内镜室医院感染管理质量持续改进检查表.doc

内镜室医院感染管理质量持续改进检查表正式版

内镜室医院感染管理质量持续改进检查表
检查日期 总分

检 查 内 容
分值
检 查 方 法
扣分原因
得分
制度
资质
1、将内镜清洗消毒工作纳入医疗质量管理，
2
查考核表

2、各项规章制度齐全，严格执行
3
查规章制度

3、内镜清洗消毒的工作人员有岗位培训证，
2
查工作人员培训证

布局合理设施齐全

1、布局合理，诊室与消洗室分开，标识明确。
2
现场查看

2、诊疗室有诊疗床、主机、吸引器、治疗车功能良好，
2
现场查看

3、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。
2

4、消洗室通风良好，有贮镜柜、流动水清洗消毒槽，
5

5、清洗消毒剂合格：有多酶洗液、酸化水、75%酒精、有效率浓度试纸、氧化电位表、PH值监测表。
5
现场查看浓度、有效期、提问配制方法

6、防护服、口罩、手套、帽子、护目镜齐全
5
现场查看

基本原则

1、每检查一个病人，内镜必需高水平消毒
10
查看消毒灭菌记录

2、内镜清洗使用流动水
2

3、内镜清洗消毒记录齐全。包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名
5

检 查 内 容
分值
检查方法
扣分原因
得分
内镜清洗消毒

1、内镜用后立即擦去外表污物，反复送气送水
4
现场查看操作流程，
提问多酶洗液的配制

2、水洗
4

3、酶洗
4

4、清洗
4

5、消毒或灭菌
4

6、冲洗
4

7、干燥
3

8、内镜附件一用一灭菌，注水瓶高水平消毒
5

9、每日诊疗结束，用75%酒精对内镜各管道冲洗、干燥，贮存于专用镜柜内。
5

10、贮镜柜每周清洁消毒一次
3

11、诊疗结束后用酸化水浸泡吸引瓶、管、刷洗清洗消毒槽
5

监测

1、每个工作日日监测消毒液浓度并记录
2
查阅资料，现场提问监测方法

2、消毒后内镜监测1次/季
3

3、紫外线灯管监测强度一次
2

4、空气、物表、手、消毒剂每季度监测一次
3

整改结果：

检查日期： 检查者

科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2021、1、30
检查人员
朱侯 吴邦武
主要检查内容
病历书写
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、首页漏项目 责任人：欧帮雄
2、表格病历有空项 责任人：赵永明
3、病历书写简单欠分析 责任人：杨海
4、上级医生查房记录过简 责任人：田景亮

改进措施

1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。

效果评价

病历书写质量有所改进
质控员签字
朱侯
复查时间
2021年2月6 日

科主任签字
朱侯

科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2021、2、28
检查人员
朱侯，吴邦武
主要检查内容
三级查房制度的落实
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、主任查房没有详细分析 责任人：田景亮
2、主任查房记录过简 责任人：赵永明
3、主任查房指示没有落实到位 责任人：周焕元

改进措施

1. 认识三级查房的重要性；
2. 要认真书写和执行主任查房的指示；

复查效果评价

有所改进，上述情况明显好转
质控员签字
朱侯
复查时间
2021年3月6日
科主任签字
朱侯

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2021、3、30
检查人员
朱侯
主要检查内容
急救药品、器械的管理制度
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、吸痰机清洁不到位。
2、氧气管道有渗漏现象。
3.急救药品过期情况，未按时检查急救药品和器械；
责任人：护士

改进措施

1、加强检查
2、明确责任
3、加强教育、如造成不良后果给予经济处罚
4、及时修理
复查效果
效果评价

有所改进：已经无氧气管道有渗漏现象，药品无过期现象

复查人员：
朱侯
复查时间
2021年4月5日
科主任签字
朱侯

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2021、4、30
检查人员
朱侯
主要检查内容
清洁、消毒、灭菌执行情况
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。
责任人：清洁工、护士

改进措施

1、加强管理
2、加强检查

复查效果评价

有所改进，已经不存在病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象
质控员签字
朱侯
复查时间
2021年5月6日
科主任签字
朱侯

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2021、5、31
检查人员
朱侯，黄芳
主要检查内容
查对制度的落实

