食源性疾病病例监测信息表.doc

食源性疾病病例监测信息表
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附表1-1 食源性疾病病例监测信息表（2021年）
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）
病例编号*： （自动生成） 门诊号/患者ID号：
是否住院：□是 □否 住院号： 是否复诊：□是 □否
姓名*： 性别*：□男 □女 监护人姓名：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生日期*： 年 月 日（年龄岁/天） 联系方式*：
病人属于*： □本县区 □本市其它县区 □本省其它城市 □外省 □港澳台 □外籍
现住地址*： 省 市 县 （区）（填写详细）
患者职业*：□散居儿童 □托幼儿童 □学生 □农民 □民工 □商业服务 □餐饮食品业 □工人 □医务人员 □干部 □职员 □离退人员 □教师 □家务及待业 □牧民 □渔民 □其他不详
发病时间*： 年 月 日 时 就诊时间*： 年 月 日 时
死亡时间 ： 年 月 日 时

二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）
全身症状与体征
消化系统

呼吸系统
心脑血管系统
□发热℃
□面色潮红
□面色苍白
□发绀
□脱水
□口渴
□浮肿
□体重下降
□寒战
□乏力
□贫血
□肿胀
□失眠
□畏光
□口有糊味
□金属味
□肥皂/咸味
□唾液过多
□足/腕下垂
□色素沉着
□脱皮
□指甲出现白带
□其他：
□恶心
□呕吐：次/天
□腹痛
□便秘
□里急后重
□其他：
□腹泻：次/天
性状
□稀便
□水样便
□米泔样便
□粘液便
□脓血便
□洗肉样变
□鲜血样便
□黑便
□其他
□呼吸短促
□咯血
□呼吸困难
□其他：

□胸闷
□胸痛
□心悸
□气短
□其他：

泌尿系统
神经系统
皮肤和皮下组织
□尿量减少
□背部/肾区疼痛
□肾结石
□尿中带血
□其他：

□头痛
□昏迷
□惊厥
□谵妄
□瘫痪
□言语困难
□吞咽困难
□感觉异常
□精神失常
□复视
□视力模糊
□眩晕
□眼睑下垂
□肢体麻木
□末梢感觉障碍
□瞳孔异常：
□扩大
□固定
□收缩
□针刺感
□抽搐
□其他：
□瘙痒
□烧灼感
□皮疹
□出血点
□黄疸
□其他：

三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒
□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他
四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）
五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡 □消化道肿瘤
□肠易激综合征 □脑膜炎、脑肿瘤等 □其他
六、暴露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是 否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。

序号
食品名称*
食品
分类1
加工或包装方式2
食品品牌
生产厂家
进食场所*
进食场所类型3
购买地点*
进食时间*
进食人数*
其他人
是否发病*

日 时

□ 是 □ 否

日 时

□ 是 □ 否

日 时

□ 是 □ 否
注：以下信息可用序号填表
1、食品分类：
1、肉与肉制品 2、蔬菜类及其制品 3、水果类及其制品 4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、 饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品
15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品
2、加工或包装方式：
1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装 4、散装（包括简易包装）5、其他
3、进食或购买场所类型：
1、家庭 2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店
12、零售-其他13、农村宴席14、其他
七、填报机构信息
医疗机构名称*： 接诊医生：填表人：填表日期：年月日

碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究
多中心随机对照临床试验
病例报告表
（Case Report Form，CRF）

□ 01 医院
□ 02 医院
□ 03 医院
□ 04 医院

受试者姓名（拼音缩写）：□□□□

研究者签名：

申办者：浙江医院

注意事项
1． 本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。
2． 筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
3．每页页眉均应填写，其中中心代码填 1，2，3，4等； 入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)； 随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红 ZHHO 李书名 LSMI 欧阳小惠 OYXH
4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。
5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。如。

入组选择表
请回答以下问题
纳入标准
是
否
无关
1.2021年6月-2021年6月收治内分泌科被诊断为2型糖尿病患者；
□
□
□
2.年龄在18～80岁之间；
□
□
□
3.确诊2型糖尿病1年以上
□
□
□
4. 受试者自愿参加研究并己签署知情同意书
□
□
□
5. 神志清，可自行进行饮食控制；
□
□
□
上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究

排除标准
是
否
无关
1. 预计住院时间不满3天
□
□
□
2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术
□
□
□
3.正在接受糖皮质激素治疗者
□
□
□
4. 正在接受肠内或肠外营养
□
□
□
5. 肝、肾功能障碍及其他禁忌症
□
□
□
6. 糖尿病酮症酸中毒
□
□
□
7. 妊娠期女性
□
□
□
8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者
□
□
□
上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究

