慢性心衰护理.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性心衰护理,慢性心衰护理,第1页,概述,慢性心衰,(CHF),是一个,以呼吸困难，无力，和液体潴留为主要表现复杂临床综合征。,它是因为任何原因,初始心肌损伤,（如心肌梗死，心肌病，血液动力学负荷过重，炎症等），激活神经内分泌，,引发心肌结构和功效改变，,最终造成,心室泵血和（或）充盈功效低下。,慢性心衰护理,第2页,慢性心力衰竭临床表现,慢性心衰护理,第3页,慢性心衰护理,第4页,慢性心衰护理,第5页,慢性心力衰竭病因,原发性心肌损害,缺血性心肌损害,心肌炎和心肌病,心肌代谢障碍性疾病,心脏负荷过重,容量负荷过重,压力负荷过重,慢性心衰护理,第6页,慢性心力衰竭诱因,感染,心律失常,血容量增加,情绪激动或过劳,药品使用不妥,并发其它疾病或原有心脏疾病加重,慢性心衰护理,第7页,诊疗心衰常规检验,胸片,是心衰初步诊疗主要个别,心脏超声,是现在,“,金标准,”,（仍不能完全处理急性呼吸困难判别问题）,到当前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用,BNP,或,NT-proBNP,是唯一用于诊疗心力衰竭试验室检测指标,胸片、心脏超声和,BNP/NT-proBNP,检测是诊疗心衰三大常规,慢性心衰护理,第8页,级,，日常活动无心衰症状；,级,，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、,乏力）,级,，低于日常活动出现心衰症状；,级,，在休息时出现心衰症状。,反应左室收缩功效LVEF与心功效分级症状并非完全一致。,1928,年美国纽约心脏病学会（,NYHA,）分级,慢性心衰护理,第9页,心力衰竭新分类方法,12月,在美国心脏病学会/美国心脏协会(,ACC/AHA),制订成人慢性心力衰竭(,CHF),治疗指南中,首次提出了一个新心力衰竭分期法,按,疾病发生发展过程,将心力衰竭分为,A、B、C,和,D,共4个阶段,新分期方法是对传统心力衰竭,NYHA,分级,补充,而不是替换,此分期法患者只能向更高一级发展或迟缓/停顿发展,慢性心衰护理,第10页,心力衰竭新分类方法,A,期,:,发生心力衰竭高危患者。即仅存在心衰危险原因，但尚无结构性心脏病，无心衰症状,B,期,:,存在心脏结构异常但无心衰症状,C,期,:,有结构性心脏病并有或曾有心衰症状,D,期,:,难治性终末期心力衰竭患者,慢性心衰护理,第11页,Adapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.,A,慢性心衰护理,第12页,心功效不全程度判断,：,NYHA,心功效分级：,、,、,、,级；,6,分钟步行试验：要求时间内步行,距离。意义在于评价运动耐量、预后。,6,分钟距离,150m,属于重度,150,425m,属于中度,426,550m,属于轻度,慢性心衰护理,第13页,90,年代,-,年：修复心肌生物学性质,90年代后，因为逐步认识到,心肌重塑,引发心肌结构和功效改变是心,衰发生发展机制，而,神经激素,-,细胞因子系统激活,对心肌重塑起主要促发作用，心肌损伤又深入激活神经激素-细胞因子，如此形成恶性循环。,慢性心衰护理,第14页,所以阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌重塑恶性循环是心衰治疗关键,，从而使心衰治疗观念有了根本性转变。即从短期血液动力学/药理学办法转变为长久、修复性策略，目标是改变衰竭心脏生物学性质,慢性心衰护理,第15页,年,-,当前及未来：逆转心肌异常,即使药品治疗可预防心衰进展，但任何办法,都不能使坏死心肌细胞再生，而心肌细胞丧,失是心功效走向失代偿根本原因。对于终末,期心衰患者，神经内分泌抑制剂逆转作用是,极其有限。深入改进病人预后，,要寄希望,于干细胞治疗。,慢性心衰护理,第16页,慢性心衰治疗标准,慢性心衰护理,第17页,可改进心力衰竭预后药品,1.,血管担心素转换酶抑制剂,(ACEI),2.,血管担心素,II,受体阻滞剂,(ARB),3.,受体阻滞剂,4.,醛固酮受体拮抗剂,经临床试验证实,能够改进心力衰竭患者预后,即降低死亡率、心血管事件发生率以及因心力衰竭再住院率。,可改进心力衰竭症状及能长久应用药品,利尿剂,洋地黄类,慢性心衰护理,第18页,一利尿剂,（一）,利尿剂应用关键点,1.,利尿剂是惟一能,充分控制心衰患者液体潴留,药品，,是标准治疗中必不可少组成个别。,2.,全部心衰患者有或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。