体检者满意度调查表.doc

健康体检者满意度随机调查表

尊敬的健康体检者，您好!为进一步改进我院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的医疗服务情况，感谢您参与此次调查，请如实回答下列问题，在相应的选项中打“√”，并提出宝贵意见。

Ø 您对本次门诊体检医务人员整体服务品质是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
调 查 项 目
满意程度
1、您对健康体检流程及时间安排是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
2、您对门诊布局、便民设施、环境卫生等后勤服务是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
3、您对体检收费标准是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
4、您对体检中心工作人员的服务是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
5、您对体检中心工作人员与您的沟通、交流是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
6、您对医生的服务态度是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
7．您对医生的职业操守与诊疗水平是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
8．您对本次门诊体检效果是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
9、您愿意介绍其他人员来我院健康体检吗？
愿意（）不愿意（）
10、体检中心工作人员有没有主动向您介绍健康体检注意事项？
有（）无（）
以下项目请据您所接触的科室选择填写
1、您对检验科工作人员服务是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
2、您对放射科工作人员服务是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
3、您对超声诊断科工作人员服务是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
4、您对心电图诊断工作人员服务是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
5、您对红外线室工作人员服务是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
6、您对C14治疗科工作人员服务是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
7、您对采血室工作人员服务是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
8、您对妇产科门诊工作人员服务是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）
9、您对病理科工作人员服务是否满意？
满意（）基本满意（）不满意（）

体检者姓名：
：
联系 ：
填写时间：
您的建议：

家长满意度调查表
年级 班 2021年1月
尊敬的家长：
您好！在您的支持与配合下，本学期各项教育教学工作即将结束，为反馈学校的教育教学情况，改进教育教学管理，请您和您的孩子共同完成此调查表，并提出您宝贵的意见和建议。
评价内容
评价科目
师德修养
课堂教学
教学效果
教学态度
满意
较满意
不满意
满意
较满意
不满意
满意
较满意
不满意
满意
较满意
不满意
语文

数学

口语

品生

音乐

体育

美术

传统文化

班主任班级管理
满意

较满意

不满意

意见或建议

填写说明：1.在您认为合适的满意度评价栏中打“√”。
2.评价标准：师德修养：教师爱岗敬业、热爱学生、依法执教、廉洁从教、尊重家长情况。
课堂教学：课堂教学气氛，教学方法，学生学习兴趣情况。
教学效果：学生掌握所学知识与技能，情感、态度与价值观发展情况。
教学态度：教师备课、上课，作业批阅等情况。
家长满意度调查表
年级 班 2021年1月
尊敬的家长：
您好！在您的支持与配合下，本学期各项教育教学工作即将结束，为反馈学校的教育教学情况，改进教育教学管理，请您和您的孩子共同完成此调查表，并提出您宝贵的意见和建议。
评价内容
评价科目
师德修养
课堂教学
教学效果
教学态度
满意
较满意
不满意
满意
较满意
不满意
满意
较满意
不满意
满意
较满意
不满意
语文

数学

英语

科学

品社

音乐

体育

美术

传统文化

信息技术

安全

环境

班主任班级管理
满意

较满意

不满意

意见或建议

填写说明：1.在您认为合适的满意度评价栏中打“√”。
2.评价标准：师德修养：教师爱岗敬业、热爱学生、依法执教、廉洁从教、尊重家长情况。
课堂教学：课堂教学气氛，教学方法，学生学习兴趣情况。
教学效果：学生掌握所学知识与技能，情感、态度与价值观发展情况。
教学态度：教师备课、上课，作业批阅等情况。
II-1 医院住院患者满意度调查表（20例/科室）

尊敬的患者朋友：
非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，以帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！
住院时间： 就诊科室： 住院号：
1、您在住院期间，对医院就医环境的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
2、您在住院期间，对医护人员服务态度的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
3、您在住院期间，对医护人员医疗水平的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
4、您在住院期间，对医护人员医德医风的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
5、您在住院期间，对住院产生医疗费用的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
6、您在住院期间，对住院用水用电方面有何感受？（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
7、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的治疗项目？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年       月       日
II-2 医院门（急）诊患者满意度调查表（50例）
尊敬的患者朋友：
非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！
就诊时间： 就诊科室： 就诊卡号：
1、您对我院门（急）诊就诊环境的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
2、您对我院门（急）诊就诊等候时间的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
3、您对我院门（急）诊医生诊疗水平的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
4、您对我院门（急）诊护士操作技术（打针等）的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
5、您对在我院门（急）诊产生就诊费用的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
6、您对在我院门（急）诊就医是否方便、地标与墙上标志是否清晰合理的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
7、您对我院的其他工作有何好的建议?希望增加哪些新的服务项目？

年       月       日
II-3 医院医技科室患者满意度调查表（50例）

尊敬的患者朋友：
非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！
就诊时间： 就诊科室： 就诊卡号：
1、您对我院医疗检查环境的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
2、您对我院医疗检查等候时间的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
3、您对我院医疗检查检验结果与解释的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
4、您对我院医疗检查人员服务态度的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
5、您对在我院医疗检查产生费用的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
6、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的检查项目？

年       月       日

II-4 医院后勤科室患者满意度调查表（50例）

尊敬的患者朋友：
非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！
就诊时间： 就诊科室： 就诊卡号：
1、您对我院车进出入门厅保安同志的服务的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
2、您对我院停车服务的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
3、您对我院食堂火食与卫生的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
4、您对我院候诊或病房中的无线网络的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
5、您对我院环境卫生的印象是（   ）
A、非常满意 B、比较满意 C、基本满意 D、不满意 E、非常不满意
6、您对在我院节约用水用电有何好的建议？

年       月       日