食品经营许可证申请书.doc

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食品经营许可证申请书正式版《食品经营许可证》申请书名称（盖章）：青岛XX餐饮管理申请者日期： 2016年10月01日敬告 1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务，认真阅读申请书的内容。 2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。 4. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或黑色）。 5. 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 6.许可实行网上审批。申请人可自行网上申报或到受理现场提报，申报后，请携带有关材料原件到受理场所进行资料确认。填报说明 1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2.社会信用代码：个体工商户请填写身份证号码，非个体工商户取得社会信用代码的请填写社会信用代码，未取得社会信用代码的，可暂时填写组织机构代码。 3.住所应当与营业执照上标注的住所一致。 4.填写经营场所时要具体表述所在场所的准确位置，明确到门牌号（房间号）。 5.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 6.申请人应选择主体业态、经营类别和经营项目，在□中打√。 7.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 8.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。食品经营许可申请表是否有食品流通或餐饮服务许可证 □是R否经营者名称青岛xx餐饮管理法定代表人（负责人）张三社会信用代码（身份证号码） 91370212xxxxxxxxxx 住所　山东省（区/市）青岛市（区/州）崂山县（市/区）中韩乡（镇/街道）仙霞岭路村（路） xx 门牌号码经营场所　山东省（区/市）青岛市（区/州）崂山县（市/区）中韩乡（镇/街道）仙霞岭路村（路） xx 门牌号码仓库地址外设仓库地址经济性质企业申请副本数量（份） 1 就餐座位数（个） 0 职工人数（人） 8 应体检人数（人） 7 E-mail 邮政编码 266000 经营类别餐饮服务/中央厨房主体业态餐饮服务经营者/餐饮服务经营者（连锁） □同时网络经营 R建立中央厨房 □申请集体用餐配送 □利用自动售货设备从事食品销售经营项目食品销售预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品）散装食品销售（□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品；□含散装熟食 □不含散装熟食）特殊食品销售（□保健食品 □特殊医学用途配方食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品） □其他类食品销售餐饮服务 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 □糕点类食品制售（含裱花蛋糕） □糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） □自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品） □其他类食品制售法定代表人（负责人）情况登记表姓名张三性　　别女民　　族汉户籍登记住址山东省青岛市崂山区仙霞岭路xx号证件类型身份证证件号 37021219821002xxxx 职务总经理固定 0532888xxxxx 186xxxxxxxx （身份证件复印件粘贴处）注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表食品安全技术人员：序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号码职务联系任免单位 1 李四男汉族山东省青岛市崂山区XX村身份证 37021219821003xxxx 其他 186xxxxxxxx 青岛xx餐饮管理 2 王五女汉族山东省青岛市崂山区XX村身份证 37021219821003xxxx 其他 186xxxxxxxx 青岛xx餐饮管理食品安全管理人员：序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号码职务联系任免单位 1 李四男汉族山东省青岛市崂山区XX村身份证 37021219821003xxxx 其他 186xxxxxxxx 青岛xx餐饮管理从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务号任免单位健康证编号工种发证单位 1 周一男汉族山东省青岛市胶州市xx镇xx村身份证 3706861978xxxxxxxx 经理 137xxxxxxxx 青岛xx餐饮管理 001699 车间主任青岛市疾控中心 2 周二男汉族山东省青岛市胶州市xx镇xx村身份证 3706861990xxxxxxxx 其他 138xxxxxxxx 青岛xx餐饮管理 001698 操作工青岛市疾控中心食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注 1 夹层锅 4 卤制间 2 干燥箱 1 化验室 202 申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：煤矿企业安全生产许可证变更申请书企业名称矿井名称经办人联系填写日期国家煤矿安全监察局制样企业情况名称主要负责人地址邮政编码原安全生产许可证编号矿井情况名称主要负责人地址邮政编码原安全生产许可证编号变更事项项目变更前变更后主要负责人隶属关系企业名称改建扩建项目名称项目验收单位项目验收文号变更后的煤矿企业情况表企业情况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员人数矿井情况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员人数采矿许可证发证机关证号投产验收单位验收批准文号投产日期年月可采储量万吨煤种矿井开拓方式开采煤层矿井通风能力万吨/年矿井核定生产能力万吨/年瓦斯等级矿（井）意见主要负责人（签字）单位盖章年月日煤矿或分公司意见主要负责人（签字）单位盖章年月日集团公司矿务局（公司）意见主要负责人（签字）单位盖章年月日填写说明 1．