个人健康申报表.doc

个人健康申报表
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个人健康申报表
姓名

性别

年龄

身份证号

号码

出发地
省 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村
工作单位

住 地
省 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道） 村
出发时间
年月日
到达时间
年月日
交通出
行方式
客车□ 火车□飞机□ 自驾车□
班次

座位号

车次

座位号

航班号

座位号

自驾车牌号

中转信息

是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
是□
否□
是否被诊断为新冠肺炎确诊或疑似病例
是□
否□
是否与新冠肺炎确诊或疑似病例有密切接触
是□
否□
是否被新冠肺炎防控留验站集中隔离观察
是□
否□
过去 14 天是否去过新冠肺炎疫情重点地区
是□
否□
过去 14 天是否与来自新冠肺炎疫情重点地区人员有密切接触
是□
否□
如存在以上任意一种情况，请详细说明：

本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。
申报人：
年 月 日
说明： 1.请在表中你认同的“□ ”内打“√ ”。 2.法律责任： 根据《刑法》和《最高人民法院、最高人民检察院关于办理妨害预防、控制突发传染病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释》的有关规定，患有突发传染病或者疑似突发传染病而拒绝接受检疫、强制隔离或者治疗，过失造成传染病传播，情节严重，危害公共安全的，处三年以上七年以下有期徒刑；情节较轻的，处三年以下有期徒刑或者拘役。

平头镇完小健康促进学校申报表
申报学校（盖章）：平头镇完小 填表日期：2021年6月17日
一、学校基本情况
申报学校全称
平头镇完小
申报等级
县级
学校地址
平头镇平头街上

校长姓名
联系
E-mail
刘宇

卫生工作负责人姓名
联系
E-mail
刘刚

在校生数
304人
专职校医数
1人
教职工数
25人
健康教育教师
数
9人
学校是否为无烟学校？
是
学校卫生室是否为市级合格卫生室？
是
创建期间，学校
是否发生过集体食物中毒？
否
是否发生过传染病暴发流行？
否
是否发生过学生和教职工的重大伤残或死亡等意外事故？
否
二、学校创建情况
创建工作领导小组
成立时间
2021.6
创建工作实施小组
成立时间
2021.6
组长姓名
刘宇
小组成员数
14人
组长在学校担任的职务
校长
小组成员分别来自哪些部门？
校领导、体育教师、校医、家长、卫生院
是否做过现状调查？
是
是否已制定创建工作计划？
是
一年中召开创建工作会议次数
有无会议记录？
一年中组织健康促进活动次数
有无照片？
4次
有
5次
有
创建工作资料是否设有专人管理？
创建工作资料是否分门别类、建立档案？
对照评价标准创建工作档案是否完整？
是
是
是
三、学校申报简要理由
为了更好地贯彻素质教育方针，树立“健康第一”的办学理念，以培养健康人才为学校的第一追求目标；切实落实《学校卫生工作条例》、《贵州省学生体质健康促进条例》，提高学校卫生管理和师生健康水平。
四、县教育局审核意见

公章 年 月 日
五、县卫生局审核意见

公章 年 月 日
六、县级专家组审查意见

组长签名

年 月 日
七、县健康促进学校工作指导委员会审查意见

公章 年 月 日
1. 学校必须达到无烟学校的标准；
2. 学校卫生室必须是县级合格卫生室；
3. 创建期间学校未发生集体食物中毒事件；
4. 创建期间学校未发生传染病暴发疫情；
5. 创建期间学校未发生学生和教职工的重大伤残或死亡等意外事故；
平头镇完小健康促进学校现状调查表
申报学校（盖章）：平头镇完小 填表日期：2021年5月17日
调查内容
调查要点
现状
一、贯彻素质教育方针，树立“健康第一”的办学理念，以培养健康人才为学校的第一追求目标。
1.能正确理解健康概念的教职工所占比例
100%
2.能树立“健康第一”的办学理念的教职工所占比例为
100%
二、制定学校健康政策,推动《学校卫生工作条例》、《贵州省学生健康促进条例》的贯彻实施。