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、科室摆药有时未做到双人核对。
2、因加床多，床号混乱，影响查对。
责任人；护士长、护士

改进措施

1、加强科室摆药查対。
2、整理床号。
3、加强标识的使用，特别是碗带。
4、加强工作责任心，严格执行操作规程。

效果评价

有所改进
质控员签字
朱侯
复查时间
2021年6 月6日
科主任签字
朱侯

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2021、6、30
检查人员
朱侯
主要检查内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

有所改进
质控员签字
陈国光 2021年6 月31日
科主任签字
陈国光 2021年6月31 日

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2021、8、30
检查人员
黄芳 朱侯
主要检查内容
护理质量
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、体温单连线不清楚。
3、吸痰器清洁不到位。
责任人；护士长、护士、护工。

改进措施

1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。
2、加强护生带教，指导，重划体温单。
3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。

复查效果评价

上述现象明显改进
质控员签字
朱侯
复查时间
2021年9月6
科主任签字
朱侯

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2021、7、30
检查人员
朱侯 吴邦武
主要检查内容
抗菌药物的合理使用

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、应用抗菌药物的目的性不强。
2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。
3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。

改进措施

1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强相关知识的学习。
复查
效果评价

有所改进
质控员签字
朱侯
复查时间
2021年8月6
科主任签字
朱侯

科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2021、9、30
检查人员
朱侯 吴邦武 黄芳
主要检查内容
病房管理
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、陪人较多，存在管理问题。
2、长明灯、长流水问题。
3、清洁工不称职，病房不够清洁。
责任人：主任、护长

改进措施

1、加强管理
2、落实责任
3、经济处罚

效果评价

明显有所改进
质控员签字
朱侯

2021年10月6日
科主任签字
朱侯

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2021、10、30
检查人员
朱侯 吴邦武
主要检查内容
药品不良反应报告

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、报告的意识不强。
2、报告程序不熟悉。
3、报告表填写不完整。
责任人：欧帮雄

改进措施

1、加强相关制度的学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强相关知识的培训。

效果评价

有所改进
质控员签字
朱侯
复查时间
2021年11月6日
科主任签字
朱侯

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2021.11.30
检查人员
朱侯 吴邦武
主要检查内容
医疗废物的管理
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。
2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。
3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。
4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。
责任人：护长、护士、护工

改进措施

1、加强教育
2、贴好标识
3、重新装修处置室，分好区。
4、明确责任

效果评价

有所改进
质控员签字
朱侯
复查时间
2021年12月6日
科主任签字
朱侯

科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2021、12、30
检查人员
朱侯 吴邦武
主要检查内容
传染病报告制度的执行情况

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、传染病仍有漏报现象，特别是感染性腹泻。
2、医生对传染病报告流程不够熟悉。
3、报告卡填写不够详细。
责任人；医生

改进措施

1、加强学习，提高传染病的辨别能力。
2、加强工作责任心。
3、加强监督检查。

效果评价

明显有改进
质控员签字
朱侯
复查时间
2021年1月6日
科主任签字
朱侯

药品质量与安全持续性改进（病区药品管理部分）检查表（ ）
检查项目
考核标准和要求
考核方法和评分标准
分值
扣分
得分
废弃药品包装处置
一、专人负责落实和监督我院废弃药品包装处置管理工作
1、常用药品：科室废弃的药品包装盒、药瓶和药品说明书等按规定进行销毁和统一处理，应交由医院指定的有废品回收资质的公司回收，并做好交接记录和签名。
2

2、麻醉药品和精神药品的废弃包装处置管理：应先进行损形处理，统一收集后交由有资质的回收机构处理并登记
2

3、贵重药品、含兴奋剂药品、高危药品废弃包装处置管理：

（1）毁形处理，统一收集后交由有资质的回收机构处理。
1

（2）不易毁形的要进行破坏性标记,并将此类废弃药品包装统一收集后,交由有资质的回收机构统一处理并登记。
2

麻、精
药品

二、医师应当严格执行麻醉药品和精神药品管理规定，实行“五专”管理
1、根据病人需求需留备用的科室，科室提出书面申请，经医务处、护理部审批，分管院长签字后方可保留。
1

