中医理疗科院感管理质量考评表.doc

中医理疗科院感管理质量考评表
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中医理疗科医院感染管理质量考评表
科室： 检查人员： 检查时间： 得分： 受检科室签字：
检查项目
（总分10分）
考核标准
考核标准
扣分
组织建设
（10分）
1、 科室建有医院感染管理小组组织、制度、职责；建立院感管理文件盒；
2、有科室院感小组活动记录;
3、有科内院感知识培训，培训后有培训效果分析，院内院感知识培训按要求参加。4、有科内院感自查，有检查后整改措施及报告。
每项一分

环境要求
1、微创治疗应在门诊手术室或独立的微创治疗室，不应与换药室等其他治疗室共用。
2、灌肠治疗室应独立设置，不应与换药室等共用，面积应与诊疗活动相适宜，应有地面排水口，方便地面清洁卫生工作。应划分准备区及操作区。应配备卫生间或设置于临近卫生间方便病人。
每项2分

空气通风与消毒
1、 诊室应具备良好通风、采光条件，适时进行自然通风和（或）机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数，首选自然通风。
2、 接诊呼吸道传染病患者后应使用空气消毒器或紫外线灯照射进行空气消毒。
每项2分

物体表面清洁与消毒
1、遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。或采用清洁、消毒“一步法”完成的产品，如消毒湿巾。要求达到干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味。
2、诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时采用清水清洁为主，每天2次。发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应先采用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯400mg/L～700 mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。
每项2分

织物的清洗与消毒
1、床单（罩）、被套、枕套等直接接触患者的用品应每人次更换，亦可选择使用一次性床单。被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时立即更换。
2、被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。
每项2分

手卫生设施
1、每间诊室应配备至少一套洗手设施、充足的手卫生及干手物品，包括非手触式水龙头、洗手液、免洗手消毒剂等。
2、医务人员按照《医务人员手卫生规范》WS/T 313的要求实施手卫生。
3、治疗车配备快速手消毒剂。
每项2分

无菌操作
1、 使用前检查针具的包装，确保完整无破损，有效限期内使用。
2、 无菌针具包装打开超过4小时不应继续使用。
3、针刺操作前应先遵照六步洗手法洗手，再用75%乙醇或快速手消毒剂消毒双手。为不同患者操作时应洗手或手消毒。接触患者血液、体液、分泌物或有感染性的物质时，应戴手套；接触患者黏膜、破损皮肤时，应戴无菌手套。
4、皮肤消毒范围：以针刺部位为中心，以涂擦为主，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应≥5cm×5cm，消毒棉球应一穴一换，不得使用同一个消毒棉球擦拭两个以上部位。
5、操作结束后预防感染。
5.1 针刺完毕，应用无菌棉球起针，按压止血。
5.2火针、三棱针、皮肤针等治疗后，嘱患者24小时内局部皮肤避免沾水。
每项2分

针刺类器具的使用及处理
1、一次性针具必须一人一用一废弃，按损伤性医疗废物处理，直接放入耐刺、防渗漏的专用利器盒中，集中处置，严禁重复使用。
每项2分

职业暴露的预防与处理
1、 医务人员应遵循标准预防的原则，诊疗中正确使用防护用品，熟知利器伤害事件处理报告流程等。
2、 在诊疗或针具清洗消毒过程中一旦发生针刺伤害，立即使用皂液和流动清水反复冲洗伤口，尽可能挤出伤口处的血液，用75%的乙醇或0.5%的碘伏对伤口进行消毒处理。
3、按照本机构内医务人员针刺伤处理流程报告有关部门。
每项2分

刮痧类技术院感管控
1、患者的施治部位皮肤应完整没有破溃，刮痧部位可使用热毛巾或一次性纸巾或生理盐水棉球或75%乙醇棉球，进行清洁或消毒。
2、刮痧后应用清洁的纸巾、毛巾或棉球将刮拭部位的刮痧介质擦拭干净。
3、刮痧类诊疗操作中使用的医疗器械、器具、介质等应保持清洁，重复使用的刮痧器具应一人一用一清洁一消毒，宜专人专用。遇到污染应及时先清洁，后消毒。
可采用含有效氯500mg/L～1000mg/L的溶液浸泡，大于30min；
4、砭石等圆钝用于按压操作的器具，达到中水平消毒即可，可使用75%的乙醇、碘类消毒剂、氯己定、季胺盐类等擦拭消毒。遇有污染应及时去除污染物，再清洁消毒。刮痧器具如被血液、体液污染时应及时去除污染物，再用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液浸泡消毒大于30分钟，清水冲洗，干燥保存。
5、刮痧润滑油应专人专用，保持清洁干净。
每项3分