1.把健康促进学校创建工作纳入到学校整体工作中

1.1把健康促进学校创建工作纳入学校教育工作计划。
是
1.2有一名校级领导负责健康促进与健康教育工作。
是
1.3有校领导、骨干教师、校医、家长、等参加的学校健康促进领导小组。
是
1.4有定期的学校健康促进工作会议及活动记录。
是
2.是否制定教师控烟、学生禁烟相关政策。
是
3.是否制定政策保证学生每天学习时间（包括自习）：小学不超过6小时，初中不超过7小时，高中不超过8小时，并有配套措施。
是
4.是否制定政策保证学生每天有一小时体育活动时间（包括课间操、课外活动），并有配套措施。
是
5.是否制定师生定期体检制度。
是
6.是否根据实际情况制定并实施学生常见病的群体预防和矫治措施，每年有计划和总结。
是
7.是否制定并实施传染病（包括艾滋病）的预防控制措施，每年有计划和总结。
是
8.是否制定促进学生心理健康相关政策，并有配套措施。
是
二、制定学校健康
政策,推动《学校卫
生工作条例》的贯
彻实施。
9.是否制定保护学生安全的政策，并有配套措施。
是
10.是否出台其他相关健康政策（按照学校开展的健康促进活动，制定配套政策）。
是
11．健康促进学校章程指标：

11．1是否在学校显著位置展示。
是
11．2教师、学生是否了解健康促进学校章程基本内容。
是
三、学校全体教师
职工都承担对学生
健康的责任
1.学科渗透：

1.1在各自的学科教学活动中能有机结合健康相关内容的教师所占比例
90%
1.2有健康相关内容的教案所占比例
70%
2.每学期至少参加一次学生组织的以健康为主题的活动的教师比例
85%
四、改善学校物
质环境
1.学校提供有利于学习、运动和生活的物质条件，达到《国家学校体育卫生条件试行基本标准》所规定的要求：

1.1教室人均面积是否符合《国家学校体育卫生条件试行基本标准》所规定的要求。
是
1.2课桌椅高度是否符合《国家学校体育卫生条件试行基本标准》所规定的要求。
是
1.3黑板是否符合《国家学校体育卫生条件试行基本标准》所规定的要求。
是
1.4教室采光照明是否符合《国家学校体育卫生条件试行基本标准》所规定的要求。
是
1.5是否有充足的、符合卫生标准的饮用水。
是
1.6 厕所是否清洁卫生，无异味、无尿碱，男女蹲位符合要求（男厕所蹲位30:1，女厕所蹲位15:1）。
是
1.7食堂、操场、宿舍等是否符合《国家学校体育卫生条件试行基本标准》所规定的要求。
是
2.学校环境的安全性：

2.1是否对校园内所有建筑和运动场所、设施的安全性进行定期检查。
是
四、改善学校物
质环境
2.2是否没有安全隐患，或容易发生危险的地方有明显的警示标志。
是
3.优美整洁的校园环境：

3.1是否保持校园卫生清洁。
是
3.2是否美化校园。
是
五、建立良好的
学校人际关系
1.教师对学生是否有任何形式的体罚和变相体罚。
否
2.是否有校园打架斗殴和欺侮事件发生。
否
3.学校是否对有特殊困难（包括学习、经济和生理上有困难）的学生提供适当的帮助。
是
4.是否提供学生参与学校管理和决策的机会（学生参与率）。
50%
六、为学生提供基
本的卫生服务。改
善学生的健康状况，
解决学生中的主要
健康问题。
1．卫生服务:

1.1学生是否每年有1次体检，体检率达90%以上。
是
1.2是否及时汇总学生的体检结果并对学生体检中发现的主要健康问题进行分析，及时将结果反馈给班主任和学生家长。
是
1.3是否做好学校传染病防控工作，有针对性地进行免疫接种，计划免疫接种率达90%以上；小学新生入学前预防接种证查验率达到100%。
是
1.4教师是否至少每两年有一次体检。
是
1.5是否建立师生健康档案(至少达90%)。
是
1.6学校有针对师生中主要健康问题安排的医疗保健、知识讲座活动，每学年至少两次。
2次
1.7是否有经过培训的心理教师为学生提供心理咨询服务
是
1.8 是否建立学生和教师晨检、因病缺课登记制度,并有完整记录；
是
六、为学生提供基本的卫生服务。改善学生的健康状况，解决学生中的主要健康问题。

