1、颅骨凹陷性骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10： S02.902）
行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板或其他颅骨修复材料修补术（ICD-9-CM-3 :
02.02-02.06）
患者姓名： 性别：—年龄：—门诊号： 住院号：
住院日期：年—月—日 出院日期：年—月—日标准住院日：9天
时间
住院第1天 （手术当日）
住院第2天 （术后第1天）
主 要 诊 疗
工 作
病史采集，体格检查，完成病历书写
相关检查
上级医师查看患者，制订治疗方案，完善术前准
备
向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书
安排急诊手术
术后观察切敷料
2、情况；观察神经功能恢复情况
完成手术记录及术后记录
向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项
临床观察神经功能恢复情况 伤换药，观察伤敷料情况 复查术后头颅CT
复查血常规及血生化
完成病程记录
重 点 医 嘱
长期医嘱（术前）： 术前禁食水
临时医嘱（术前）：
备皮
抗菌药物皮试
急查血常规、凝血功能、 肝肾功能、血电解质、血 糖，感染性疾病筛查
头颅X线平片、CT扫描 心电图、胸部X线平片
长期医嘱（术后）：
一级护理
禁食水
生命体征监测
术中用抗菌药物
补液治疗
临时医嘱（术后）：
根据病情需要下
达相应医嘱
长期医嘱：
一级护理
术后流
3、食
补液治疗
生命体征监测
抗菌药物
抗癫痫治疗（酌情）
临时医嘱：
头颅CT
血常规
肝肾功能+电解质
换药
主要护理工作
入院护理评估及宣教、手术前宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备
遵医嘱给药
术后心理护理及生活护理
完成护理记录
观察患者一般状况及神经系统功能恢 复情况
观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以
及手术切有无渗血渗液
遵医嘱给药
预防并发症护理
术后心、理、基础护理
遵医嘱留取化验标本，监测指标变化
完成护理记录
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
4、
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3天 （术后第2天）
住院第4天 （术后第3天）
住院第5天 （术后第4天）
主 要 诊 疗 工 作
临床观察神经功能恢复 情况
完成病程记录
拔除引流（酌情）
伤换药（根据有无引流 定）
临床观察神经功能恢复情 况
完成病程记录
停抗菌药物
临床观察神经功能恢复
情况
上级医师查房
完成病程记录
重 点 医 嘱
长期医嘱：
普食
一级护理
临时医嘱：
根据病情需要下达相应
医嘱
长期医嘱：
普食
一级护理
临时医嘱：
根据病情需要下达相应医
嘱
长期医
5、嘱：
普食
一级护理
临时医嘱：
根据病情需要下达相应
医嘱
主要护理工作
观察患者一般状况及神 经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳 孔、生命体征以及手术切 有无渗血渗液 预防并发症护理 完成用药及术后宣教 术后心、理、基础护理 完成护理记录
观察患者一般状况及神经 系统功能恢复情况
观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征以及手术切有 无渗血渗液
预防并发症护理
术后心、理、基础护理 根据患者病情需要完成护 理记录
观察患者一般状况及切 情况
观察神经系统功能恢复 情况
预防并发症护理
协助患者进行肢体活动 根据患者病情需要完成 护理记录
病情 变异 记录
6、无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第6天 （术后第5天）
住院第7天 （术后第6天）
住院第8天 （术后第7天）
住院第9天（术后第
8天）
主 要 诊 疗 工 作
临床观察神经功能 恢复情况
伤换药，观察切 敷料情况 完成病程记录 查看化验结果
临床观察神经功 能恢复情况 完成病程记录
临床观察神经功
能恢复情况
复查头颅CT
完成病程记录
根据切情况予 以拆线或延期门 诊拆线
确定患者能否出 院
向患者交代出院 注意事项、
7、复查 日期
通知出院处
开出院诊断书
完成出院记录
重 点 医 嘱
长期医嘱：
普食
二级护理
临时医嘱：
换药
血常规、肝肾功能+
电解质
长期医嘱：
普食
二级护理
长期医嘱：
普食
二级护理
临时医嘱：
头颅CT
通知出院 出院带药
主要护理工作
观察患者一般状况 及切情况
观察神经系统功能 恢复情况
预防并发症护理
协助患者进行肢体 活动
根据患者病情需要 完成护理记录
观察患者一般状 况及切情况
观察神经系统功
能恢复情况
协助患者进行肢
体活动
出院指导
根据患者病情需
要完成护理记录
观察患者一般状
况及切情况
观察神经系统功
能恢复情况
协助患者进行肢
体活动
根据患者病情需
要完成护理记录
完成出院指导 帮助患者办理出 院手续
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