拔罐类技术院感管控
1、罐具直接接触患者皮肤，应一人一用一清洗一消毒。
2、罐具清洗应使用专用水池，不得与洗手池共用。
3、罐内如存有血液、体液、分泌物等直接倒入污水处理系统，再将罐具置于流动水下冲洗后，用医用酶洗液浸泡刷洗、清水冲洗。将清洗后的罐具完全浸泡于有效氯500mg/L的含氯消毒液（血罐的消毒液浓度应为有效氯2000mg/L）加盖，浸泡时间＞30min，再用清水冲洗干净，干燥保存备用。
每项3分

敷熨熏浴类技术院感管控
1、穴位敷贴使用的胶布、纱布应一人一用一丢弃，一次性使用。
2、干热熨法使用的布套或毛巾应一人一用一更换，使用后清洗和消毒。
3、湿热熨法使用的毛巾、纱布应一人一用一更换，使用后清洗和消毒，若患处皮肤有破损，上述用品应一人一用一丢弃；盛装药液的容器一人一用一清洁一消毒
4、湿敷垫应一人一用一更换，使用后清洗和消毒。
5、患者每次使用过的熏蒸床以500mg/L含氯消毒溶液擦拭。
6、熏蒸室每晚紫外线照射1小时。
7、药浴液及内置一次性塑料袋应一人一用一更换，不可重复使用。药浴容器一人一用一清洁，使用后清洗和消毒。
8、药浴容器污染后用含有效氯500mg/L的消毒剂，消毒刷洗药浴容器。
每项3分

中医灸类和推拿类技术院感管控
1、因施灸不慎灼伤皮肤，局部出现水泡，患者衣着宽松避免摩擦，消毒毫针刺破水泡，放出水液后应适当外涂烫伤油或覆盖无菌纱布等，保持疮面清洁。
2、推拿使用的治疗巾应一人一用一更换，头面部、下肢及足部应区分使用。每次推拿治疗前后，医生须按手卫生相关要求做好手卫生。
每项3分

科室院感管理质量控制检查表

科室 检查时间 参加人员
项目及要求
分值
考评要点
扣分原因
得分

一、医院感染管理要求
10

1.有科室医院感染管理专兼职职人员 有组织
2
无专（兼）人员扣2分

2.制定执行室感染管理各项制度
3
无制度扣3分，不全或有错扣1分

3.开展科室感染管理知识宣教（至少半年一次）
3
未开展扣3分，一年一次扣1分

4.开展科室感染病例监测
2
未开展扣2分，已开展不扣分

二、消毒灭菌效果检测
10

1.使用中消毒、灭菌剂

（1）消毒剂：每季度一次，细菌<100cfu/ml,不得检出致病性微生物
2
未开展扣2分，不全扣1分

（2）灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物
2
未开展扣2分，不全扣1分

2.使用中的紫外线管照射强度，每半年监测一次
2
未开展扣2分，不全扣1分

3.医疗器械灭菌合格率必须达到100%
4
未开展扣2分，不全扣2分

三、病房
20

1.无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作
4
无菌物品复用扣4分，未执行无菌操作扣2分

2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用
2
超出时间扣2分

3.碘酒、酒精等容器每周灭菌2次
2
未做到扣2分

4.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时
2
未做到扣2分

5.湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒更换，湿化液应用灭菌水
2
未做到扣2分

6.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂
2
未做到扣2分

7.有紫外线下毒的日常监测登记
2
未做到扣2分

8.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂
2
未做到扣2分

9.医疗垃圾与生活垃圾分开防漏、防渗防治，符合国家规定
2
未做到扣2分

四、口腔科
10

1．有器械清洗消毒室
1
无专用室扣1分

2.器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌
3
未做到扣2分，部分未做到扣1分

3.凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌
2
未做到扣2分

4.器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记
1
未做到扣1分

5．常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）
2
未做到扣2分

6.为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜
2
未做到扣2分

五、检验科
5

1.工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片
2
未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分

2.报告单应消毒后发放
1
未消毒或打印报告扣1分

3.各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃
2
医疗垃圾混入生活垃圾中扣一分，未送医院集中处理扣2分

六、手术室
10

1.布局合理、三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉变，表面光滑
1
三区不清扣0.5分，不清洁扣0.5

2.对无菌、一般和隔离手术有严格的管理
1
管理不严扣1分

3.麻醉用具应定期清洁消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌
1
清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分

4.每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标
1
部分未做扣0.5，未开展扣1分

5.手术室人员及手术设备管理
3

（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程
0.5
未严格执行扣0.5分

（2）严格限制非手术人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋
0.5
部分未做到扣0.5分

（3）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽 的避免使用化学灭菌剂浸泡
1.5
部分未做到扣0.5分

