颅骨凹陷性骨折临床路径表单.docx

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颅骨凹陷性骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10： S02.902）行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板或其他颅骨修复材料修补术（ICD-9-CM-3 : 02.02-02.06）患者姓名：性别：—年龄：—门诊号：住院号：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日：9天时间住院第1天（手术当日）住院第2天（术后第1天）主要诊疗工作病史采集，体格检查，完成病历书写相关检查上级医师查看患者，制订治疗方案，完善术前准备向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书安排急诊手术术后观察切敷料情况；观察神经功能恢复情况完成手术记录及术后记录向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项临床观察神经功能恢复情况伤换药，观察伤敷料情况复查术后头颅CT 复查血常规及血生化完成病程记录重点医嘱长期医嘱（术前）：术前禁食水临时医嘱（术前）：备皮抗菌药物皮试急查血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查头颅X线平片、CT扫描心电图、胸部X线平片长期医嘱（术后）：一级护理禁食水生命体征监测术中用抗菌药物补液治疗临时医嘱（术后）：根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：一级护理术后流食补液治疗生命体征监测抗菌药物抗癫痫治疗（酌情）临时医嘱：头颅CT 血常规肝肾功能+电解质换药主要护理工作入院护理评估及宣教、手术前宣教观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征完成术前准备遵医嘱给药术后心理护理及生活护理完成护理记录观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切有无渗血渗液遵医嘱给药预防并发症护理术后心、理、基础护理遵医嘱留取化验标本，监测指标变化完成护理记录病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第3天（术后第2天）住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）主要诊疗工作临床观察神经功能恢复情况完成病程记录拔除引流（酌情）伤换药（根据有无引流定）临床观察神经功能恢复情况完成病程记录停抗菌药物临床观察神经功能恢复情况上级医师查房完成病程记录重点医嘱长期医嘱：普食一级护理临时医嘱：根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：普食一级护理临时医嘱：根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：普食一级护理临时医嘱：根据病情需要下达相应医嘱主要护理工作观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切有无渗血渗液预防并发症护理完成用药及术后宣教术后心、理、基础护理完成护理记录观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切有无渗血渗液预防并发症护理术后心、理、基础护理根据患者病情需要完成护理记录观察患者一般状况及切情况观察神经系统功能恢复情况预防并发症护理协助患者进行肢体活动根据患者病情需要完成护理记录病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第6天（术后第5天）住院第7天（术后第6天）住院第8天（术后第7天）住院第9天（术后第 8天）主要诊疗工作临床观察神经功能恢复情况伤换药，观察切敷料情况完成病程记录查看化验结果临床观察神经功能恢复情况完成病程记录临床观察神经功能恢复情况复查头颅CT 完成病程记录根据切情况予以拆线或延期门诊拆线确定患者能否出院向患者交代出院注意事项、复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱：普食二级护理临时医嘱：换药血常规、肝肾功能+ 电解质长期医嘱：普食二级护理长期医嘱：普食二级护理临时医嘱：头颅CT 通知出院出院带药主要护理工作观察患者一般状况及切情况观察神经系统功能恢复情况预防并发症护理协助患者进行肢体活动根据患者病情需要完成护理记录观察患者一般状况及切情况观察神经系统功能恢复情况协助患者进行肢体活动出院指导根据患者病情需要完成护理记录观察患者一般状况及切情况观察神经系统功能恢复情况协助患者进行肢体活动根据患者病情需要完成护理记录完成出院指导帮助患者办理出院手续病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名

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