,3.,利尿剂必需最早应用,。因利尿剂缓解症状最快速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、受体阻滞剂需数周或数月。,4.,利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂,联合应用,。,5.,襻利尿剂应作为首选,。噻嗪类仅适合用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功效正常心衰患者,.,慢性心衰护理,第19页,利尿剂抵抗,轻度心衰患者即使,小剂量,利尿剂也反应良好,。,心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大剂量也无反应，即出现,利尿剂抵抗,。,可用以下方法,克服,：静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以,连续,静脉滴注（1040 mg/h）；2种或2种以上利尿剂,联合使用,；应用,增加肾血流药品,，如短期应用小剂量多巴胺100250g/min。,慢性心衰护理,第20页,不良反应,1,电解质丢失,：低钾、低镁,、,低钠血症，而诱发心律紊乱。并用ACEI，,保钾利尿剂,尤其是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐丢失。,2,神经内分泌激活,：利尿剂使用可激活内源性神经内分泌系统，尤其是RAAS。利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂,联合应用,。,3,低血压和氮质血症,：可降低血压，损伤肾功效，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化表现。,能够用,多巴胺,。,慢性心衰护理,第21页,二,血管担心素转换酶抑制剂,公认是,治疗心衰基石和首选,。,能降低死亡率,。,全部患者，包含 B、C、D各个阶段和NYHA,各级患者,，,都必须使用ACEI，且需,终生,，除非有禁忌证或不能耐受,;,A人群可用预防心衰,。,医生患者都,应坚信：应用主要目标是降低死亡和住院，症状改进出现,慢,，即使症状改进不显著，仍可,降低疾病进展,。早期可能出现一些不良反应，普通不影响长久应用。,慢性心衰护理,第22页,ACEI在心衰应用关键点,全部CHF患者必须应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终生应用。,普通,与利尿剂适用,，如无液体潴留亦可单独应用，普通不需补钾。,适用,受体阻滞剂,有协同作用,。,适用阿司匹林无不良作用，对CHD患者利大于弊。,ACEI禁忌证：,对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有,严重血管性水肿,、,无尿性肾功效衰竭或妊娠,须绝对禁用。慎用情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高。高血钾症(5.5 mmol/L)。低血压(收缩压90 mmHg)，需经其它处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。,干咳发生率较高。,慢性心衰护理,第23页,三受体阻滞剂,受体阻滞剂用于心衰治疗含有独特生物学机制，开辟了心衰治疗新时代。,机制,:,1.,抑制,心脏和血管,重构,2.,拮抗,儿茶酚胺对心肌,毒性,作用,3.,消除,儿茶酚胺对外周血管,损害,4.,上调,心肌,受体,5.,减慢,心率，降低心肌耗氧量，抗心律失常，降低心源性猝死危险,6.,个别,受体阻滞剂含有,抗氧化,作用，去除氧自由基,慢性心衰护理,第24页,受体阻滞剂应用关键点,适合用于,全部,NYHA,、,、级病情稳定患者，以及,个别,级心衰患者,在,病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，严密监护下由专科医师指导应用。,且需,终生使用,，除非有禁忌证或不能耐受。,应在,利尿剂和ACEI基础上加用受体阻滞剂,。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床情况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死作用和两药协同作用。,禁忌证,：,（1),支气管痉挛性疾病、心动过缓（,心率60次/分）、度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。