（4）洗手刷应一用一灭菌
0.5
未做到扣0.5分

6.特殊感染手术的管理
1

（1）隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理
0.5
未注明或未严格消毒扣0.5

（2）术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出
0.5
未做到扣0.5分

7.严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定
1
重复使用扣1分

8.医疗废物防渗存放，封闭运送
1
未防渗存放扣0.5分，未密闭运送扣0.5分

七、医疗废物管理
15

1.生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器
8
医疗废物混入生活垃圾扣4分，医疗垃圾未防渗放置扣2分，锐器未放置在耐刺容器扣2分

2.垃圾院内密封运送
1

3.垃圾房应设置明显的警告标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒
4
无明显标识扣2分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施扣1分

4.医疗废物统一回收处理
2
无统一回收处理或非定点单位扣2分

八、一次性使用无菌医疗用品的管理
10

1.一次性使用无菌医疗用品必须有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》，无过期
6
检查3个产品，每个2分

2.进口的一次性使用无菌医疗用品必须有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识
2
检查1个产品2分
无不扣分

3.物品存放符合要求：
2

（1）物品置于阴凉干燥，通风良好的物架上
1
房间潮湿或渗漏扣1分

（2）物架应离地面>20cm,离墙壁>5cm,离顶>50cm
1
不符合标准扣1分

九、消毒药械的管理
10

1.药品消毒液必须符合国家药品管理要求
2
有1不符合扣2分

2.消字消毒液必须有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用
2
有1不符合扣2分

3.医院自配药剂，配置环境清洁，严格执行无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按照要求登记配制浓度、日期、有效期等
2
不符合标准扣2分，部分符合扣1分

4.使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项：掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等
2
抽查病房掌握情况，有1错误扣0.5分

5.具有消毒功能的机械需要有卫生部消毒许可证件
2
有1不符合扣2分

合计

存在问题；

检查人签名
时间2021-3-10

整改意见：

科室负责签名
时间

月检查整改意见落实情况

检查人签名
时间

反馈意见：

科室负责签名
时间 2021-3-20

康复医学科绩效工资二次考核分配方案
康复医学科绩效工资二次分配严格按照医院《分配制度改革方案》指导原则执行，注重按劳分配、兼顾公平、奖罚分明的原则，激发科室内部活力，提高主人翁意识，切实促进科内业务全面，健康发展。经科室全体人员讨论通过形成本案，并上报医院通过。具体方案制定如下：
一、分配原则
坚持同工同酬、缩小差距和团结管理的前提下，实施职称、年资计酬、岗位层级计酬和绩效量化计酬的分配原则，分配时突出业绩和奖勤罚懒。
医生的绩效工资构成=年资职称奖+业绩量化奖+科室管理岗位奖和其他奖励。
二、考核对象
康复科全体医务人员
三、考核方法和程序
科内成立由科主任领导下全科医务组成的考核小组，结合实际细化标准及评分办法，每月底前对当月科内医护人员进行考核。
四、 考核细则
1、 绩效工资管理原则：
绩效工资按三团块进行分配：（1）、年资职称工资；（2）、量化考核工资；（3）、鼓励薪酬和科室活动基金。
2、年资职称酬劳占总奖金额度的30%，系数划分如下：
①　 副高，低（2年内）1.4 ；中（4年内）1.5；高（4年以上）1.6；
②　 主治医师，低（2年内）1.1；中（4年内）1.2；高（4年以上）1.3；
③　 医师，低（2年内）0.8；中（4年内）0.9；高（4年以上）1.0.；
3、考核内容占总奖金额度的70%，主要考核服务数量、医疗质量、服务行为、满意度等指标。
康复科治疗医师医疗工作质量量化考核表
被考核者姓名 职称 职务 考核时间
考核小组负责人签字 考核小组人员签字 被考核人签名

