太原市小学生健康检查表.doc

太原市小学生健康检查表正式版

太原市中学生健康检查表

学校：年级：班级：建表日期：
姓名

性别

民族

出生 年 月 日
既往病史:

年
级
日
期
项
目

一
二
三

身高（cm）

体重（kg）

医生签名

肺活量(mL)

医生签名

血压（mmHg）

医生签名

心

肺

肝 脾

医生签名

裸眼视力
右

左

医生签名

沙 眼

结 膜 炎

医生签名

年
级
日
期
项
目

一
二
三

牙 周

龋 齿

医生签名

头 部

颈 部

胸 廓

脊 柱

四 肢

皮 肤

淋 巴 结

医生签名

谷丙转氨酶

胆 红 素

医生签名

结核菌素试验
（初一、高一年级）

医生签名

检查单位
盖 章

护士注册健康检查表
指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名

性别

出生日期

近

照

体检单位骑缝章
工作单位

出 生 地

民族

即往病史

家 族 史

外

科
甲 状 腺

脊柱

医师签字：
淋 巴

四肢

肛 门

关节

泌尿生殖器

其 他

内

科
血 压

医师签字：
神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹 部 器 官

其 他

胸部X线透视

医师签字：
心 电 图

医师签字：
转 氨 酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

五
官
科
眼
视
力
右
矫 正
视 力
右
其 它
眼 疾

医师签字：
左
左
耳
听
力
右
耳
疾

左
鼻及鼻窦
疾 病

咽 喉

其 它

主

检

结

果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）

结果： 1．健康或良好 2．一般或较弱 3．有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）
1．心血管病 6．结核病
2．脑血管病 7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎 体检医院盖章

主检医师签字： 填写日期： 年 月 日
注
册
机
关
意
见

注册机关盖章

填报日期： 年 月 日
注： 1．表中内容请体检单位如实工整填写， 不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
小学生心理健康的调查问卷
这是一份关于心理健康的调查问卷，有助于了解情况，更好地开展心理咨询与心理教育活动，培养健康的心理，为培养新时期健康型人才而共同努力，请按要求如实回答。              
 学校：       班级：         性别：
选择题
1、你上学读书是为了                               （      ）       
A、没有知识不能生存  B、替老师学习 C、替父母学习 D、读书后赚大钱 E.同学问好玩
2、课堂上老师提问                                （      ）
A、马上回答    B、想一会再回答  C、等别人答  D、老师抽问才答  E、一般不回答
3、老师布置的作业                                 （      ）
A、认真完成     B、完成一些      C、不完成    D、边做边玩
4、期末考试时                                      （      ）
A、心情紧张   B、有点紧张   C、无所谓   D、有信心、不紧张
5、爸爸妈妈回家晚了感到不安                         （      ）
A、是                  B、不是
6、看电视遇到伤心或感人处时                        （      ）
A、跟着流泪    B、没有眼泪    C、那是假的     D、非常激动
7、和同学在一起，你感到                           （      ）
A、快乐     B、一般    C、不合群观点    D、孤独   E、自卑
8、见了认识的长辈                                 （      ）
A、主动热情招呼           B、不好意思，躲起来
9、家里来了陌生客人                                （      ）
A、喜欢        B、主动招呼      C、不理睬      D、怯生
10、与新朋友在一起                                  （      ）
A、主动邀请一起玩      B、不好意思接近     C、只顾自己玩
11、受到委屈时                                      （      ）
A、为自己辩解          B、与人争吵         C、独自生闷气
12、你心中的秘密最想告诉                            （      ）
A、老师         B、家长       C、好朋友       D、谁也不说
13、当别人不小心踩了你一脚时                        （     ）
A、原谅     B、要求对方道歉     C、骂对方   D、反踩他一脚
14、对小动物，你                                    （      ）
A、喜欢      B、不伤害       C、捉弄      D、喜欢弄死
15、学校做清洁时                                    （      ）
A、认真做   B、老师在就认真，不在就马虎  C、边做边玩  D、不做要受罚，只好做
16、对左右为难的事要果断选择一种方法               （      ）
A、是              B、不是
17、做事不成功时，你是                             （      ）
A、不服气，再做      B、总结教训       C、请别人帮助        D、不再做
18、对学校的纪律和常规要求                          （      ）
A、自觉遵守   B、老师来就遵守         C、有时违犯       D、经常违犯
19、竞选干部时                                      （      ）
A、我能行   B、努力争取  C、当干部要多做事  D、无所谓   E、不愿当   F、我不行
20、你到学校的心情是                                （      ）
A、愉快         B、一般          C、有时候      D、不愉快

