资源描述
药品委托生产申请表
委托方企业名称：（盖章）
申请日期：年 月 日
国家药品监督管理局编制
填表说明
本表是申请人提出药品委托生产申请的基本文件，同时也是 药品监管部门对该申请进行审批的依据，是药品监管部门对药品 委托生产申请进行审查的重点，其填写必须准确、规范，并符合 填表说明的要求。
1. 每个申报品种（以药品批准文号计）填写一份申请表， 同时报送一套申请材料。
2. 申请事项填写药品委托生产或药品委托生产延续。
3. 《药品生产许可证》生产地址和生产范围、《药品GMP 证书》认证地址和认证范围，仅填写与拟委托生产药品相对应的 内容。
4. 报送纸质申请的同时，需报送《药品委托生产申请表》 电子文档。
5. 在委托方申报意见项下应填写如下内容：提出委托生产 申请，详述委托生产原因，并简要概述委托方、受托方、拟委托 生产药品的相关情况，委托生产时限，对受托方的考核意见，对 受托方生产管理和质量管理进行监督的方式等。
委托方企业名称
组织机构代码
省份
注册地址
邮政编码
申请事项
法定代表人
所学专业
质量负责人
所学专业
质量受权人
所学专业
企业联系人
联系电话
传真
移动电话
药品生产许可证编号
有效期至
药品GMP证书编号
有效期至
药品生产许可证 生产地址及生产范围
药品GMP 证书
认证地址及认证范围
拟委托生产 药品名称及处方组成
规格
剂型
直接接触药品的 包装材料或容器
药品批准文号
药品批准文号
有效期至
受托方企业名称
组织机构代码
省份
注册地址
邮政编码
法定代表人
所学专业
质量负责人
所学专业
质量受权人
所学专业
企业联系人
联系电话
传真
移动电话
药品生产许可证编号
有效期至
药品GMP证书编号
有效期至
药品生产许可证
生产地址及生产范围
药品GMP 证书
认证地址及认证范围
拟受托生产地址
委托方申报意见
省、自治区、直辖市药品监督管理局审查意见
委托方企业名称
组织机构代码
拟委托生产药品名称
药品批准文号
剂型
规格
受托方企业名称
组织机构代码
受托 方所 在地 省级 药品 监督 管理 局 审查 意见
（公章）
年月日
委托 方所 在地 省级 药品 监督 管理 局 审查 意见
（公章）
年月日
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