根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十三条规定，申请单位在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证，可填写本申请书。 2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。 3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4．申请变更安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称和企业情况栏目的内容，不填写矿井名称和矿井情况栏目的内容。 5．申请变更安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。 6．申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项。 7．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。 8．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。附件1 河南省燃气企业经营许可证申请表企业名称法定代表人申报日期河南省住房和城乡建设厅监制企业法定代表人声明及企业情况本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《河南省燃气企业经营许可证》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名）年月日企业名称企业主要股东投资比例% 投资比例% 投资比例% 投资比例% 企业通讯地址邮政编码企业注册资金万元企业性质联系人联系法定代表人职称从业年限企业经理职称从业年限技术负责人职称从业年限经营负责人职称从业年限财务负责人职称从业年限一、燃气企业基本情况企业名称企业类型 1．管道燃气 2．瓶装燃气储配灌装 3．汽车加气站 4．其它所供燃气种类气源来源日平均供气量（万立方米）管道燃气企用户市场基本情况高压管网（KM）中压管网（KM）低压管网（KM）居民用户餐饮用户工业用户主要场站设施名称详细地址概况（规模）职工总人数燃气专业技术人员数量二、企业燃气专业技术人员名单序号姓名性别年龄学历身份证号码专业职称何时毕业于何校三、经培训持证上岗职工名册序号姓名性别年龄学历工种等级身份证号码证书号码备注四、企业经理简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日五、企业技术负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业技术管理资历年工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日六、企业经营负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日七、抢修设备和作业人员名单姓名学历职务岗位证书编号抢修设备名称型号数量八、审查审核意见企业申请意见（章）年月日县（市）燃气主管部门意见（章）年月日省辖市燃气主管部门意见（章）年月日省住房和城乡建设厅审核意见（省辖市管道燃气企业）（章）年月日受理编号：《药品经营许可证》（零售）申请表 (范本) 企业名称： xxxxx 药店申办者（签章）：徐 xx 地址： xx市（县） xx 路xx 号企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：徐xx 申请日期： 2021年 11 月 15 日福建省食品药品监督管理局制填表说明 1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。 2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。 3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。 4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。（4）药品经营质量管理制度；（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。 5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。表一拟开办企业基本情况企业名称 xxx药店经济性质个体地址 Xx市（县） xx路 xx号 352100 隶属单位申办者徐xx 联系人李xx xxxxxxx 法定代表人企业负责人徐xx 职称 (资格) 执业药师从药年限 X年 xxxxxxx 质量负责人李xx 职称 (资格）药师从药年限 X年 xxxxxxx 经营范围药品中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品非药品从业人员总数药学技术人员总数执业药师从业药师副主任药师以上主管药师药师药士药学中专以上学历 5 1 1 3 5 投资情况注册资金 8 万元固定资产 5 万元流动资金 3 万元设施设备营业场所仓库面积（m2）其它验收、养护设备面积（m2）温湿度调控设备总面积常温度阴凉库冷库温湿度计冷藏箱 42 空调无仓库详细地址无表二企业自查评定项目缺陷内容严重缺陷无一般缺陷企业未设立不合格品区；企业未做好营业场所温、湿度的监测和管理。自查情况、结论及其他需要说明的问题：经自查基本符合福建省核发《药品经营许可证》（零售）验收标准的要求，请给以核发《药品经营许可证》。申请人（签章）：徐xx 2013年 11 月 15 日附件5：零售药店全体人员情况表填报者：徐xx（签章）填报日期： 2021 年 11 月 15 日序号姓名岗位学历所学专业药学执业资格技术职称从药年限备注 1 徐xx 企业负责人高中药学执业药师 x年 2 李xx 质量负责人大专药学药师 x年上岗证 3 张xx 验收员大专药学药士 x年上岗证 4 郭xx 养护员大专药学药士 x年上岗证 5 林xx 营业员大专药学药士 x年上岗证注：填报本表时，请将学历证明、执业资格（执业药师、从业药师）或技术职称证书的复印件附后。

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