特种设备停用报废注销登记表TSG.doc

特种设备停用报废注销登记表TSG
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特种设备停用、报废、注销申请表

申报种类：停用 报废 注销 共 台
使用单位名称

使用单位地址

安全管理员

安全管理员
联系

产权单位

产权单位联系

序号
设备品种
（名称）
使用登记证编号
设备代码
设备使用地点
产品编号
停用报废
注销原因

使用单位意见：

使用单位（公章）
年 月 日
产权单位意见：

产权单位（公章）
年 月 日
登记机关意见：

登记机关（专用章）
登记机关登记人员： 年 月 日
注：此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；同时应提供设备的使用登记表和使用登记证，场（厂）内机动车辆还需携带牌照；设备台数较多时，可另行附表说明。
附表1
特种设备普查登记表

一
特种设备使用单位基本情况
单位名称

地址

法定代表人

联系

安全管理机构

电子邮箱

安全管理负责人

联系

特种设备名称及型号（填写特种设备清单）
二
特种设备安全管理情况
现场检查情况
1
是否设立特种设备安全管理机构或聘用专（兼）职管理人员

2
是否建立安全责任制并贯彻执行

3
是否建立教育培训制度、操作规程并贯彻执行

4
设备、作业人员是否有建立档案并有专人管理

5
是否制定应急救援工作预案并有针对性进行演练

三
特种设备安全使用安全状况

1
使用的特种设备是否经过制造监检（承压类）和安装监检并检验合格

2
使用的特种设备是否按行政许可要求进行使用登记并在检验有效期内

3
特种设备的操作人员是否经安全教育培训，是否持有效证件上岗，人员证件类别数量是否满足设备运行的要求

4
特种设备使用的安全附件和安全保护装置是否按规定校检并在校检有效期内

5
特种设备是否有运行记录，是否在规定参数范围内运行

6
经过正常的维护保养，有日常维护保养记录，对维护保养中发现的问题是否得到及时、合理的处置

7
其他问题：

8
检查处理意见：

检查人员（签字）：年月日
被检查单位负责人（签字）年月日

附表2
特种设备台账
使用单位名称（盖章）
序号
设备名称及型号
制造日期
制造单位
出厂编号
注册编号
下次检验
时间

检查人员（签字）：年月日
被检查单位负责人（签字）年月日

特种设备停用报废注销登记表（样表）
申报种类：□停用□报废注销共台
使用单位名称
浙江**气体
使用单位地址
温州市**大道888号
安全管理员
赵**
安全管理员联系
1376761****
产权单位
浙江**气体
产权单位联系
1376761****
序号

设备品种
（品称）
使用登记证编号
设备代码
设备使用
地点
产品编号
停用报废注销原因
1
锅炉
锅浙*****
112 20*******
厂内一楼
112346
淘汰

使用单位意见：
同意办理注销手续。
该设备原使用登记证、原使用登记表因保管不当，不慎遗失，情况属实，特此声明。
（使用单位公章）
年月日

产权单位意见：
同意办理注销手续。
（产权单位公章）
年月日
登记机关意见：

（登记机关专用章）
登记机关登记人员：年月日
注：此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；同时提供设备的使用登记表和使用登记证，场（厂）内专用机动车车还需携带车牌；设备台数较多时，可另行附表说明。

续表

使用单位：（公章）
序号

设备品种
（品称）
使用登记证编号
设备代码
设备使用地点
产品编号
停用报废注销原因

特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码

型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限

设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称

设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码

邮政编码
528000
单位内编号
1#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年 月 日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动

产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码

联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701625
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：产品数据表

使用单位填表人员： 日期：
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
说明：
登记机关登记人员： 日期：
(登记机关专用章)
使用登记证编号： 年 月 日
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码

型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限

设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称

设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码

邮政编码
528000
单位内编号
2#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年 月 日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动

产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码

联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701626
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：产品数据表

使用单位填表人员： 日期：
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
说明：
登记机关登记人员： 日期：
(登记机关专用章)
使用登记证编号： 年 月 日
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码

