安徽省民营医院创建《诚信医院》考评标准.doc

安徽省民营医院创建《诚信医院》考评标准（可编辑）
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安徽省诚信民营医院评价标准和考核办法
（试行）
一、背景：
随着医疗资本多元化格局的形成，我省非公有制医院的崛起给各级卫生行政部门管理带来了新一轮的考验。为了鼓励非公有制医院的有序发展，使之既可促进医疗保障体系和机制的建设，又能保证医疗质量及确保医疗安全目标的实现，省卫生厅委托省医院管理协会民营医院管理分会组织起草了《安徽省诚信民营医院评价标准和考核办法（试行）》。
二、依据：
《安徽省诚信民营医院评价标准和考核办法（试行）》（以下简称《标准和办法》）是根据卫生部《医院管理评价指南（2021版）》（卫医发［2021］27号）中提出的“以保证患者安全目标”重点要求，以及卫生部关于医院设置的基本标准和安徽省卫生厅关于医院等级评审的标准，并结合我省民营医院的实际情况及存在的突出问题，凸显民营医院的“诚信”主题，起草而成。《标准和办法》适用于设有床位的民营医院诚信评价。在省卫生厅指导下分会据此对各级各类民营医院“诚信”进行指导与评价、检查和监督；并作为我省开展创建“诚信民营医院”的评价标准。
三、分值分配：
本“《标准和办法》”，分为依法执业、规范诊疗、质量与安全、合理收费、文明服务指标五大部分，总分值为100分。其中依法执业计20分，规范诊疗计20分，质量与安全计30分，合理收费计10分，文明服务计20分。
四、评价原则：
1、卫生部颁发的《医疗机构基本标准（试行）》，为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。各级各类民营医院首先必须符合其相应要求。
2、安徽省卫生厅颁发的《医疗机构等级评审标准》为医疗机构等级要求的标准，各级民营医院应满足相应等级的要求。
3、在符合上述要求和标准的前提下，方可参与安徽省诚信民营医院的评价。
4、《标准和办法》中标“★”号的条款，如参评的民营医疗机构违反一条，即取消参评资格。
5、参评的民营医疗机构按照《标准和办法》评价，分数达90分以上方可授予“诚信民营医院”称号，颁发铜牌和荣誉证书。
6、“诚信民营医院”不设终身制，一年一复核，不合格者将予以摘牌。
安徽省诚信民营医院评价标准和考核办法（试行）
项目
内容要求
评分标准
分值
考核方法
一、依法执业
（20分）
1、全员认真学习并严格遵守党和国家的卫生工作方针、政策以及相关法律、法规。如《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》等。
1、医院应定期有组织地对全员进行卫生工作相关方针、政策以及相关法律、法规知识的培训，做到熟知并严格执行。

2
1、检查医院培训计划和个人各种培训记录，缺一项扣0.5分；抽查投资者、管理者及员工代表对相关法律、法规的了解程度以及执行情况，有一人不了解扣0.5分，不执行一处扣0.5分。
2、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，诊室名称规范。★
2、医院诊疗科目应经卫生行政部门核准，无超范围执业；严禁将科室或房屋出租、承包给他人从事医疗活动；严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
2
2、检查诊疗科目是否与批准科目相符，违反一项扣1分；是否有出现承包科室；是否有非卫生技术人员从事诊疗活动，有一人违规，不予参评。
3、按规定申请医疗机构及医护人员执业校验。
3、根据医院等级和校验时间申请校验。
2
3、查医疗机构和医护人员执业证件，单位未校验的扣1分；医护人员有一人未校验的扣0.5分。
4、按规定发布合法医疗广告。★
4、严格遵守医疗广告管理规定，医疗广告制作、发布必须经过审批，不准删改、增加未经核准的广告内容。
2
4、查医疗广告审批表，违规的不予参评，欠妥酌情扣1-2分。
5、专业技术人员应具备相应岗位的资格，不得超范围执业。
5、执业范围与执业证书相符。
2
5、抽查专业技术人员任职资格证书和执业证书，与实际执业范围是否一致，不一致一次扣1分。
6、按国家规定购置大型以及特殊规定的医疗设备。
6、购置大型医疗设备要进行可行性论证报告，甲、乙类大型设备有配置许可证和使用许可证，诊疗许可证、人员上岗证。
2
6、查配置许可证和使用许可证，诊疗许可证、人员上岗证，缺一项扣0.5分。
7、医疗技术管理符合国家有关规定。
7、国家规定的医疗新技术应用必须通过卫生行政部门审批；执业范围内的新技术应用应在院内组织专家论证；并建立新技术应用、监督、评价，相关制度；并做好新技术档案管理工作。
2
7、国家规定的医疗新技术应用应有卫生行政部门批复，没有全扣；执业范围内的新技术应用无专家论证的全扣；无相关制度缺一项扣1分。
8、药品、器械、耗材、试剂等医疗用品符合国家规定标准。
8、药品、器械、耗材、试剂等医疗用品均“三证”齐全，无过期失效。
2
8、抽查医疗用品证件有效性，每缺少或无效一项扣0.5分。
9、严格执行计划生育法规。★
9、无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。
2
9、发现即取消参评资格。
10、严格执行国家各项医疗保障有关政策。
10、依患者病情，实事求是，不得骗保，套保和挂床收费。
2
10、如发现降低门槛收治病人，出现骗保、套保或挂床，发现一例扣1分。
二、规范诊疗
（20分）
1、建立健全医院各部门、各科室各项规章制度，各级各类人员岗位职责和准许开展的各种诊疗护理常规以及技术操作规程。并严格遵守。
