残疾证申请表.doc

残疾证申请表正式版

中华人民共和国残疾人证申请表

省（自治区、直辖市） 市（地） 县（市、区）
申
请
人
基
本
情
况
姓名

性别

民族

婚否

贴照片处
（2寸近照）
出生年月

籍贯

文化程度

身份证号

现住址

户籍登记住 址

联系

户口类别
1.农业 2.非农业
户口所属
区(市) 街(镇) 居委(村)
工作单位

职业工种

单位性质

是否福利企业
1.是 2.否
监护人
姓 名

与其关系

联系

工作单位

证件申请类型
1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请

中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名

申请人身份证

残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 遗传、先天异常或发育障碍
2. 白内障
3. 青光眼
4. 沙眼
5. 角膜病
6. 视神经病变
7. 视网膜、色素膜病变
8. 屈光不正
9. 弱视
10. 外伤
11. 中毒
12. 其他
13. 原因不明
矫正视力：右眼左眼 视野：右眼左眼
2.听力
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 遗传
2. 母孕期病毒感染
3. 传染性疾病
4. 自身免疫缺陷性疾病
5. 全身性疾病
6. 中耳炎
7. 老年性耳聋
8. 早产和低体重
9. 新生儿窒息
10. 高胆红素血症
11. 药物中毒
12. 创伤或意外伤害
13. 噪声和爆震14. 其他
15. 原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1. >90dB HL 2. >80dB HL 3. >60dB HL 4. >40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1. 无听觉言语功能 2. 基本无听觉言语功能
3. 听觉言语交流障碍4. 有一定的听觉言语功能
右耳

dB HL
左耳

dB HL
本底噪音：dB（A）
3.言语
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 唐氏综合症
2. 脑性瘫痪
3. 新生儿病理性黄疸
4. 早产、低体重和过期产
5. 腭裂
6. 智力低下
7. 脑梗死
8. 脑出血
9. 脑炎
10. 脑囊虫病
11. 喉、舌疾病术后
12. 听力障碍
13. 帕金森氏病
14. 多发性硬化
15. 脊髓侧索硬化
16. 脑外伤
17. 产伤
18. 孤独症
19. 癫痫
20. CO中毒
21. 其他
22. 原因不明
障碍类别：
1. 失语 2. 运动性构音障碍 3. 器官结构异常所致的构音障碍 4. 发声障碍 5. 儿童言语发育迟滞
6. 听力障碍所致的语言障碍 7. 口吃
语音清晰度： 1. ≤10% 2. ≤ 25% 3. ≤ 45% 4. ≤ 65%
言语能力：
1. 不会说话或虽能说，说不出 2. 只会说几个单词或连贯说话很困难 3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难
4. 初步对话，词少，不流畅 5. 基本上能交谈，不太清楚 6. 说话正常，声调尚佳 7. 其他
县（市、区）