2、麻醉药品、第一类精神药品使用后的空安瓿应妥善保存，补充时必须凭专用、有资质的执业医师处方和空安瓿到药房领药。补充基数时，可向药房工作人员要求发放有外包装的药品，以便识别有效期和生产批号。无外包装的药品应询问并清晰标记。
2

3、严格执行“五专”要求

①专人负责
2

②查专柜加锁（双人双锁操作规范）
2

③查专用账册（帐、物相符）
2

④查专用处方完整、合格，双人审核
2

⑤查专册登记（出库单、逐日发放登记、空安瓿、废贴回收登记）完整、规范
2

4、建立麻醉药品、第一类精神药品使用记录本，内容包括使用时间、患者姓名、床号、性别、年龄、临床诊断、处方编号（病历号）、身份证号码、品名、剂型、规格、批号、使用数量、原存数、补充数、现存数、执行人、核对人双签名。
2

5、有醒目标示，数量固定。储存各环节应明确责任，交接班有记录，实行每日交接制，做到帐物相符。并有交接班登记。交接有交接人双签名，每日交班时核对、清点。
2

6、对麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品注射剂的残余量实行制度化管理，保证麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品注射剂的残余量能在双人监督下被销毁并有记录。并保留详细的双签字登记表归档保存。
2

7、临床科室所有毒、麻、限剧类药品，只能供住院患者，并按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
2

8、做到使用数、库存数、基数相符，帐物不符并追究原因
2

9、住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。对于常用量还不能达到镇痛效果的患者，可以开具替加量，医师应当注明理由。
2

10、盐酸哌替啶处方为一次常用量，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。
2

高危药品
三、严格执行医院《高危药品管理制度》
1、护理人员执行高危药品医嘱时应双人核对后给药，确保准确无误。
2

2、严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱，医生须加签字。
2

3、高危药品要单独存放，禁止与其他药品混合存放。并有明显的明显专用标识，标识清楚明显、醒目。
2

4、高浓度的电解质溶液（10%KCL、10%NaGL），用于临床治疗时，严格按照说明书的要求和医嘱要求使用，并密切观察患者用药后的反应。护理人员应定时巡视患者，根据患者病情调整滴速，静滴过程中注意观察有无不良反应，发现不良反应按照规范要求予以处理。
2

5、无论是否高危药品，如药品包装内配有专用溶媒、专用加药器或专用输液器等，都必须使用该药品包装内的专用产品。
2

6、加强高危险药品的效期管理，保证先进先出。
2

7、各临床科室使用高危药品过程中应加强临床观察，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总。
2

易混淆
药品
四、严格执行医院《易混淆药品管理制度》
1、易混淆药品应分开放置，避免同一排放置或分柜陈列。
1

2、药名标签放置必须与陈列药品一一对应，字迹清晰。
1

3、护士在给患者使用易混淆药品时，亦应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息确认无误后方可给患者使用。
1

4、对于听似、看似、多规、多剂型的易混淆药品应放置不同的“警示标识”。
1

5、对于品名相似的药品：

（1）、如药效相同、品名相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志。
1

（2）、如药效不同、品名相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒。
1

6、对于包装相似药品：

（1）、如药效相同，包装相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志。
1

（2）、如药效不同，包装相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒。
1

7、对于规格不同的相同药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明规格以便区分。
1

8、胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，如有冰箱应把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。
1

9、根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出易混淆药品目录。通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒要特别注意，保证药品出库准确无误。
1

10、易混淆药品要定期检查，严格记录提示。易混淆药品应分类定位存放，不得凭感观印像随意摆放，避免混淆差错发生。
1

11、应学习掌握易混淆药品与鉴别知识，加强监测易混淆药品的控管，纠正各环节中可能的混淆差错。
1

药品质量管理
五、严格执行医院有关管理制度
1、根据药品种类、性质、药理作用、储存条件分别放置，定数量、定位置，标签清晰，专人管理。
1

2、严禁公药私借，严禁私自调换药品，按照医院规定，结余药品必须销毁处理，严禁以药换药。
1

3、诊疗区有误用风险的药品管理制度/规范
1

4、所有用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字
1

5、在执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌
1

6、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明
1

7、特殊药品账物相符
1

8、药品必须在有效期内使用，做到先进先出，防止过期失效。基数药品实行动态管理，基数药品使用后由医师处方谁使用谁补充，抢救用药应随时补充，以保持在规定的基数内，保证随时可用。补充基数时，可向药房工作人员要求发放有外包装的药品，以便识别有效期。无外包装的药品应询问并清晰标记。基数药品数量有变化的，及时通知药剂科备案。
1