1、有健全的医院规章制度，岗位职责、诊疗常规和操作规程，并认真组织实施。
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1、随机抽查各级各类人员掌握规章制度，岗位职责，执行诊疗常规和操作规程情况，落实不到位一项扣1分；一人未掌握扣1分。
2、扎实开展“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）和“三严”（严肃要求、严密组织严谨态度）训练和考核，不断提高医务人员素质。
2、有“三基”、“三严”培训教育计划，建立培训档案，并有考核奖惩。
6
2、检查培训教育资料，有一项缺少扣0.5分；随机考核医护人员“三基”掌握情况，有一人一项未掌握扣0.5分。
3、因病施治，做到合理检查，合理用药，严禁使用“三无”及假冒、伪劣药品与器械。
3、有合理检查、合理用药的保证措施；严禁使用“三无”（无生产日期，无批号，无生产地）药品和过期、变质、失效药品与器械。
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3、无措施一项扣1分；抽查病历，有“三不合理”问题，一处扣0.5分；有使用“三无”药品或过期、变质、失效药品，一次扣0.5分。
4、病历和处方管理规范。
4、严格按照病历和处方管理规定执行，病历书写规范，无丙级病历，甲级病历达85%以上，建立本医院的处方集。
4
4、抽查病历，酌情扣分；如出现丙级病历全扣。
三、质量与安全（30分）
1、有院、科二级质量管理组织以及与保证质量与安全相关的各类管理委员会，动态地进行医院质量管理与控制工作。
1、院、科二级质量管理组织及相关管理委员会，如医疗质量、病案质量、输血、院感管理等委员会健全，有计划、有措施、有活动记录。
3
1、质量管理组织缺一项扣1分；工作计划、措施及活动缺一项扣0.5分。
2、对保证质量与安全的重要岗位与核心制度的执行有强化措施。
2、对急诊室、手术、麻醉室、ICU、供应室等重要岗位责任落实，并有检查督促措施与对首诊负责制、三级医师查房、查对等核心制度执行情况的检查，加强措施。
3
2、抽查重要岗位与核心制度执行情况，有一项做不到扣0.5分。
3、对医疗质量全程控制，并做到持续改进。
3、有质量控制方案，并有持续改进的具体措施。
3
3、查阅质控方案，无方案扣1分，落实不到位一项扣0.5分，无持续改进措施一项扣0.5分。
4、按国家规定，采购药品、耗材、器械，严把质量关。
4、对购买药品、器械要证照齐全，程序合法，并有质量问题处理措施。
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4、证照不全一项扣1分；无质量问题处置措施扣0.5分；执行不到位扣0.5分。
5、按卫生主管部门的规定，做好院内感染管理与控制工作。
5、建全院科二级院内感染管理组织，制度健全，并落实到位。
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5、无组织扣1分；制度缺一项扣0.5分；落实不到位一项扣0.5分。
6、开展全员医疗安全教育，加强医疗服务安全管理，同时做好医院建筑、消防、设备、设施以及危险和要害部门的安全管理工作。
6、建立安全管理组织，制定各方面安全管理制度；开展不同形式的安全教育；有处理安全意外的各种预案，有危险和要害部门安全管理措施，并落实到位。
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6、无安全管理组织扣1分；安全制度缺一项扣0.5分；安全教育缺一项扣0.5分；对要害部门责任制度不到位的一处扣1分。
7、合理使用抗生素。
7、建立抗生素合理使用规定。
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7、无使用规定全扣，未按规定使用抗生素，发现一例扣0.5分。
8、按卫生主管部门规定，规范管理毒、精、麻等特殊药品。
8、建立健全毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等的管理制度；特殊药品保存符合规范，避免药物毒性、放射性泄漏，加强防盗工作，避免特殊药物失窃。
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8、无管理制度全扣，未按规定执行，或执行不到位扣1—3分。
9、医院有健全的护理体系和制度，责任明确。
9、有效落实垂直管理和三级护理管理负责制；各级护理管理人员有明确的岗位职责并落到实处。
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9、查垂直管理和三级管理负责制落实情况；护士长负责制及病房护理管理落实情况，一处不符合要求扣0.5分。
10、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；严格执行大中型手术术前讨论制度等。
10、建立手术分级管理制度，并严格执行；重大手术及新开展的手术须由医院或医务管理部门批准。严格执行手术术前讨论制度，记录及时准确；麻醉师参加疑难、重大及新开展手术等的术前讨论。
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10、查制度及医院或医务管理部门管理或审批记录，每漏报1例扣0.5分。查阅病历，核查术前诊断、手术适应症、术式、麻醉方式、输血、预防性抗菌药物应用是否准确、规范，一处不符合要求扣1分。
四、合理收费（10分）