4.肢体
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 脑性瘫痪
2. 发育畸形
3. 侏儒症
4. 其他先天性或发育障碍
5. 脊髓灰质炎
6. 脑血管疾病
7. 周围血管疾病
8. 肿瘤
9. 骨关节病
10. 地方病
11. 脊髓疾病
12. 工伤
13. 交通事故
14. 脊髓损伤
15. 脑外伤
16. 其他外伤
17. 结核性感染
18. 化脓性感染
19. 中毒
20. 其他
21. 原因不明
肢体残疾一级：
1. 四肢瘫2. 截瘫 3. 偏瘫 4. 单全上肢和双小腿缺失 5. 单全下肢和双前臂缺失 6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7. 双全上肢或双全下肢缺失 8. 四肢在不同部位缺失 9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
1. 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2. 双上臂或双前臂缺失3. 双大腿缺失4. 单全上肢和单大腿缺失
5. 单全下肢和单上臂缺失 6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1. 双小腿缺失2. 单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失
5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1. 单小腿缺失2. 双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3. 脊柱强（僵）直4. 脊柱畸形，驼背畸形大于
70度或侧凸大于45度5. 单手拇指以外其他四指全缺失6. 单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8. 双足趾完全缺失或失去功能 9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 11.类似上述的其他肢体功能障碍
5.智力
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 遗传
2. 脑疾病
3. 内分泌障碍
4. 惊厥性疾病
5. 新生儿窒息
6. 早产、低体重和过期产
7. 发育畸形
8. 营养不良
9. 母孕期外伤及物理伤害
10. 产伤
11. 工伤
12. 交通事故
13. 其他外伤
14. 中毒与过敏反应
15. 不良社会文化因素
16. 其他
17. 原因不明
发展商（0-6岁）：1. ≤25 极重度2. 26-39 重度3. 40-54 中度4. 55-75 轻度
智商（7岁以上）：1. <20 极重度2. 20-34 重度3. 35-49 中度4. 50-69 轻度
适应性行为： 1. 极重度缺陷2. 重度缺陷3. 中度缺陷4. 轻度缺陷
6.精神
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 痴呆
2. 其它器质性精神障碍
3. 使用精神活性物质所致的障碍
4. 精神分裂症
5. 妄想性障碍
6. 分裂情感性障碍
7. 其它精神病性障碍
8. 心境障碍
9. 神经症性障碍
10. 行为综合征
11. 人格障碍
12. 孤独症
13. 癫痫
14. 其他
15. 原因不明
WHO-DAS II分值：
级别： 1. 一级，≥116分2. 二级，106-115分 3. 三级，96-105分 4.四级，52-95分

指定医院评定结果
评定意见：

残疾类别：

残疾等级：

评定医师：
医院公章
年 月 日
县(市、区)级残联初审 意 见
初审意见：

初审人：

盖章
年 月 日
市（地）级残联审核批准 意 见
审核意见：

审核人：

盖章
年 月 日
备注

（示范文本 ）
中华人民共和国残疾人证申请表

申
请
人
基
本
情
况

姓 名
李四
性别
男
民族
壮族
婚否
已

贴 照 片 处

(2寸近期彩照)

2张
出生年月

籍贯
广西天等县
文化程度
初中
身份证号

现 住 址
天等县 * *乡镇 * * 村 * * 屯
邮 编

联系
1387866* * * *
户口类别
∨1、农业 2、非农业

监
护
人
姓 名
黄小红
与其关系
配偶
联系
352 * * * *

工作
信息
︵
申
请
人
︶

工作单位

职业工种

单位性质

是否福利企业

1. 是 2. 否
证件申请类型
∨1. 新申请 2.. 换领申请 3. 补办申请

中华人民共和国残疾评定表
申请人姓名
李 四
申请人身份证
4
55
2
1

3
1
1
9
5
8
0
9
2
1
*
*
*
*

残疾
类别

残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）

1.视力
残疾

1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍 5.角膜病 9.弱视 13.原因不明
2.白内障 6.视神经病变 10.外伤
3.青光眼  7.视网膜、色素膜病变  11.中毒
4.沙眼 8.屈光不正 12.其他
一级（盲）
无光感~﹤0.2；或视野半径﹤5度
二级（盲）
0.02~﹤0.05；或视野半径﹤10度
三级（低视力）
0.05~﹤0.1
四级（低视力）
0.1~﹤0.3
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2.听力残疾

1.遗传 5.全身性疾病 9.新生儿窒息 13.噪声和爆震
2.母孕期病毒感染 6.中耳炎 10.高胆红素血症
3.传染性疾病 7.老年性耳聋 11.药物中毒
4.自身免疫缺陷性疾病 8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失:
1.＞90dBHL 2.＞80dBHL 3.＞60dBHL
4.＞40dBHL 5.待诊
伴随言语能力情况:
1.无听觉言语功能  2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍 4.有一定的听觉言语功能
右耳