研究者签名日期□□□□年□□月□□日

一般资料

性 别：
□ 男 / □ 女
年 龄：
□□ 岁
身 高：
□□□ 厘米
体重：
□□□.□公斤
BMI

知情同意书
是否签署 否□ 是□ 签署日期：□□□□年□□月□□日

疾病情况及血糖记录
疾病情况
入院时间

病程

出院时间

治疗方式
单纯口服药 □
单纯胰岛素 □
口服药合并胰岛素 □

血糖记录

入院第三天
第四天
第五天
第六天
第七天
第八天
第九天
早餐前空腹血糖

早餐后血糖

中餐前空腹血糖

中餐后空腹血糖

晚餐前空腹血糖

晚餐后空腹血糖

睡前血糖

随机血糖

研究者签名日期□□□□年□□月□□日
病例报告表（CRF）
审 核 声 明

本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。

试验中心负责人签名
日期□□□□年□□月□□

病例报告表

患者姓名：
开始时间：
完成时间:
完成病例 是
否 原因：

观察医师：
病例报告表填写说明

1、 符合条件者填写本表，并由研究人员签字。
2、 填写务必准确、清楚，不得随意涂改，错误之处划横线，并签署修改者姓名及时间。
3、 所有选择项目用√标注。
4、 检验项目因故未查应填写ND.

是否已签署知情同意书？
否
是 → 请完成以下内容
患者一般资料
出生日期(年/月/日） 性别
身高 体重
吸烟史
饮酒史
入院日期
最后一次脑梗死发病日期
其他系统疾病
体格检查

治疗前
治疗后一周
治疗后二周
治疗后三周
治疗后四周
NIHSS

Barthel In

血
常规
血色素

白细胞

血小板

尿
常
规
白细胞

红细胞

蛋白

生

化
肌酐

尿素氮

尿酸

谷草

谷丙

PC12

细
胞
因
子
EGF

bFGF

BDNF

VEGF

神
经
递
质
DA

5—HT

Glu

NMDA

ATP

ADP

心电图

胸片

MRI、MRS

Gly？

GABA?

诱发电位

碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究
多中心随机对照临床试验
病例报告表
（Case Report Form,CRF）

□ 01 医院
□ 02 医院
□ 03 医院
□ 04 医院

受试者姓名（拼音缩写）：□□□□

研究者签名:

申办者：浙江医院

注意事项
3． 本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。
4． 筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
3．每页页眉均应填写,其中中心代码填 1，2，3,4等； 入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写（入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合）; 随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红 ZHHO 李书名 LSMI 欧阳小惠 OYXH
4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。
5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”.如。

入组选择表
请回答以下问题
纳入标准
是
否
无关
1。2021年6月-2021年6月收治内分泌科被诊断为2型糖尿病患者；
□
□
□
2.年龄在18~80岁之间；
□
□
□
3。确诊2型糖尿病1年以上
□
□
□
4。 受试者自愿参加研究并己签署知情同意书
□
□
□
5. 神志清，可自行进行饮食控制；
□
□
□
上述问题任一回答是“否"时,该病例不能纳入研究

排除标准
是
否
无关
1. 预计住院时间不满3天
□
□
□
2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术
□
□
□
3。正在接受糖皮质激素治疗者
□
□
□
4。 正在接受肠内或肠外营养
□
□
□
5。 肝、肾功能障碍及其他禁忌症
□
□
□
6. 糖尿病酮症酸中毒
□
□
□
7. 妊娠期女性
□
□
□
8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者
□
□
□
上述问题任一回答是“是”时,该病例不能纳入研究

研究者签名日期□□□□年□□月□□日

一般资料

性 别:
□ 男 / □ 女
年 龄:
□□ 岁
身 高：
□□□ 厘米
体重：
□□□.□公斤
BMI

知情同意书
是否签署 否□ 是□ 签署日期:□□□□年□□月□□日

疾病情况及血糖记录
疾病情况
入院时间

病程

出院时间

治疗方式
单纯口服药 □
单纯胰岛素 □
口服药合并胰岛素 □

血糖记录

入院第三天
第四天
第五天
第六天
第七天
第八天
第九天
早餐前空腹血糖

早餐后血糖

中餐前空腹血糖

中餐后空腹血糖

晚餐前空腹血糖

晚餐后空腹血糖

睡前血糖

随机血糖

研究者签名日期□□□□年□□月□□日
病例报告表（CRF)
审 核 声 明

本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。

试验中心负责人签名
日期□□□□年□□月□□