,（2)心衰患者有,显著液体潴留,，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，到达干体重后再开始应用,。,不能应用于“抢救”急性左心衰。,慢性心衰护理,第25页,四,洋地黄,地高辛在心衰应用关键点,对总死亡率影响为中性。它是正性肌力药中,惟一长久治疗不增加死亡率,药品。,适合用于已应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂,后,仍连续有症状者。,地高辛,不能,显著降低死亡率，用于心衰主要益处是,改进临床情况，,不主张早期应用，亦不用于NYHA级患者,。,一旦应用也,不宜轻易停药,因为可能加重病情。,与医师传统观念相反，地高辛是安全，耐受性良好。不良反应见于大剂量时，治疗心衰,并,不需要大剂量。,多采,用维持量疗法（0.1250.25 mg/d）,，,较大剂量0.3750.50 mg/d,（,如为了控制A,f,心室率,）,不适合用于心衰伴窦,律,者。,血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。血清浓度范围为0.51.0 ng/ml。,慢性心衰护理,第26页,五醛固酮受体拮抗剂,醛固酮,能够,促进,心肌,、血管纤维化和器官,重构,；引发水钠,潴留,；激活交感神经系统,；这些都会促进心衰发展和加重心肌重构，,心衰,时,醛固酮,分泌,增加,35,倍,，同时,醛固酮,灭活降低（肝功减退）造成体内蓄积,，且与心衰严重程度成正比。短期使用ACEI或ARB可降低循环中醛固酮水平，但长久应用时，醛固酮水平却不能保持稳定、连续降低，即出现,“,醛固酮逃逸现象,”,所以需要应用,醛固酮受体拮抗剂,。,慢性心衰护理,第27页,醛固酮受体拮抗剂在心衰应用关键点：,适合用于,中、重度心衰,，NYHA 或级患者，AMI后并发心衰，且LVEF40%患者亦可应用。,主要,危险,是,高钾血症和肾功效异常,。患者血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性)mol/L(2.02.5mg/dl)以下，血钾低于5.0 mmol/L,，方可应用。,不推荐在没有其它,利尿剂,时单独应用,。,一旦开始应用，应马上,加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。,有较弱利尿作用。,螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性。使用方法为起始量10 mg/d,最大剂量为20 mg/d。依普利酮,安全性更加好，,推荐起始剂量为25 mg/d，逐步加量至50 mg/d,。,慢性心衰护理,第28页,六血管担心素受体拮抗剂（ARB）,ARB临床应用关键点,：,ARB,适,用于,不能耐受ACEI,各种心衰患者,。,对轻、中度心衰且LVEF低下者，尤其因其它指征已用ARB者，ARB可,代替ACEI作为一线治疗,。,常规治疗后心衰症状连续存在,，且LVEF低下者，可考虑加用ARB,。,对心衰高发危险人群,，,ARB,和,ACEI,一样,有,助于预防心衰发生,。,小剂量起用,，在患者耐受基础上逐步增,加,剂量至推荐剂量或最大耐受量,。,ARB应用注意事项,与ACEI相同,，如可能引发低血压、肾功效不全和高血钾等,，但不良反应少且轻，患者耐受性好，适合长久维持治疗。,慢性心衰护理,第29页,心衰非药品治疗进展,在优化药品治疗基础上，,非药品治疗（,CRT,、,ICD,）或心脏再同时除颤治疗（,CRT-D,）,深入降低全因死亡率达,36%,，,非药品治疗成为心衰治疗不可或缺方法，也是药品治疗主要补充,2,种方法,应用是心衰当代治疗标志,慢性心衰护理,第30页,非药品治疗进展,心脏再同时化治疗,Cardiac resynchronization therapy,CRT,植入式心律转复除颤器,Implantable Cardioverter Defibrillator,，,ICD,植入心室辅助装置,Implantable ventricular assist devices,心脏移植,Heart Transplantation,慢性心衰护理,第31页,心脏再同时化治疗,应用双心室起搏器经过同时激动左和右心室，能够,纠正不一样时收缩,。