个人健康信息登记表.doc

个人健康信息登记表
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个人健康信息登记表
编号

姓名

性别

年龄

身份证号码

合疗证号

工作单位

详细住址

联系

监护人姓名

监护人

常住类型
1 常住 2 暂住 3流动 4 其他
民族
1 汉族 2 少数民族
血型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详
职业
1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员
婚姻状况
1 未婚 2 已婚 3丧偶 4 离婚
生活状态
1独居 2 空巢 3其他
医疗费用
支付方式
1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8其他
特殊人群
1否 是：2 0-6岁儿童 3孕产妇 4 65岁及以上老年人 5 育龄妇女
药物过敏史
1无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5其他
既往史
疾病
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤
7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
手术
1 无 2 有：名称1 时间 /名称2 时间
外伤
1 无 2 有：名称1 时间/名称2 时间
住院
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
输血
1 无 2 有：原因1 时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□/□
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾
7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
填表人： 填表时间： 年 月 日
附件10北京市社会保险个人信息变更登记表
填报单位(公章)：
组织机构代码：
社会保险登记证编码：
序号
姓名
性别
公民身份号码
变更项目
变更后内容

备注：请参保单位提供相关的变更证明材料。
单位负责人：社保经（代）办机构经办人员（签章）：
单位经办人：
填报日期： 年 月 日办理日期： 年 月 日
教师个人信息登记表

姓名

性别

民族

帖照片处
出生年月

入党时间

政治面貌

健康情况

籍贯

学历
　第一学历（学位）
毕业时间

毕业院校

专业及学制

最高学历（学位）
毕业时间

毕业院校

专业及学制

现家庭详细地址

专业技术职称

获任职资格时间

聘任情况

工作简历
起止年月
工作单位及职务

教师个人专业发展规划表
（年月～年月）
一、总体发展目标
1
职称目标

A.小学高级
B.中学副高级

A．中学一级
B.中学副高级
C.中学正高级
2
师德目标

A.校优秀教师
B.市优秀教师
C.省优秀教师
D.国家优秀教师
3
教学业务目标

A.教学标兵
B.首席教师
C.学科带头人
D.仙桃名师
E．特级教师湖北名师
4
班主任能力目标

A.校优秀班主任
B.市优秀班主任
C.省优秀班主任
D.国家优秀班主任
二、专业理论学习目标（可以多选）
5
自学理论书籍

A.教育理论
B.学科知识

6
教师专业培训

A.职务培训
B.专业培训
C.校本培训
D.其它
三、教育教学发展目标（可以多选）
7
公开教学

A.校级
B.市级
C.省级
D.国家级
8
教学比武

A.获校级奖
B.获市级奖
C.获省级奖
D．国家级
9
指导学生竞赛

A.获校级奖
B.获市级奖
C.获省级奖
D．国家级
10
校本课程开发

A.0门
B.1门
C.2门
D.3门
11
学生满意度

A.60％以上
B、70％以上
C.80％以上
D.90％以上
12
信息技术

A.网络应用
B.Office和Excel应用
C.个人网页
D.建资源库
13
科研论文或案例

A.校级
B.市级
C. 省级
D.国家级
14
教科研成果

A.校级
B.市级
C. 省级
D.国家级

说明：教师个人专业发展规划时间为3年一个周期。

教师个人证件登记表

序号
证书名称
证书编码
获证时间
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

说明：《教师个人证件登记表》主要登记教师资格证书、专业技术资格证书、聘书、普通话水平测试等级证书、身份证等证件。
教师职业规范和专业发展成果及奖惩登记表

序号
时间
内容
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

说明：《教师职业规范和专业发展成果及奖惩登记表》主要登记近5年来教师师德表彰、专业成果及奖惩情况。

教师职业规范和专业发展考核表

序号
时间
内容
评价结果
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

个人应聘信息登记表
姓 名

性 别

出生年月

照片
婚姻状况

民 族

籍 贯

现工作单位及职务

应聘岗位

外语种及熟练程度

身份证号

职 称

职称评定时间

职称评定单位

职业资格

取得资格时间

擅长岗位

学
习
经
历
学 历
学 位
学 习
时 间
毕 业 院 校
专 业
全日或在职

社会兼职情况

工作
经历

评优获奖情况

科研
成果

特长

通讯
联系

邮 编

E-mail

地址