执业医师体检表.doc

执业医师体检表
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医师执业注册健康体检表

体检医院名称： 体检日期： 年 月 日

姓 名

性 别

出生日期

小二寸免冠近照

体检单位骑缝章
工作单位

出 生 地

民 族

既往病史

家 族 史

外
科
甲状腺

脊柱

医师签字：
淋 巴

四肢

肛 门

关节

泌尿生殖器

其 它

内

科
血 压

医师签字：
神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹 部 器 官

肝

脾

其 它

胸部X线透视

医师签字：
心 电 图

医师签字：
转 氨 酶

乙肝表面抗原

化验员签字：
五

官

科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾

医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾

左
鼻及鼻窦疾病

咽喉

其它

主

检

结

果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）

结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病 6．结核病
2．脑血管病 7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎

体检医院盖章

主检医师签字：填写日期：年月日

注
册机关意见

注册机关盖章

填报日期：年月日

注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

健康体检表
姓 名

性别

出生日期

身份证号

工作单位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 庭 史

眼
裸眼视力
左

右

医师意见：签名：
矫正视力

眼 疾

色 觉

耳鼻喉
听 力
左

右

医师意见：签名：
耳 疾

鼻及鼻窦

嗅 觉

咽

喉

口腔
粘 膜

医师意见：签名：
牙及牙龈

舌

内科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：签名：
发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其 他

外科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：签名：

皮 肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊 柱

四 肢

肛 门

生殖器

其 他

辅助检查结果
胸 片

医师签名：
心电图

医师签名：
肝功能

检验师签名：
血常规

血型

检验师签名：
尿常规

检验师签名：
体检结果
结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期： 年 月 日填报日期： 年 月 日
执业机构意见
执业机构盖章负责人签名：填报日期： 年 月 日

执业医师变更健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名

性 别

出生日期

小二寸免冠近照

体检单位骑缝章
工作单位

出 生 地

民 族

既往病史

家 族 史

外
科
甲状腺

脊柱

医师签字：
淋 巴

四肢

肛 门

关节

泌尿生殖器

其 它

内

科
血 压

医师签字：
神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹 部 器 官

肝

脾

其 它

胸部X线透视

医师签字：
心 电 图

医师签字：
转 氨 酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

五

官

科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾

医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾

左
鼻及鼻窦疾病

咽喉

其它

主

检

结

果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病 6．结核病
2．脑血管病 7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎

体检医院盖章

主检医师签字：填写日期：年月日

注
册机关意见

注册机关盖章

填报日期：年月日

注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
3、体检后此表交注册机关。
4、．X线、心电图、肝功能等报告单请贴在背面。
执业药师注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名

性别

出生日期

身份证号

工作单位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 庭 史

眼
裸眼视力
左

右

医师意见：

签名：　
矫正视力

眼 疾

色 觉

耳

鼻

喉
听 力
左

右

医师意见：

签名：
耳 疾

鼻及鼻窦

嗅 觉

咽

喉

口

腔
粘 膜

医师意见：

签名：
牙及牙龈

舌

内

科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其 他

外

科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：

签名：

皮 肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊 柱

四 肢

肛 门

生殖器

其 他

辅
助
检
查
结
果
胸 片

医师签名：
心电图

医师签名：
肝功能

检验师签名：
血常规

血型

检验师签名：
尿常规

检验师签名：
体

检

结

果
结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章
医师签名：体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业
机
构
意
见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期： 年 月 日