9、每月底对药品效期进行自查，建立药品效期记录本并做好登记工作。对接近有效期6个月的药品，应及时联系药房予以更换，以确保药品质量。
1

10、输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、病区有配制专用设施
1

11、病区药品与配置工作场所环境整洁，无生活用品和其他物品。
1

12、药物有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内标签不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。
1

13、合格药品区域内无不合格药品
1

六、将“药品管理质量”纳入三级监控及质量管理体系
1、一级监控及管理（药品管理员）：指派一名责任心强，工作认真细致、业务熟练的护师或主管护师担任药品管理员或质控管理，每周负责随机抽查药品质量，每月底对科内所有的药品品种、有效期等进行全方位的检查，并将检查结果登记在科组药品检查登记本上, 对即将过期的药品进行文字注明。
1

2、二级监控及管理（科护士长及二级质控小组人员）：每月对药品进行质量监控管理一次, 每次检查发现存在问题及时反馈至护士长，要求护士长在一周内分析原因、并进行整改,在二周内予以督促检查整改落实情况。
1

3、三级监控及管理（护理部、医务科、药械科及三级质控小组人员）：每季度质控1次，医院质控员每月随机抽查全院药品管理质量,每季度将全院检查结果汇总,评价及分析,针对存在问题提出整改措施,并负责追踪整改落实，以促进药品管理质量的持续改进。
1

4、经过制度化、规范化的药品管理，使得病区药品存放合理，无过期、失效和变质等现象。
1

急救药品
七、急救器械和急救药品严格执行“五定”制度管理。即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证急救器械和急救药品处于应急、随时可用状态。
1、急救药品及耗材等有备用基数和清单。各科室急救必备的急救药品、器械耗材须按要求配置，种类、数量、规格要保持一定基数，确保满足临床急救需要。
1

2、急救器械和急救药品严格执行“五定”制度管理。根据急救药品、器械耗材种类、性质、作用机理（如针剂、内服、外用、剧毒药等）必须固定在抢救车上或专用急救柜指定区域分别定位存放、编号排列，应标注有效期，标记明显，便于取放与应急使用。护士长每周检查一次，有记录。
1

3、建立急救药品基数及质量检查制度。急救车（急救箱）建立“２卡”、“１本”，即急救药品一览卡、急救医用耗材一览卡、急救药品及物品交接班记录本。
1

4、急救等备用药品是按照各科室实际需要储存于科室供临床急救和周转的必备药品，要帐物相符，班班清点、检查有记录、交接班者签全名。保持急救车（急救箱）清洁，急救药品、设备、耗材齐全适用，用后及时领取补充，及时检查维修并有记录，及时消毒，无过期物品。
1

5、急救药品、器械、耗材摆放时，按有效期先后顺序存放，使用时按有效期先后顺序，按照近期先出、先进先出、按批号发货的出库使用原则使用。
1

6、存放急救器械和急救药品的外包装盒标签应完整、清晰，药品、器械的名称、规格、剂量、有效期等均应与外包装一致。品名、规格不一致，不允许放置于同一药盒内。
1

7、护士应熟悉抢救器械的性能和使用方法，并能排除一般故障，保证急救物品的完好率。科室护理人员熟识急救药品作用机理，熟练适用急救仪器设备。
1

8、应指定专人保管，每日清点，急救药品每次用后须及时补充，如因药剂科缺药等特殊原因无法补齐时，应在抢救药品清点登记本上注明，并报告当班责任组长或护士长协调解决，次日再次核查，以保证抢救病人用药。
1

9、护士领取急救药品时，要核对清楚品名、规格、有效期、剂量等。使用后的器材应随时补充、消毒、灭菌。
1

10、急救药品、器械标签清楚，无破损、变质、过期失效；器材保证处于备用状态，做到两及时：及时检查维修，及时请领报销。
1

11、定期检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀，变色，过期、药瓶标签与合内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。
1

12、抢救车上的急救药械要求设立专门的抢救药品清点登记本，标明所有急救药械名称、规格、剂量、数量、有效期，使用、补充时间等，使用后及时补充完整并登记。随时查验药品种类、规格、数量、有效期是否与帐目相符，记录并签名。
1