dBHL
左耳

dBHL
本底噪音:dB(A)
3.言语
残疾

1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症 7.脑梗死 13.帕金森氏病 19.癫痫
2.脑性瘫痪 8.脑出血 14.多发性硬化   20.CO中毒
3.新生儿病理性黄疸 9.脑炎  15.脊髓侧索硬化 21.其他
4.早产、低体重和过期产 10.脑囊虫病   16.脑外伤   22.原因不明
5.腭裂  11.喉、舌疾病术后 17.产伤
6.智力低下 12.听力障碍   18.孤独症
障碍类别:
1.失语 2.运动性构音障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍 4.发声障碍
5.儿童言语发育迟滞 6.呼力障碍所致的语言障碍 7.口吃
语音清晰度: 1.≤10％ 2.≤25％ 3.≤45％ 4.≤65％
言语能力:
1.不会说话或虽能说, 说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难
3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4.初步对话, 词少, 不流畅
5.基本上能交谈, 不太清楚 6.说话正常, 声调尚佳 7. 其他

4.肢体
残疾

1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪 7.周围血管疾病 13.交通事故 19.中毒
2.发育畸形 8.肿瘤 14.脊髓损伤 20.其他
3.侏儒症 9.骨关节病 15.脑外伤 21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍10.地方病 16.其他外伤
5.脊髓灰质炎 11.脊髓疾病 17.结核性感染
6.脑血管疾病 12.工伤 18.化脓性感染
肢体残疾一级：
1.四肢瘫 2.截瘫 3.偏瘫 4.单全上肢和双小腿缺失 5.单全下肢和双前臂缺失 6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 7.双全上肢或双全下肢缺失 8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失 5.单全下肢和单上臂缺失 6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的
情况） 7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失 2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手
拇指以外其他手指全缺失 5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失 2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米） 3.脊柱强（僵）直
4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度 5.单手拇指以外其他四指全缺失
6.单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关节以上缺失 8.双足趾完全缺失或失去功能
9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人） 10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度
障碍 11.类似上述的其他肢体功能障碍

5 5.智力
残疾

1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传 7.发育畸形 13.其他外伤
2.脑疾病 8.营养不良 14.中毒与过敏反应
3.内分泌障碍 9.母孕期外伤及物理伤害 15.不良社会文化因素
4.惊厥性疾病 10.产伤 16.其他
5.新生儿窒息 11.工伤 17.原因不明
6.早产、低体重和过期 12.交通事故
发展商（0﹣6岁）： 1.≤5极重度2.26﹣39重度3.40﹣54中度 4.55﹣75轻度
智商（7岁以上）： 1.＜20极重度 2.20﹣34重度 3.35﹣49中度 4.50﹣69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷 2.重度缺陷 3.中度缺陷 4.轻度缺陷

6精神
残疾

1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆 6.分裂情感性障碍 11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍 7.其它精神病性障碍 12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍 8.心境障碍 13.癫痫
4.精神分裂症 9.神经症性障碍 14.其他
5.妄想性障碍 10.行为综合征 15.原因不明
WHO-DASH分值:
级別: 1.一级,≥116分 2.二级,106—115分 3.三级,96—105分
4.四级，52—95分

指定医院
评定结果

评定意见：（请注意填写致残原因）

（此处由残联定点医院指定医生填写，并签字盖公章）

残疾类别：

残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）

评定医师：

医院公章
年 月 日

县（市、区）级残 联初审 意 见
初审意见：

初审人：

盖章
年 月 日

市（地）级
残联审核批准 意 见
审核意见：

审核人：

盖章
年 月 日

备 注

中华人民共和国残疾人证申请表

申
请
人
基
本
情
况

姓 名

性别

民族

婚否

贴 照 片 处

(2寸近期彩照)