小学生心理健康家长调查问卷

姓名： 年龄：
一、选择题。
1、您平时（ ）孩子的心理健康
A、关注 B、不太在意 C、不关心
2、您认为孩子到学校的心情（ ）
A、非常愉快 B、一般C、不开心 D、不了解
3、您认为孩子如果心理有问题，是（ ）的原因
A、家庭 B、老师C、孩子自身D、社会
4、您平时（ ）和孩子的沟通
A、很注重 B、偶尔 C、无所谓 D、从不
5、您认为家庭教育对于孩子的心理健康（ ）
A、很重要 B、一般重要 C、没有关系
6、对于孩子的学习状态您（ ）
A、很了解 B、一般了解 C、不在意
7、您认为孩子的身心健康发展（ ）
A、正常 B、 一般 C、不在意 D、不知道 E、不正常
8、孩子的个性发展您认为和（ ）有关
A、家长的影响 B、学校教育 C、孩子的天性
9、孩子对待陌生人能（ ）
A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生
10、孩子与新朋友在一起时（ ）
A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩
11、孩子受到委屈时（ ）
A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 D、找家长述说
12、孩子有话对（ ）说
A、老师 B、 家长 C、 好朋友 D、谁也不说
13、孩子对于您的要求总是（ ）
A、言听计从 B、无所谓 C、狡辩 D、 从不遵守
14、对小动物，孩子（ ）
A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死
15、您平时（ ）学习有关心理学方面的知识
A、主动 B、不主动C、不在意
二、亲子沟通情况
1 、 你对孩子的情绪自控能力是否满意：（ ）
A、满意　 B、 较满意　 C 、不满意　D、 很不满意　
2 、 您碰到困难是否和孩子商量 ：（ ）
A、是　 B、有时是　 C 、 基本不是　D、 不是　
3 、 您和孩子的交流时间（次）：（ ）
A、 每天有　 B 、 几天一次　 C 、 一星期　D、 几乎没有　
4、 孩子碰到困难是否向你求助 ：（ ）
A、是　 B 、 有时是　C 、 基本不是　D、 不是　
5 、 孩子是否知道您及家人的生日 ：（ ）
A、知道　 B 、不知道
6、随着孩子的成长，你对他的教育显得：（ ）
A、 有效 B 、 无效
7、面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：（ ）
A、得心应手 B 、 无能为力 C 、 希望能得到帮助
三、孩子的学习情况
1 、 您的孩子在家每天完成作业时间需要：（ ）
半小时　 一小时　 1.5小时及以上
2 、 您对孩子的学习习惯和状况是否满意 ：（ ）
满意　 较满意　 不满意　 很不满意　
3、 你对孩子在校的表现是否满意：（ ）
满意　 较满意　 不满意　 很不满意　
4 、 您的孩子学习是否快乐：（ ）
快乐　 一般　 不太快乐　 很不快乐　
5 、 您的孩子是否有厌学现象：（ ）
有　 基本没有　 没有 严复　
四、网络使用情况
1 、 您的孩子是否上网： 是　 否　
2 、 您孩子上网的地点 ：家里　 学校　 网吧　
3 、 您的孩子上网时间（每天）： 1小时　 2小时　 2—4小时　 4小时以上　
4 、 您孩子上网的主要作用： 查资料　 学习　 玩游戏　 看新闻　
5 、 在上网的问题上，是否和孩子发生矛盾 ：有时发生　 偶尔发生　经常发生　
6 、 您是否反对孩子上网 ：是　 否　
7 、 您认为您的孩子是否有网络依赖的现象 ：有　 没有　
五、家庭关系及其他
1 、 您对孩子的期望值和一般人相比 ：较高　 一般　 不高　
2 、 您对孩子的未来是否担忧 ：是　 否　
3 、 您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致 ：一致　 不太一致　 不一致　 很不一致　
4 、 您是否和您的配偶常常在孩子面前争吵： 没有　 偶尔有　经常有　
5 、您的长辈是否参与孩子的教养： 参与　 基本参与　 基本不参与　不参与　
六、 在家庭教育方面，您比较认可的帮助方式 ：
1 、 听家庭教育讲座 2 、 听取其他家长的经验介绍 3 、向“金子家庭教育指导中心”救助 4 、你认可的其它方法