型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限

设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称

设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码

邮政编码
528000
单位内编号
3#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年 月 日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动

产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码

联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701619
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：产品数据表

使用单位填表人员： 日期：
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
说明：
登记机关登记人员： 日期：
(登记机关专用章)
使用登记证编号： 年 月 日
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码

型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限

设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称

设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码

邮政编码
528000
单位内编号
4#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年 月 日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动

产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码

联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701620
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：产品数据表

使用单位填表人员： 日期：
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
说明：
登记机关登记人员： 日期：
(登记机关专用章)
使用登记证编号： 年 月 日
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码

型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限

设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称

设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码

邮政编码
528000
单位内编号
5#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年 月 日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动

产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码

联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701621
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：产品数据表

使用单位填表人员： 日期：
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
说明：
登记机关登记人员： 日期：
(登记机关专用章)
使用登记证编号： 年 月 日
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码

型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限

设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称

设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码

邮政编码
528000
单位内编号
6#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年 月 日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动

产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码

联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701622
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：产品数据表

使用单位填表人员： 日期：
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
说明：
登记机关登记人员： 日期：
(登记机关专用章)
使用登记证编号： 年 月 日
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码

型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限

设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称

设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码

邮政编码
528000
单位内编号
7#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年 月 日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动

产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码

联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701623
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：产品数据表

使用单位填表人员： 日期：
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
说明：
登记机关登记人员： 日期：
(登记机关专用章)
使用登记证编号： 年 月 日
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码

型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限

设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称

设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码

邮政编码
528000
单位内编号
8#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年 月 日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动

产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码

联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701624
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：产品数据表

使用单位填表人员： 日期：
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
说明：
登记机关登记人员： 日期：
(登记机关专用章)
使用登记证编号： 年 月 日
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码

型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限

设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称

设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码

邮政编码
528000
单位内编号
9#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年 月 日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动

产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码

联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701618
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：产品数据表

使用单位填表人员： 日期：
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
说明：
登记机关登记人员： 日期：
(登记机关专用章)
使用登记证编号： 年 月 日
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码

型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限

设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称

设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码

邮政编码
528000
单位内编号
10#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年 月 日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动

产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码

联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701613
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：产品数据表

使用单位填表人员： 日期：
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
说明：
登记机关登记人员： 日期：
(登记机关专用章)
使用登记证编号： 年 月 日
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码

型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限

设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称

设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码

邮政编码
528000
单位内编号
11#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年 月 日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动

产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码

联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701614
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：产品数据表

使用单位填表人员： 日期：
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
说明：
登记机关登记人员： 日期：
(登记机关专用章)
使用登记证编号： 年 月 日
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码

型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限

设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称

设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码

邮政编码
528000
单位内编号
12#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年 月 日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动

产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码

联系
27880326
设备检验情况
检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
检验类别
监督检验
检验报告编号
BTJ-X01701615
检验日期
2021.07
检验结论
合格
下次检验日期
2021.07
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：产品数据表

使用单位填表人员： 日期：
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
说明：
登记机关登记人员： 日期：
(登记机关专用章)
使用登记证编号： 年 月 日
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表
登记类别：
设备基本情况
设备种类
电梯
设备类别
自动扶梯与自动人行道
设备品种
自动扶梯
产品名称
自动扶梯
设备代码

型号（规格）
KS-SBF
设计使用年限

设计单位名称
上海三菱电梯
制造单位名称
上海三菱电梯
施工单位名称
溧阳市飞达电梯安装工程
监督检验机构名称
广东省特种设备检测研究院顺德检测院
型式试验机构名称

设备使用情况
使用单位名称
佛山市香缤置业发展
使用单位地址
佛山市顺德区容桂街道办事处红星社区居民委员会文海西路12号香缤广场1座108号铺
使用单位统一社会信用代码

邮政编码
528000
单位内编号
13#
设备使用地点
佛山市顺德区容桂街道文海西路12号香缤广场
投入使用日期
年 月 日
单位固定
27880326
安全管理员
卓世武
移动

产权单位名称
佛山市香缤置业发展
产权单位统一社会信用代码