2张
出生年月

籍贯

文化程度

身份证号

现 住 址

邮 编

联系

户口类别
1、农业 2、非农业

监
护
人
姓 名

与其关系

联系

工作
信息
︵
申
请
人
︶

工作单位

职业工种

单位性质

是否福利企业

1. 是 2. 否
证件申请类型
1. 新申请 2.. 换领申请 3. 补办申请

中华人民共和国残疾评定表

申请人姓名

申请人身份证

5

残疾
类别

残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）

1.视力
残疾

1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍 5.角膜病 9.弱视 13.原因不明
2.白内障 6.视神经病变 10.外伤
3.青光眼  7.视网膜、色素膜病变  11.中毒
4.沙眼 8.屈光不正 12.其他
一级（盲）
无光感~﹤0.2；或视野半径﹤5度
二级（盲）
0.02~﹤0.05；或视野半径﹤10度
三级（低视力）
0.05~﹤0.1
四级（低视力）
0.1~﹤0.3
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2.听力残疾

1.遗传 5.全身性疾病 9.新生儿窒息 13.噪声和爆震
2.母孕期病毒感染 6.中耳炎 10.高胆红素血症
3.传染性疾病 7.老年性耳聋 11.药物中毒
4.自身免疫缺陷性疾病 8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失:
1.＞90dBHL 2.＞80dBHL 3.＞60dBHL
4.＞40dBHL 5.待诊
伴随言语能力情况:
1.无听觉言语功能  2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍 4.有一定的听觉言语功能
右耳

dBHL
左耳

dBHL
本底噪音:dB(A)
3.言语
残疾

1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症 7.脑梗死 13.帕金森氏病 19.癫痫
2.脑性瘫痪 8.脑出血 14.多发性硬化   20.CO中毒
3.新生儿病理性黄疸 9.脑炎  15.脊髓侧索硬化 21.其他
4.早产、低体重和过期产 10.脑囊虫病   16.脑外伤   22.原因不明
5.腭裂  11.喉、舌疾病术后 17.产伤
6.智力低下 12.听力障碍   18.孤独症
障碍类别:
1.失语 2.运动性构音障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍 4.发声障碍
5.儿童言语发育迟滞 6.呼力障碍所致的语言障碍 7.口吃
语音清晰度: 1.≤10％ 2.≤25％ 3.≤45％ 4.≤65％
言语能力:
1.不会说话或虽能说, 说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难
3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4.初步对话, 词少, 不流畅
5.基本上能交谈, 不太清楚 6.说话正常, 声调尚佳 7. 其他

4.肢体
残疾

1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪 7.周围血管疾病 13.交通事故 19.中毒
2.发育畸形 8.肿瘤 14.脊髓损伤 20.其他
3.侏儒症 9.骨关节病 15.脑外伤 21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍10.地方病 16.其他外伤
5.脊髓灰质炎 11.脊髓疾病 17.结核性感染
6.脑血管疾病 12.工伤 18.化脓性感染
肢体残疾一级：
1.四肢瘫 2.截瘫 3.偏瘫 4.单全上肢和双小腿缺失 5.单全下肢和双前臂缺失 6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 7.双全上肢或双全下肢缺失 8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失 5.单全下肢和单上臂缺失 6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的
情况） 7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失 2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手
拇指以外其他手指全缺失 5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失 2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米） 3.脊柱强（僵）直
4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度 5.单手拇指以外其他四指全缺失
6.单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关节以上缺失 8.双足趾完全缺失或失去功能
9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人） 10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度
障碍 11.类似上述的其他肢体功能障碍

5 5.智力
残疾

1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传 7.发育畸形 13.其他外伤
2.脑疾病 8.营养不良 14.中毒与过敏反应
3.内分泌障碍 9.母孕期外伤及物理伤害 15.不良社会文化因素
4.惊厥性疾病 10.产伤 16.其他
5.新生儿窒息 11.工伤 17.原因不明
6.早产、低体重和过期 12.交通事故
发展商（0﹣6岁）： 1.≤5极重度2.26﹣39重度3.40﹣54中度 4.55﹣75轻度
智商（7岁以上）： 1.＜20极重度 2.20﹣34重度 3.35﹣49中度 4.50﹣69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷 2.重度缺陷 3.中度缺陷 4.轻度缺陷