备用药品
八、备用药品保存一定基数，建立登记本，班班交接，交接班者签全名,并固定品种及数量。
1、科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人，各临床科室备用基数药品的管理工作由护士长指定专人管理，负责药品的保管、领取、退药、检查等工作，定期检查药品数量、质量和有效期并记录。监督科室药品管理，明确职责。每天对科室所有药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面检查1次并记录。
1

2、定期核对检查批号、效期、外观质量，发现问题，如有标签不清、变色、混浊、沉淀、污染、潮解、过期、包装损坏或有涂改和其它可能影响药品质量的情况，应停止使用，同时应立即报告护士长，详细做好登记，以便及时处理。
1

3、到期的备用药品，应及时列出明细表，由科主任、护士长签字后和实物一并报药品分管领导审批后定期集中销毁；特殊管理药品按有关规定执行。
1

4、基数药品实行动态管理，基数药品使用后应及时补充，以保持在规定的基数内，保证随时可用。
1

5、备用药品的使用：按照近期先出、先进先出原则使用。
1

6、科室备用药品确认基数后科室应建立药品登记本，每日清点，班班交接并有记录，药品应按药品说明书所列贮存条件分类存放、摆放整齐、有序，严防药品破损、霉变、失效。统一用后及时补充，药品始终处于完好备用状态。 
1

7、各科室小药柜所有备用药品，只能便于病人应急时使用，其他人员不得私自取用。基数药品取用后应及时凭处方、医嘱到药房进行补充基数药品。
1

8、使用登记管理备用药品：领取、使用要进行登记，记录上应清楚地记载药品的名称、批号、规格、生产日期、有效期等基本情况及使用后补充药品的名称、生产厂家、批号等内容。
1

安全管理
九、每月检查仓库、各药房、病区小药柜药品质量，重点检查麻、精药品、含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液、复方甘草片、高危药品、易混淆药品和近效期药品，发现问题及时处理。
1、查记录。
1

2、持续改进意见
1

合计

100

基层医院感染管理质量控制检查表（试行）
项目及要求
分值
考评要点
扣分原因
得分
一、医院感染管理要求
10

1.有医院感染管理专职人员
2
无专（兼）人员扣2分

2.制定医院感染管理各项制度
3
无制度扣3分，不全或有错扣1分

3.开展医院感染管理知识宣教（至少半年一次）
3
未开展扣3分，一年一次扣1分

4.开展医院感染病例监测
2
未开展扣2分，已开展不扣分

二、消毒灭菌效果检测
10

1.使用中消毒、灭菌剂

（1）消毒剂：每季度一次，细菌<100cfu/ml,不得检出致病性微生物
2
未开展扣2分，不全扣1分

（2）灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物
2
未开展扣2分，不全扣1分

2.使用中的紫外线管照射强度，每半年监测一次
2
未开展扣2分，不全扣1分

3.医疗器械灭菌合格率必须达到100%
4
未开展扣2分，不全扣2分

三、病房
10

1.无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作
2
无菌物品复用扣2分，未执行无菌操作扣1分

2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用
1
超出时间扣1分

3.碘酒、酒精等容器每周灭菌2次
1
未做到扣1分

4.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时
1
未做到扣1分

5.湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒更换，湿化液应用灭菌水
1
未做到扣1分

6.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂
1
未做到扣1分

7.有紫外线下毒的日常监测登记
1
未做到扣1分

8.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂
1
未做到扣1分

9.医疗垃圾与生活垃圾分开防漏、防渗防治，符合国家规定
1
未做到扣1分

四、口腔科
10

1．有器械清洗消毒室
1
无专用室扣1分

2.器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌
3
未做到扣2分，部分未做到扣1分

3.凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌
2
未做到扣2分

4.器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记
1
未做到扣1分

5．常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）
2
未做到扣2分

6.为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜
2
未做到扣2分

五、内窥镜室
15

1.科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理
2
未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分

2.各种内镜应分槽清洗
1
未开展扣2分，不全扣1分

3.进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次
4
未开展扣2分，不全扣1分

4.消化道、呼吸道内窥镜、阴道及附件的必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次
1
未开展扣2分，不全扣2分