1、严格执行国家医疗服务价格标准，杜绝不合理收费。认真执行诊疗规范做到因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。
1、有价格管理的制度与措施，非营利性医院无自立收费项目；无分解收费、重复收费和比照收费现象。
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1、价格管理的制度和措施缺一项扣0.5分；有违规收费一处扣0.5分，非营利性医院自立收费项目有一项扣0.5分。
2、实行医疗服务价格公示制度。接收患者费用查询，提供住院费用一日清单，提高收费透明度。
2、在门诊、病区醒目位置公示常规诊疗项目的收费标准，或者设置费用查询系统；认真实行住院一日清单，及时处理患者的咨询。
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2、费用公示制度不落实扣1分；不实行一日清单扣1分；不及时处理患者查询有一人扣0.5分。
3、降低医疗成本；控制门诊、住院患者人均费用以及医院药品收入与业务总收入的比例，减轻患者负担。
3、有控制医疗成本的制度和措施并落实；有控制门诊、住院患者费用以及药品收入占业务总收入比例的措施。医保、农保、居保自付比例<30%;药品收入占业务收入<50%，中医医院药品收入占业务收入≤55%，中药收入占药品收入≥50%。
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3、制度和措施不落实扣0.5分；无控制人均费用措施扣0.5分，人均费用和药品收入占业务总收入之比例超过同类同级医院平均水平酌情扣0.5-1分。医保、农保、居保患者自付比例每高1%扣0.1分。
五、文明服务（20分）
1、尊重患者权利，维护患者权益。
1-1执行省厅“院务公开”的要求，按照卫生主管部门的有关规定，有患者知情同意权、选择权、隐私权等权利的具体措施并落实；用不同方式适时公示医疗服务信息。
1-2切实做到患者就医“五知道”和“五明白”（见备注）。
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1-1措施少一项扣0.5分；必须公示的医疗服务信息少一项扣0.5分。
1-2抽查患者，“五知道”和“五明白”如有一项不知道或不明白扣0.5分，超过两项扣3分。
2、用不同方式，经常对医务人员进行医德医风建设方面的教育与培训。规范服务用语与行为，并进行满意度监测和奖惩。
2、有医德医风教育管理体系；有教育与培训制度措施并落实；有规范的服务用语与服务行为要求；并有满意度监测和奖惩措施，建立医德医风档案。
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2、无教育管理体系扣1分；无制度与措施或有而不落实，一项扣0.5分；无服务用语及行为要求一项扣0.5分；无满意度监测奖惩措施或有而不落实扣0.5分；医德医风档案不健全一人扣0.5分。
3、依医院规模和特点，提供适宜的服务设施。美化服务环境，做到清洁、舒适、温馨。
3、门诊大厅设有服务台，并备有轮椅、担架、饮水器等；患者诊疗等候场所备有坐椅；服务标识规范、清楚、醒目；环境清洁、美化，符合卫生学要求。
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3、服务设施少一项扣0.5分；标识不全一项扣0.1分；环境不合要求，一处扣0.1分。
4、优化服务流程，简化环节，做到便民利民。窗口管理规范，制度健全，标识清楚，服务快捷，文明规范。
4、开展以病人为中心的优质服务，有方案并实施。科室布局合理，流程科学规范，减少重复往返；科室都有缩短患者等候时间的措施。
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4、有一处不合理或不规范扣0.5分；无措施或执行不力一项扣0.5分。
5、畅通医患沟通渠道，完善投诉处理机制。
5、医患沟通制度健全；病员座谈会等沟通措施落实到位；患者意见箱定期开启收集并分析改进；投诉有记录，有反馈措施，医疗纠纷处理有预案，有制度。重大医疗事故及时报告处理，并有整改措施。门诊与住院病人对医院各项服务综合满意度在90%以上。
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5、沟通制度不健全一项扣0.5分；沟通措施不落实，一项扣0.5分；意见箱不定期开启收集一项扣0.5分；投诉无记录无反馈一例扣0.5分；纠纷处理无改善扣0.5分；无制度或有制度不执行扣0.5分；医疗事故不报告一起扣0.5分；处理不当一起扣1分；无整改措施扣1分；满意度低于90%的扣3分。
6、不得索要、收受患者红包，不得索要、收受各种形式的回扣，开单提成，不得推诿，拒诊批准执业范围内的患者。★
6、检查医院相关制度，并对患者和相关部门进行了解。
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6、索要者发现一人，不得参评；收受者发现一人一次扣0.5分，推诿、拒诊者发现一次扣1分。
备注：患者就医“五知道”和“五明白”内容如下：
一、五知道 （1、知道应遵守的诊疗秩序和规章制度；2、知道应尊重医护人员哪些诊治权；3、知道进行特殊检查和手术应该履行的手续；4、知道治疗疾病的诊治项目和药品费用价格；5、知道发生医疗纠纷应当依法解决的程序）。   
二、五明白（1、明白医疗费用用到什么地方；2、明白确诊何病；3、明白应做什么检查；4、明白治疗疾病方法；5、明白病情转化应注意的事项）。