6精神
残疾

1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆 6.分裂情感性障碍 11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍 7.其它精神病性障碍 12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍 8.心境障碍 13.癫痫
4.精神分裂症 9.神经症性障碍 14.其他
5.妄想性障碍 10.行为综合征 15.原因不明
WHO-DASH分值:
级別: 1.一级,≥116分 2.二级,106—115分 3.三级,96—105分
4.四级，52—95分

指定医院
评定结果

评定意见：（请注意填写致残原因）

残疾类别：

残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）

评定医师：

医院公章
年 月 日

县（市、区）级残 联初审 意 见
初审意见：

初审人：

盖章
年 月 日

市（地）级
残联审核批准 意 见
审核意见：

审核人：

盖章
年 月 日

备 注

版本一：
出 差 申 请 单
填表时间 年 月 日
申请人
姓名

同行者
姓名

职务

职务

出差目的地

单位联系人
姓名

计划出差时间
年 月 日至 年 月 日 共 天
主要交通工具
□飞机 □火车 □汽车
乘车时刻表

出差事由

预借款项
有 元
款项用途
1.
2.
3.
无
部门负责人签批： 财务签批： 总经理核准：
注：1、此表必须在出差之前填写 2、出差回来后此表交行政人事部部 3、此表为考勤之依据

版本二：
出 差 申 请 单

申报部门

申请人

出差日期
年 月 日 至 年 月 日： 共 天
出差省市与地区

出差事由

交通工具安排
飞机□ 火车□ 汽车□ 动车□ 其它□
申请费用
元（￥ ）
部门审核
财务审核
总经理审核

审核费用
元
说明： 1、此申请表作为出差申请、借款、核销必备凭证。
2、如出差途中变更行程计划需及时汇报。
3、出差申请表须在接到申请后48小时内批复。

版本三：
出 差 申 请 单

姓名

出差地点

同行人员

出差日期

出差事由

出差预算
交通费：
住宿费：
其 它：
总 计：
申请人签名

日 期

财务签名

日 期

总经理签名

日 期

交通工具
汽车（　）火车（　）飞机（） 其它（ ）
备 注

版本四：
姓名

所属部门

职务

出差地点

出差事由

出差日期

行程计划

费 用预 算

备注事项

批准

审核

申请人

说明
1、详列出差事由；
2、详列出差预算；
3、出差结束三日内提出出差报告。

　　钢结构工程 报验申请表

工程名称：康桥.上城品三期景观工程编号：

致：郑河南宏业建设管理　　（监理单位）
我单位已完成 幼儿园围墙铁艺护栏制安，大门安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

1、钢结构焊接工程检验批质量验收记录

承包单位（章）：
项目经理：
日期：

审查意见：

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：

钢结构焊接工程检验批质量验收记录
（GB5 5-2001）编号

单位（子单位）工程名称
康桥.上城品三期景观工程
分部（子分部）工程名称
钢结构
验收部位
幼儿园围墙铁艺护栏制安，大门安装
施工单位
河南省秦风园林绿化
项目经理
张君义
施工执行标准名称及编号
（GB5 5-2001）
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)
单位验收记录
主

控

项

目
1
焊接材料进场
4.3.1条
√

2
焊接材料进场复验
4.3.2条
／
3
材料匹配
5.2.1条
√
4
焊工证书
5.2.2条
√
5
焊接工艺评定
5.2.3条
／
6
内部缺陷
5.2.4条
／
8
组合焊缝尺寸
5.2.5条
√
8
焊缝表面缺陷
5.2.6条
√
一

般

项

目
1
焊接材料进场
4.3.4条
√

2
预热和焊后热处理
5.2.8条
／
3
焊缝外观质量
5.2.8条
√
4
焊缝尺寸偏差
5.2.9条
√
5
凹形角焊缝
5.2.10条
／
6
焊缝感观
5.2.11条
√
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
王军
施工班组长
王定阳

主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求

项目专业质量检查员： 2021年 月 日

监理（建设）单位验收结论

专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：2021年月 日