附件2

姓名
单位
单位
工号
编号
填表日期
类别: 上岗前 （ ）
在岗期间（ ）
离岗时 （ ）

职业健康检查表

中华人民共和国卫生部印制

姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄： 接害工龄：
毒害种类和名称：

受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日 一、职业史（由受检者本人填写）

起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施

一、既往病史

二、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
三、月经史： （初潮 ——— 停经年龄） —————-
周期
四、生育史：现有子女人，流产次,早产次，
死产次，异常胎次
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年;
六、其它

七、症状
项 目
年 月 日
项 目
年 月 日
1.头痛

35。气短

2.头（晕)昏

36。胸闷

3。眩晕

37.胸痛

4.失眠

38。咳嗽

5. 嗜睡

39。咳痰

6。 多梦

40。咯血

7.记忆力减退

41。哮喘

8.易激动

42.心悸

9.疲乏无力

43。心前区不适

10。低热

44.食欲减退

11。盗汗

45.消瘦

12.多汗

46.恶心

13。全身酸痛

47.呕吐

14。性欲减退

48。腹胀

15。视物模糊

49.腹痛

16。视力下降

50.肝区痛

17.眼痛

51.腹泻

18.羞明

52。便秘

19.流泪

53。尿频

20.嗅觉减退

54.尿急

21。鼻干

55。尿血

22。鼻堵

56。皮下出血

23.流鼻血

57。皮肤搔痒

24.流涕

58。皮疹

25.耳鸣

59.浮肿

26。耳聋

60。脱发

27.口渴

61。关节痛

28.流涎

62.四肢麻木

29.牙痛

63.动作不灵活

30.牙齿松动

64。月经异常

31.刷牙出血

65。

32。口腔异味

66.

33.口腔溃疡

67。

34。咽痛

医生签名

＊有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示
八、体征

项目
检查结果
检查医师（签章）
备注
一般情况
一般状况

脉率
次/分

血压
mmHg

五 官
视力
裸视力
L R

矫正
L R

晶体

眼底

外耳

听力
左

右

鼻

口腔

咽喉

内 科
心脏

肺

肝

脾

项目
检查结果
检查医师(签章）
备注
外 科
甲状腺

浅表淋巴结

皮肤粘膜

神 经 系 统
皮肤划纹症

膝反射

跟腱反射

肌力

肌张力

共济运动

感觉异常

三颤

病理反射

其 它

九、化验及其它检查
项目
化验结果
化验医师（签章)
备注
血
白细胞×１０9

中性 %

淋巴 ％

单核 %

红细胞×１０12/L

血红蛋白 g/L

血小板×１０9/L

尿
尿蛋白

尿糖

红细胞

白细胞

管型

肝
功
能
ALT

ＨＢｓＡｇ

乙肝二对半

胸部Ｘ线检查

心电图

Ｂ超（肝、胆、脾、肾）

脑电图

听、视觉诱发电位

神经肌电图

尿：铅砷镉锰氟

血：铅

尿：δ－氨基乙酰丙酸

血：锌原卟啉

尿：β２－微球蛋白

全血:胆碱酯酶（u）

肺
功
能
ＦＶＣ　　　％

ＦＥＶ１　　％

ＦＥＶ１／ＦＶＣ　％

化验及其它检查报告粘贴处：