的临床医生评估。 (二)非手术治疗 1. 局部药物:原位cSCC可选用局部药物治疗,对侵袭性cSCC应谨慎使 用。氟尿嘧啶和咪喹莫特乳膏可联合外用。咪喹莫特外用治疗原位cSCC 清除率为70%~1% ,复发率较低[5152],其标准方案为每晚1次,每 周5d,连用6~16周,外用时应注意皮肤的炎症性反应红斑、瘙痒)和疼 痛等不良反应[52]。5%氟尿嘧啶乳膏每天2次,连用4~8周,已报道的 清除率差异较大(27%~93%),常低于咪喹莫特,不良反应与咪喹莫特相 似,主要为皮肤炎症反应,如严重的湿疹、溃疡和糜烂[51]。 2. 冷冻疗法和电干燥刮除术:主要用于局灶性低危型cSCC,特别是原位 cSCC以及直径<2cm、界限清楚的皮损[53]。应用以上疗法时须注意不 用于毛发旺盛区域。对于病变累及皮下脂肪层的高危型SCC,应转为手术 切除。 3. 光动力疗法(photodynamic therapy,PDT):可用于原位cSCC的局部 治疗,对侵袭性cSCC应谨慎使用°PDT中常用的光敏剂包括氨基乙酰丙 酸甲酯和氨基酮戊酸(ALA)。应用氨基乙酰丙酸甲酯或ALA的PDT治疗 原位cSCC,皮损清除率为52%~98%,有复发可能,长期缓解率为 48%~89%[54],高于冷冻疗法[55]。国内一项回顾性研究显示,单一 ALA PDT治疗4~6次后评估,治疗鲍恩病的有效率为1%,低分化cSCC 为40.%[56],关于光动力疗法的有效性有待更多数据验证。 4. 放射治疗:通常用于不能手术治疗的患者,或者联合手术及其他辅助方 案进行综合治疗。主要应用于以下情况:①神经周围浸润或骨转移,以及 T3、T4期cSCC[57];②手术可能会导致功能丧失或存在毁容风险的部位, 如眼睑、鼻梁等处的较大皮损;③存在手术禁忌证;④淋巴结清扫不完全 或手术切缘阳性且不能耐受手术者;⑤晚期或多发转移患者的姑息治疗; ⑥出于美观或其他考虑拒绝手术者。 放射治疗继发肿瘤风险较高[3],对年轻患者要谨慎应用,通常用于60岁 以上的患者。禁忌证为易感皮肤癌的遗传病,如痣样基底细胞癌综合征、 LiFraumeni综合征(TP53基因致病性突变所致的遗传性肿瘤综合征),相 对禁忌证为结缔组织相关疾病,如红斑狼疮、硬皮病等。放射治疗可导致 色素沉着/减退、慢性溃疡以及NMSC 发生率增加等不良事件。 5. 系统治疗:针对晚期或转移cSCC患者,主要包括化疗、维A酸类药物、 免疫治疗、靶向治疗等。 (1)化疗:适用于切除或放射治疗不能充分控制的局部晚期cSCC患者,或 者转移性cSCC患者。铂类药物顺铂或卡铂)、氟尿嘧啶、博莱霉素、甲 氨蝶吟、阿霉素、紫杉醇、卡培他滨、吉西他滨和异环磷酰胺均为晚期cSCC 的化疗药物[58 63]。以铂类药物为基础的治疗已被用作晚期cSCC的标准 化疗方案之一 [64 65]。但化疗的研究数据较少,且治疗方案不一致,限制 了其疗效的评估,目前尚无针对晚期cSCC患者统一的系统化疗方案。 ⑵维A酸类药物:可作为治疗、预防cSCC用药,服维A酸可降低器 官移植受者cSCC的发生率[66]。随机对照研究证实,阿维A可预防器官 移植受者发生cSCC[67],亦有阿维A成功治疗cSCC、疣状癌、角化棘皮 瘤、鲍恩病的多篇病例报道[68 71]。 (3)免疫治疗:cemiplimab是程序性死亡蛋白1抑制剂,也是目前唯一获 得美国食品药品管理局和欧洲药品管理局批准用于晚期cSCC的免疫治疗 药物,批准剂量为350mg/次,每3周1次,静脉滴注需超过30min,是 免疫治疗中的一线治疗药物[72],但在中国还未获批用于治疗晚期cSCC。 纳武利尤单抗(nivolumab)亦为程序性死亡蛋白1抑制剂类药物,是目前 唯一在中国获批治疗头颈部cSCC的二线用药,剂量3mg/kg,静脉滴注 每2周1次,每次持续60min,治疗中密切评估病情进展,监测可能的不 良反应。 ⑷靶向治疗:主要为表皮生长因子受体抑制剂,包括西妥昔单抗 (cetuximab)和panitumumab 。西妥昔单抗单独使用或联合放射治疗或 铂类化疗药等对晚期cSCC有一定疗效,可作为系统治疗的二线用药[64]。 panitumumab 单药治疗cSCC安全有效[73],但其用于cSCC的适应证 尚未获批。 6. 姑息及支持等治疗:用于某些晚期cSCC或其他原因无法进行根治性治 疗的患者。姑息治疗,包括非根治目的的手术、放射治疗、电干燥及化学 烧灼等疗法,其目的在于控制肿瘤扩散并缓解症状,提高患者生存质量。 此外,对患者的支持治疗、心理治疗、营养支持以及皮损护理等也可显著 改善患者的生存质量。对于cSCC所致的疼痛,应遵循世界卫生组织关于 疼痛的阶梯疗法,由非甾体抗炎药开始,控制欠佳时可改为阿片类药物[74]。 (三) 治疗流程 cSCC治疗目标是确保原发肿瘤的完全切除,防止转移并兼顾美观。如治 疗对外观或功能会产生较大影响,治疗方法的选择应权衡利弊,应由皮肤 科、外科、放射科及肿瘤科医师共同讨论。 低危型cSCC的治疗:一线治疗推荐标准切除加术后切缘评估;不能进行 手术的患者,可选择冷冻治疗、电干燥和刮除术(注意不用于毛发旺盛区域), 或选择放射治疗;二线治疗推荐PDT及外用咪喹莫特等。 高危型及极高危型cSCC的治疗:手术切除是主要的治疗方法,建议采用 Mohs显微描记手术或慢Mohs显微描记手术切除。对于不能进行手术的 患者,放疗可作一线治疗方案,化疗、放化疗、免疫治疗及服维A酸可 作为二线治疗方案。总之,对局部或早期转移患者推荐行个体化的多学科 综合治疗和管理,晚期患者应予相对较好的姑息及支持治疗以缓解症状, 并最大限度地提高生活质量[50]。 十二、随访 首次诊断的cSCC患者中30%~50%可能在5年内再次发生cSCC[3,75]。 随访10年,cSCC 的局部复发率3%~36.8%,淋巴结转移率 2.3%~26.3%[76]。因此,对cSCC患者随访很有必要,尤其在治疗后2 年内应加强随访,美国NCCNcSCC 指南2021.1版[3]建议终生随访。 对于局灶性低危型cSCC患者,一般1年随访1次,随访5年。对于局灶 性高危型和极高危型cSCC患者,可在治疗后前2年每3~6个月随访1 次,第3~5年每6个月随访1次,此后每6~12个月随访1次,终生随 访[77]。随访时应进行全身皮肤、切除部位和区域淋巴结检查和触诊,必 要时行淋巴结超声检查。 对于存在区域淋巴结转移或者远端转移的患者,治疗后第1年每隔1~3 个月随访1次,第2年每2~4个月随访1次,第3~5年每4~6个月随 访1次,此后每6~12个月随访1次[3],终生随访。并且前3年每3~6 个月应进行1次影像学检查,如增强计算机断层扫描术、磁共振成像或正 电子发射计算机断层显像[5]。 上述随访时间仅为大致范围,应根据每例患者的具体情况肿瘤大小、是否 存在淋巴结或者远端转移、分级分期、危险因素等)制定个体化随访方案, 当患者出现可疑的cSCC复发、进展时应及时就诊。 十三、患者教育 患者教育对cSCC的治疗非常重要。从患者确诊初期,就应帮助其了解 cSCC的相关知识,告知延迟治疗的危害和及时治疗的获益。根据患者病 情、家庭情况、工作需求帮助其确定治疗方案。治疗后应告知患者cSCC 发病的危险因素,强调防晒的重要性,向患者宣教使其具备初步评估自身 皮肤状态、识别可能的复发和进展以及淋巴结自检的能力,以利于患者及 时就诊。 以上cSCC规范化诊疗共识,结合了国内外最新文献报道和随机对照试验 研究结果,实用性和操作性较强,但国内随机对照试验研究较少,供参考 的相关数据较少。期待本共识能提高我国cSCC诊疗的规范化和标准化水 平,并为今后我国cSCC多中心临床研究的开展打下坚实基础,有力促进 我国cSCC基础和临床研究的发展。
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