1.9 是否建立传染病登记、报告制度，配合有关部门做好急、慢性传染病的防控工作，并有完整记录。
是
2．健康状况指标

2.1 龋齿患病率
龋均
11%
2
2.2 龋齿填补率
97%
2.3 近视新发率
3%
2.4 营养不良率(是否呈下降趋势)
0.8%
2.5 肥胖率是否呈相对下降趋势
是
2.6 肠道蠕虫感染率
0.3%
2.7沙眼患病率
0.2%
2.8本学年学生在校内严重受伤等意外事故发生率（严重受伤指受伤后至少一整天不能上学或运动）不超过1%。
0.5%
2.9 本学年学生因病缺课人均课时
0.1
3.每学期至少1次邀请卫生保健和健康教育机构参与学校健康促进活动。
2次
4.学校卫生室人员和器械药品配置是否符合《国家学校体育卫生条件试行基本标准》要求。
是
5.学校卫生专业技术人员和保健人员每学期至少接受一次有关部门的学校卫生或健康教育的培训。
2次
七、促进学生和教
师健康相关知识、
态度、行为的改变，
提高学生个人保健
技能。
1.健康教育课的设置：

1.1是否学生每两周上一节健康教育课
是
1.2是否对学生健康知识的掌握情况有考核
是
1.3是否学生有健康教育课本，教师有健康教育教材、教案和教具。
是
2.学生每学期至少参加1次学习健康技能的活动（学生参与率）。
100%
七、促进学生和教
师健康相关知识、
态度、行为的改变，
提高学生个人保健
技能
3．学生与教师的健康相关知识态度行为指标：

3.1.烟草危害

3.1.1学生了解烟草危害健康的基本知识（知晓率）。
100%
3.1.2掌握劝阻和拒绝吸烟技巧的学生比例
100%
3.1.3无学生吸烟。
是
3.2.膳食营养：

3.2.1学生平衡膳食知识知晓率
90%
3.2.2有不健康的饮食习惯（如偏食、过多摄入糖、油炸等食品、蔬菜水果摄入过少）的学生比例
2%
3.3.口腔保健行为：

3.3.1每天早晚刷牙的学生比例
100%
3.4.用眼卫生：

3.4.1学生用眼卫生知识知晓率
保护视力知识知晓率

100%
100%
3.4.2读写姿势正确的学生比例
95%
3.5.运动锻炼：

3.5.1每天运动（包括早操、课间操及课外活动）1小时的学生比例
100%
3.5.2周末连续看电视或玩电脑时间不超过1小时的学生比例
100%
3.6.安全：

3.6.1具有交通安全意识的学生比例
100%
3.6.2掌握紧急情况下如何逃生的学生比例
100%
七、促进学生和教师健康相关知识、态度、行为的改变，提高学生个人保健技能

3.7坚持饭前便后洗手的学生比例
100%
3.8没有随地吐痰行为的学生比例
100%
3.9在心情不好、碰到问题时能够主动寻求老师、家长或其他途径帮助的学生所占比例
95%
3.1认识到健康是人生最宝贵财富的学生比例
100%
3.11懂得毒品危害相关知识的学生比例
100%
3.12懂得艾滋病预防基本知识的学生比例
100%
八、学校与所在社区
建立持久的健康互动
关系
1.每学期至少参与1次学校组织的深入社区以健康为主题的活动的学生所占比例
80%
2.学校每学年至少有1次邀请社区人员参与校园内以健康为主题的活动。
2次
3.社区是否有保证学校周边健康环境和安全的措施。
是
填表说明：“现状”一栏，请根据调查要点的内容分别填写“百分比”、“次数”和“是或否”。