考核项目
权重
分级评分
通用考核项目
治疗单合格情况
20%
4 3 2 1
上班纪律
4 3 2 1
区域服务对象满意度调查大于90％。
4 3 2 1
医患沟通满意情况
4 3 2 1
科室值班任务完成情况
4 3 2 1
医院核心制度执行完成情况
4 3 2 1
科室卫生整洁，环境舒适
4 3 2 1
5、积极参加单位组织的政治和业务学习，以及单位组织的各项活动。
4 3 2 1
1票否决
与医疗相关的纠纷
1票否决
4 3 2 1
医疗差错和事故
4 3 2 1
经济指标
工作劳动量
80%
4 3 2 1
完成经济指标
4 3 2 1
标注
科室平均考核平均值为1，大于平均值的10%为优，考核系数为1.2；大于平均值10%内为良，考核系数为1.1。小于平均值为差，考核系数为0.9。
考核评分标准：
1) 治合格情况：4分，都合格；3分，1份不合格；2分，2份不合格，1分，3份不合格。
2) 劳动纪律：4分，无迟到、早退、脱岗、病事假；3分，1次迟到、早退、或三天内的病事假。
3) 与医疗有关的纠纷：4分，无医疗相关的纠纷；3分，由于未解释清楚，患者误会发生的纠纷，非医疗责任，已妥善解决；2分、1分，均一票否决，发生医疗纠纷，不是我方责任，但未能妥善解决；发生医疗纠纷，是我方责任，医疗小组未能解决；发生医疗纠纷，患者投诉到科室以上部门。
4) 医疗差错事故：4分，无医疗差错事故；4分以下一票否决。3分，发生小的差错，但能及时发现，没有造成不良后果，2分，发生小的差错，未造成后果，妥善解决。1分发生差错、事故并引起医疗纠纷，患者投诉到科室以上部门。
5) 工作强度考核参照科室量化考核表：4分，超过当月的平均强度10%；3分；超过人均强度的1%--10%；2分，达到人均强度；1分，低于人均工作强度。
表2 康复科医师工作计量统计表
年 月 康复科：
姓名
治疗项目及强度
普通针刺
头皮针
电针
放血疗法
穴位注射
牵引
传统灸法
火罐疗法
颈椎推拿
肩周炎推拿
网球肘推拿
腰椎间盘突出推拿
手功能训练
肢体偏瘫综合训练
刮痧疗法
神经根封闭
低中频治疗
红外线照射
关节腔药物注射疗法
小针刀治疗
瘫痪肢体综合训练
作业治疗
手功能训练

强度/次
1
1
11.5

1.5
1
1
2
1
3
3
3
4
3
6
2
3
1
1
2
2
6
4
3

次数

金额

姓名
电动起立床
运动疗法
功能评定
微波治疗
关节松动训练
颈椎及其他推拿
中药熏蒸治疗
超短波治疗
穴位注射

强度/次
1
4
2
1
4
3.5
1.5
1.5
1

次数

金额

4、每月科室总绩效工资的10%作为科室兼职岗位酬劳及奖励：5%用于科室与协作科室的奖励，2%用于岗位津贴，3%用于科室奖励和宣传之用。
五、有关奖罚细则
（一）、凡收到患者表扬信、牌匾的，科室每次奖励 30 元。
（二）、科内遇危重病人抢救及其他公共事件，加班参与者每小时奖励 10 元。
（三）、及时发现科室工作中的安全及管理隐患，消除差错缺陷者每次奖励 10元。
（四）、遇有重大事件（如：急、危、重病人的抢救，及新治疗项目，可能导致出现的突发性事件等）未及时逐级向科室、有关职能科室汇报，造成不良后果者，对直接责任人扣发一个月绩效工资，并视情节按医院有关规定处罚。
（五）、凡经查实个人未请示科主任向外转诊病人、推诿病人者，对责任人扣发当月绩效工资。
（六）、由于个人责任心不强，造成工作缺陷的，或者因服务态度被投诉每次扣发100 元。　
（七）、病事假不参与绩效工资的分配，无故迟到早退按50元/次扣奖。
（八）、发生医疗差错者，如能积极妥善解决、患者未投诉，酌情扣除奖金；如患者投诉，除按医院缺陷管理处罚外，自负相应民事、刑事责任。其他扣除奖事项按医院相关规定执行。
（九）、外出进修学习1个月以上按职称给予补贴，高级1000元、中级800元、初级600元。
（十）、未涉及到的奖罚事项按照医院《奖罚细则》执行。　
六、有关规定。
（一）、新调入职工试用期内不享受绩效，试用期满后享受所在科室绩效；病假、事假、产假、婚假不享受绩效。
（一）、科室实行资格准入制度，无资质人员不得进入岗位工作。
（三）、科室分配方案由科内全体人员讨论通过后报院办公室批准后执行。

院感质量管理及持续改进反馈单

被检查科室：检查时间：检查者：
被检查科室主任/护士长签名：
主要存在问题：

科室针对存在问题改进措施：(及时改进或一周内必须改进完毕)

整改效果评价：
1、 改进措施已经完成。 2、改进措施正在进行中。
3、 改进措施未落实。 4、未制定改进措施。
科室自我效果评价：

评价时间:评价人：上交院感办时间：
院感办效果验收:

评价时间：评价人：