5.内镜清洗、消毒或灭菌应按照卫生部规范执行
4
清洗方法、消毒方法不正确扣2分

6.使用中消毒剂浓度必须每天监测，有记录
1
无记录扣1分

7.有工作人员防护措施
2
无防护扣2分，不全扣1分

六、检验科
5

1.工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片
2
未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分

2.报告单应消毒后发放
1
未消毒或打印报告扣1分

3.各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃
2
医疗垃圾混入生活垃圾中扣一分，未送医院集中处理扣2分

七、手术室
10

1.布局合理、三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉变，表面光滑
1
三区不清扣0.5分，不清洁扣0.5

2.对无菌、一般和隔离手术有严格的管理
1
管理不严扣1分

3.麻醉用具应定期清洁消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌
1
清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分

4.每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标
1
部分未做扣0.5，未开展扣1分

5.手术室人员及手术设备管理
3

（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程
0.5
未严格执行扣0.5分

（2）严格限制非手术人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋
0.5
部分未做到扣0.5分

（3）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽 的避免使用化学灭菌剂浸泡
1.5
部分未做到扣0.5分

（4）洗手刷应一用一灭菌
0.5
未做到扣0.5分

6.特殊感染手术的管理
1

（1）隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理
0.5
未注明或未严格消毒扣0.5

（2）术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出
0.5
未做到扣0.5分

7.严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定
1
重复使用扣1分

8.医疗废物防渗存放，封闭运送
1
未防渗存放扣0.5分，未密闭运送扣0.5分

八、医疗废物管理
10

1.生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器
4
医疗废物混入生活垃圾扣2分，医疗垃圾未防渗放置扣1分，锐器未放置在耐刺容器扣1分

2.垃圾院内密封运送
1

3.垃圾房应设置明显的警告标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒
3
无明显标识扣1分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施扣1分

4.医疗废物统一回收处理
2
无统一回收处理或非定点单位扣2分

九、消毒供应室
10

1.分污染、清洁区、无菌区，线路采取强制通过的方式，不准逆行
1
三区不清扣1分

2.墙壁及天花板无裂缝，不落尘，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道
1
不清洁扣1分

3.消毒员持证上岗
1

4.有消毒锅测试登记（工艺、化学监测等），预真空消毒锅每天灭菌前进行B-D试验，每月一次进行生物监测并合格
1
未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分

5.每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物体表面、手、无菌物品等进行培养并达标
1
未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5

6.无菌物品有明显消毒标志，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名，并在包内外有化学监测标识
1
每1个项目不全扣0.5分

7.进入无菌物品 存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用
1
未做到扣1分

8.无菌物品储存于橱柜内离地>20cm,离顶>50cm，离墙>5cm
1
未做到扣1分

9.无菌物品存放排列有序，包布、容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标
1
一项未做到扣0.5分

10.一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品储存室
1
未做到扣1分

十、一次性使用无菌医疗用品的管理
10

1.一次性使用无菌医疗用品必须有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》，盖有红章
6
抽检3个产品，每个2分

2.进口的一次性使用无菌医疗用品必须有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识
2
抽检1个产品2分

3.物品存放符合要求：
2

（1）物品置于阴凉干燥，通风良好的物架上
1
房间潮湿或渗漏扣1分

（2）物架应离地面>20cm,离墙壁>5cm,离顶>50cm
1
不符合标准扣1分

十一、消毒药械的管理
10

1.药品消毒液必须符合国家药品管理要求
2
有1不符合扣2分

2.消字消毒液必须有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用
2
有1不符合扣2分

3.医院自配药剂，配置环境清洁，严格执行无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按照要求登记配制浓度、日期、有效期等
2
不符合标准扣2分，部分符合扣1分

4.使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项：掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等
2
抽查病房掌握情况，有1错误扣0.5分

5.具有消毒功能的机械需要有卫生部消毒许可证件
2
有1不符合扣2分

注：（1）基层医院是指二乙以下医院（不包括二乙医院）及未评级的县以下医院；
（2）医院级别是指一级、二丙等，性质是指民营医院、个体、专科医院等；
（3）每项分数扣完为止，不倒扣；
（4）此考核标准为省医院感染管理质控中心为各级分中心对基层医院进行质控检查使用非等级评审要求。