个人所得税纳税申报表

填表日期 年 月 日 金额单位：人民币元（列至角分）
纳税人识别号

纳税人姓名

身份证照类型

身份证照号码

国 籍

职 业

任职受雇单位

抵华日期

在中国境内住址

邮政编码

联系

经常居住地

所得
项目
所得期间
扣缴义务人
（国家名称）
境内收入
境外收入
免税
收入额
允许扣除的税费
费用扣
除标准
准予扣除
的捐赠额
应纳税
所得额
税率%
速算
扣除数
应纳税额
境内收入实际扣缴税额
境外收入实际缴纳税额
抵扣限额
抵扣额
应补（退）
税 额
合计
扣缴
自缴
本期
上期结转
结转下期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

合 计

如纳税人填报，由纳税人填写以下各栏
如委托税务代理机构填报，由税务代理机构填写以下各栏
申
报
声
明
此纳税申报表是根据国家税收法律的规定填报的，我确信它是真实的、可靠的、完整的。

声明人：
税务代理机构名称

税务代理机构
（公章）
税务代理机构地址

代理人
（签章）

联系

以下由税务机关填写
收到申报表日期

受理机关

接收人

扣缴个人所得税申报（报告）表
申报日期：     年   月   日                  税款所属期： 年   月   日     至 年   月   日    
扣缴义务人名称：             扣缴义务人所属行业：□一般行业 □特定行业月份申报   
扣缴义务人编码（统一社会信用代码）：     金额单位：人民币元（列至角分）
序号
姓名
身份证件类型
身份证件号码
所得项目
所得期间
收入额
免税所得
税前扣除项目
减除费用
准予扣除的捐赠额
应纳税所得额
税率
%
速算扣除数
应纳
税额
减免
税额
应扣缴税额
已扣缴税
额
应补（退）税额
备注
基本养老保险费
基本医疗保险费
失业保险费
住房公积金
财产原值
允许扣除的税费
其他
合计
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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16
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19
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21
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24
25
26
27

合    计

扣缴义务人声明:我（单位）已知悉本事项相关政策和管理要求。此表填报的内容是真实、完整、可靠的，提交的资料真实、合法、有效。如有虚假内容，愿承担法律责任。                    扣缴义务人（签章）：                年  月  日
如代理人申报，应填写以下内容
兹授权_____________我（单位）税务代理人，代办办理我（单位）此项税务事宜。任何与本报表有关的来往文件都可寄于此人。
授权人（签章）： 年 月 日
代理人证件类型：
证件号码：
受理人：
代理人联系 ：
法定代表人（负责人）： 财务负责人： 经办人：
受理人： 受理日期： 年 月 日 受理税务机关（盖章）: 
 注：1、根据《中华人民共和国税收征收管理法》的规定，纳税人、扣缴义务人如不如实申报，将承担虚假申报，将承担虚假申报、偷（逃）税的法律责任。

