压疮评估表.doc

压疮评估表正式版

郸城县第二人民医院压疮评估记录表（2-1）
科 室： 床号： 姓名： 性别：年龄：
住院号： 入院诊断：入院日期：
一、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）
评估内容
评 估 分 数（分）
评估日期
1
2
3
4

感知
完全受 限
非常受 限
轻微受 限
未受损 害

潮 湿
持久潮 湿
非常潮 湿
偶尔潮 湿
很少潮湿

活动能力
卧床不 起
局限轮 椅
偶尔步 行
经常步 行

移动能力
完全受 限
严重受 限
轻度受 限
不受限

营养摄 入
严重不足
可能不足
摄入适当
摄入良好

摩擦力和剪切力
存在
有潜在危险存在
不存在

总分

注：极度危险≤9分；高度危险10—12分；中度危险13—14分；低度危险15—18分。
压疮发生危险： □极度 □高度 □中度 □低度
评估日期：评估者签名： 患者家属签名：护士长签名：
二、评分≤18分应采取预防压疮的措施并填下表。
压疮预防措施：（根据病人情况选择或补充）
①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 ②保持皮肤清洁干燥 ③适时翻身，防止持续受压
④卧气垫床 ⑤给予减压装置 ⑥营养支持 ⑦其它
评估日期
Braden评分（分）
预防措施
签名

注：对于意识不清、瘫痪、癌症晚期、长期卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估。
评分15—18分，每2周全面评估一次；评分13—14分，每1周全面评估一次；
评分10—12分，每3天全面评估一次；评分9分及以下每天全面评估一次。
第 1 页
郸城县第二人民医院压疮评估记录表（2-2）
三、患者发生压疮，填写下表：
压疮时间（年月日）： 报告时间（年月日）：
压疮类别：□入院前发生（□家庭带入 □其它医院带入 □其它来源）□院内发生
评 估日 期
部位
局部损伤情况
面 积
深 度
分 期
处理措施

注：局部损伤情况：①擦伤 ②发红 ③硬结 ④水泡 ⑤破溃 ⑥结痂 ⑦坏死
深 度：①表皮 ②真皮 ③皮下组织 ④肌肉层
分 期：一级：瘀血红润期 二级：炎性浸润期 三级：浅表溃疡期 四级：坏死溃疡期
处理措施：①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 ②保持皮肤清洁干燥 ③定时翻身，防止持续受压 ④卧气垫床 ⑤给予减压装置 ⑥营养支持 ⑦物理治疗 ⑧局部用药
⑨清创换药 ⑩其它
出院日期： 压疮转归：
护士长审核签名：

第 2 页
Norton压疮风险评估表
床号 病人姓名___ ___ 住院号 科室 评分日期____ ____
评估要素
分值
评 估 说 明
得分
身体状况
4分
良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态很好

3分
尚好：身体状况大致稳定，看起来健康尚好

2分
虚弱：身体状况不稳定，看起来健康尚可

1分
非常差：身体状况危险，急性病容

精神状况
4分
清醒的：对人、事、地点、方向感非常清楚，对周围事物敏感

3分
淡漠的：对人、事、地点、方向感只有2—3项清楚，反应迟钝、被动

2分
混淆的：对人、事、地点、方向感只有1—2项清楚，经常对答不切题

1分
木僵的：常常不能回答，嗜睡的

活动力
4分
可走动的：能独立走动，包括使用手杖或扶车

3分
行走需要协助的：无人协助则无法走动

2分
依赖轮椅：由于病情或医嘱，仅能走上轮椅并以轮椅代步

1分
卧床：因病情或医嘱限制留在床上

移动力
4分
完全自主：可随心所欲地、独立的移动，控制四肢

3分
轻微受限：可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能变换体位

2分
非常受限：无人协助下无法变换体位，移动时能稍微主动用力，肢体轻瘫、痉挛

1分
完全受限：无能力移动，不能变换体位

失禁
4分
无失禁：指大小便完全自控（除了诊断性试验）或已留置尿管，无大便失禁者

3分
偶尔失禁：24小时内出现1—2次尿或大便失禁（与轻泻剂或灌肠无关），留置尿套或尿管但能控制大便

2分
经常失禁：在过去24h之内有3—6次小便失禁或腹泻

1分
完全失禁：无法控制大小便，24h内有7—10次失禁发生

总分

说明：
评分≤14分，病人有发生压疮的危险，科内一般预警，并采取有效预防措施。
评分≤8分，病人有发生压疮的极高度危险，科室需采取特别预警，填写“压疮预警报告表”上交总护士长，总护士长现场查看或组织造口伤口护理小组会诊，制定及落实个体化的预防措施。
评分护士签名：
护士长签名：
患者/家属签名：_____ __
衡阳市第一人民医院难免压疮评估/报告表
科室：床号：姓名：性别:年龄:
住院号:入院日期与时间：评估日期—:
诊断：
压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：                                评分：分
参数
感觉
潮湿
活动情况
行动能力
营养
摩擦力和
剪切力

结

果
完全丧失
严重丧失
轻度损害
未受损害
持久潮湿
十分潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
卧床不起
局限于椅
扶助行走
活动自如
完全不能
严重限制
轻度限制
不受限制
严重不良
不良
中等
良好
有
有潜在危险
无
分数
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
基本条件：□昏迷□骨盆骨折 □高位截瘫 □生命体征不稳定 □心力衰竭□肝功能衰竭□呼吸衰竭□医嘱严格限制翻身 □其它严重情况
合并情况：□大小便失禁 □高度水肿 □极度消瘦
当前护理措施:
1、 正确使用预防压疮的用具：□减压用具□气垫床 □压疮贴 □其它：
2、 翻身Q2H,避免局部受压.
3、 保持皮肤清洁、干燥及床单位整洁、干燥.
4、 加强全身营养.
5、 严格交接班制度，每班进行皮肤评估,必要时作好记录.
6、其他:
申报护士签字： 病房护士长签字： 申报日期:年月日
压疮转归情况：发生压疮是□否□
压疮情况：(发生部位、范围、分期及局部情况）

伤口管理小组意见：

批准: □是 □否 认定者签名：认定日期：年月日
登记: □是 □否 签名：
填表说明:1、基本条件加合并情况中的一项或几项才可以申报难免压疮
2、评估为难免压疮者需本班内上报(夜间、节假日则于正常上班后的第一天），并采取相应预防护理措施
3、护理部或压疮防治指导小组成员24小时内到病区核实并定期督查落实
4、如患者转科，由转入科室护士继续相关记录
5、此表上报由护理部和病房各保存存档

压疮愈合评估表
——PUSH测评表
姓名：性别：年龄：住院号：
项目
评分及依据
日期及各项目得分

压疮面积长×宽（cm2）
0
0
1
＜0.3
2

3

4

5
2.1-3

6

7

8

9
12.1-24
10
＞24
渗液量
0
无
1
少量
2
中量
3
大量

创面组织类型
0
闭合
1
上皮
组织
2
肉芽
组织
3
腐肉
4
坏死
组织

总分

评估者

1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评
分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①②③……所指部位，以防影响评估准确性。例：

2. 评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每
周进行评估至少1次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。
3. 压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横
轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2）。
4. 渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。
5. 创面组织类型：
4分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。
3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。
2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。
1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。
0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。

护理部