2、本表一式两份，一份纳税人留存，一份受理税务机关留存。

四、表单说明
适用范围
本表适用于扣缴义务人办理全员全额扣缴个人所得税申报（包括向个人支付应税所得，但低于减除费用、不需扣缴税款情形的申报），以及特定行业职工工资、薪金所得个人所得税的月份申报。
申报期限
次月十五日内。扣缴义务人应于次月十五日内将所扣税款缴入国库，并向税务机关报送本表。扣缴义务人不能按规定期限报送本表时，应当按照《中华人民共和国税收征收管理法》及其实施细则有关规定办理延期申报。
本表各栏填写如下：
（一）表头项目
税款所属期：为税款所属期月份第一日至最后一日。
扣缴义务人名称：填写实际支付个人所得的单位（个人）的法定名称全称或姓名。
扣缴义务人编码：填写办理税务登记或扣缴登记时，由主管税务机关所确定的扣缴义务人税务编码。
扣缴义务人所属行业：扣缴义务人按以下两种情形在对应框内打“√”。
一般行业：是指除《中华人民共和国个人所得税法》及其实施条例规定的特定行业以外的其他所有行业。
特定行业：指符合《中华人民共和国个人所得税法》及其实施条例规定的采掘业、远洋运输业、远洋捕捞业以及国务院财政、税务主管部门确定的其他行业。
（二）表内各栏
一般行业的填写
第2列“姓名”：填写纳税人姓名。中国境内无住所个人，其姓名应当用中、外文同时填写。
第3列“身份证件类型”：填写能识别纳税人唯一身份的有效证照名称。
在中国境内有住所的个人，填写身份证、军官证、士兵证等证件名称。
在中国境内无住所的个人，如果税务机关已赋予18位纳税人识别号的，填写“税务机关赋予”；如果税务机关未赋予的，填写护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等证照名称。
第4列“身份证件号码”：填写能识别纳税人唯一身份的号码。
在中国境内有住所的纳税人，填写身份证、军官证、士兵证等证件上的号码。
在中国境内无住所的纳税人，如果税务机关赋予18位纳税人识别号的，填写该号码；没有，则填写护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等证照上的号码。
税务机关赋予境内无住所个人的18位纳税人识别号，作为其唯一身份识别码，由纳税人到主管税务机关办理初次涉税事项，或扣缴义务人办理该纳税人初次扣缴申报时，由主管税务机关赋予。
第5列“所得项目”：按照税法第二条规定的项目填写。同一纳税人有多项所得时，分行填写。
第6列“所得期间”：填写扣缴义务人支付所得的时间。其中，个人领取的年金所属期间也填入该列。
第7列“收入额”：填写纳税人实际取得的全部收入额。其中，个人领取的年金金额也填入该列。
第8列“免税所得”：是指税法第四条规定可以免税的所得。
第9—16列“税前扣除项目”：是指按照税法及其他法律法规规定，可在税前扣除的项目。其中，在个人年金的缴费环节，个人允许税前扣除的年金缴费部分填入《扣缴个人所得税报告表》第14列“允许扣除的税费”；在个人年金的领取环节，个人领取年金时允许减计的金额填入第15列“其他”。
第17列“减除费用”：是指税法第六条规定可以在税前减除的费用。没有的，则不填。
第18列“准予扣除的捐赠额”：是指按照税法及其实施条例和相关税收政策规定，可以在税前扣除的捐赠额。
第19列“应纳税所得额”：根据相关列次计算填报。第19列＝第7列－第8列－第16列－第17列－第18列
第20列“税率”及第21列“速算扣除数”：按照税法第三条规定填写。部分所得项目没有速算扣除数的，则不填。
第22列“应纳税额”：根据相关列次计算填报。第22列＝第19列×第20列－第21列
第23列“减免税额”：是指符合税法规定可以减免的税额。其中，纳税人取得“稿酬所得”时，其根据税法第三条规定可按应纳税额减征的30%，填入此栏。
第24列“应扣缴税额”：根据相关列次计算填报。第24列＝第22列－第23列
第25列“已扣缴税额”：是指扣缴义务人当期实际扣缴的个人所得税税款。
第26列“应补（退）税额”：根据相关列次计算填报。第26列＝第24列－第25列
第27列“备注”：填写非本单位雇员、非本期收入及其他有关说明事项。
对不是按月发放的工资薪金所得，其适用“工资、薪金所得”个人所得税的填报，则不完全按照上述逻辑关系填写。
特定行业月份申报的填写
第2列—第6列的填写：同上“一般行业”的填写。
第7列—第19列、第22列—第26列的数据口径同上“一般行业”对应项目，金额按以下原则填写：
第7列“收入额”：是指本月实际发放的全部收入额。
第8列—16列的填写：填写当月实际发生额。
第17列“减除费用”：是指税法第六条规定可以在税前减除的费用额。没有的，则不填。
第18列“准予扣除的捐赠额”：准予扣除的捐赠额，按纳税人捐赠月份的实际收入额来计算。
第19列“应纳税所得额”：根据相关列次计算填报。第19列＝第7列－第8列－第16列－第17列－第18列
第20列“税率”及第21列“速算扣除数”：按照税法第三条规定填写。
第22列“应纳税额”：特定行业个人所得税月份申报时，“应纳税额”为预缴所得税额。根据相关列次计算填报。
第22列＝第19列×第20列－第21列