这种治疗心衰方法，通常被称为心脏再同时化治疗（,CRT,）,慢性心衰护理,第32页,心脏再同时化治疗（,CRT,）：,大约,1/3,低射血分数、,NYHA,级患者,QRS,超出,120,毫秒,心脏收缩不一样时机械效应包含心室充盈不良、左室,dP/dt,下降、二尖瓣返流时间延长程度加重、反常室间隔运动,已显示在心衰患者中心室收缩不一样时伴随死亡率增加,促进房室同时化,左室内同时化,左右心室间同时化,慢性心衰护理,第33页,植入前后心电图改变,慢性心衰护理,第34页,CRT,适应证,年美国心脏病学会,/,美国心脏协会,(A CC/AHA),指南推荐：凡是符合以下条件,CHF,患者，除非有禁忌证，均应该接收,CRT,LVEF35%,，,窦性节律,尽管使用了优化药品治疗，,NHYA,心功效仍为,级或,级，,心脏不一样时,（当前标准为,QRS,波群,120 ms,）（,类，,A,级）,慢性心衰护理,第35页,左室辅助装置治疗,用循环辅助装置治疗终末,期心衰是当前研究热点,左室辅助装置原先只是作为心脏移植前过渡性治疗,植入式左室辅助装置能够长时间维持患者血液循环于较理想水平，病人能够带着它出院和活动,慢性心衰护理,第36页,心脏移植,Heart Transplantation,心脏移植是当前治疗顽固性心衰唯一成熟有效手术治疗方法,慢性心衰护理,第37页,慢性心衰护理诊疗,1.,气体交换受损,2.,体液过多,3.,活动无耐力,4.,营养失调,:,低于机体需要量,5.,睡眠形态紊乱,6.,自理缺点,7.,潜在并发症：洋地黄中毒,8.,有皮肤完整性受损危险,慢性心衰护理,第38页,护理办法,（一）普通护理,休息与活动,应依据病情轻重安排休息。心功效,级时，防止猛烈运动及重体力劳动。心功效,级时，停顿比较猛烈运动，确保充分睡眠。心功效,时，限制体力活动，日常生活可自理或在他人协作下自理。心功效,级时，完全卧床休息，日常生活专员帮助。为防止长久卧床形成静脉血栓或褥疮，可依据病情安排床上肢体运动，床边活动等。,饮食,给予低盐、低热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食。防止产气食物及浓茶、咖啡或辛辣刺激食物，少许多餐。食盐普通控制在每日,5g,以下，中度心衰每日摄入量为,2.53g,重度心衰控制在,1g,以下。,排便护理,养成天天按时排便习惯，预防便秘。排便时切忌用力，以免增加心脏负担，诱发心率失常。长久卧床病人定时变换体位，腹部行顺时针按摩，必要时使用缓泻剂。,慢性心衰护理,第39页,（二）病情观察,亲密观察病人,症状有没有减轻：,呼吸困难有没有减轻，给氧后发绀有没有改进，水肿改变情况，控制输液量及速度，滴数以,15-30,滴为宜，预防输液过多过快。详细统计,24,小时,出入水量,，准确,测量体重,并统计。,慢性心衰护理,第40页,（三）吸氧,普通采取,连续吸氧,，流量,24LMin,，保持气道通畅，观察呼吸频率、节律、深度改变，随时评定呼吸困难情况并做好统计。,慢性心衰护理,第41页,（四）用药护理,1,.,洋地黄类药品,1,）向病人讲解洋地黄类药品治疗必要性及洋地黄中毒表现。,2,）给药前应检验心率心律情况，若心率低于,60,次每分，或发生节律改变，应暂停给药。,3,）静脉注射用药应稀释后迟缓注射，普通需,1015min,。注射后注意观察心率，心律改变及病人反应。,4,）毒性反应观察：胃肠道症状最常见，表现为厌食恶心呕吐；神经精神症状，常见头痛、烦躁、疲乏、易激动,;,视觉症状，表现为视力含糊，黄视、绿视等。心脏表现主要是心律失常，常见室性期前收缩呈二联律或三联律、房性期前收缩、心动过速、心房颤动、房室传导阻滞等。,慢性心衰护理,第42页,5,）,洋地黄中毒处理：,马上停药，汇报医生，针对心律失常及特异性抗体治疗。可口服或静脉补充氯化钾，门冬氨酸钾镁，停用排钾利尿药。若有快速性心律失常，可用利多卡因或苯妥英钠。心动过缓可用阿托品或暂时起搏器。地高辛中毒可用抗地高辛抗体。,慢性心衰护理,第43页,2,利尿剂,1,）使用利尿剂之前测量病人体重，时间尽可能选在早晨或日间，以免夜间频繁排尿影响病员休息；用药后准确统计出入量，以判断利尿效果；,2,）观察利尿剂副作用：噻嗪类利尿剂主要副作用有电解质紊乱（低钾，低钠，低氯）高尿酸血症及高血糖；袢利尿剂主要有水与电解质紊乱，消化道症状，听力障碍等；潴钾利尿剂主要副作用有胃肠道反应，嗜睡，乏力，皮疹等，不宜同时服用钾盐，高钾血症禁用。,慢性心衰护理,第44页,3.,受体阻滞剂,此药能够产生心脏收缩力减弱，心率减慢，房室传导时间延长，支气管痉挛，低血糖，血脂升高副作用，所以应检测病员心音、心律、心率和呼吸，定时查血糖和血脂。,慢性心衰护理,第45页,4.,非洋地黄类正性肌力药品及,ACEI,长久使用非洋地黄类正性肌力药品可引发心律失常；应用,ACEI,药品可出现低血压、高血钾、干咳、肾功效减退等，故应亲密观察病情改变，发觉异常及时处理。,慢性心衰护理,第46页,五 心理护理,勉励患者讲出焦虑感受及原因，加强护患沟通，建立良好护患关系，指导病员保持良好心态。,六,.,皮肤护理,保持床褥柔软,平整,干燥,.,嘱病人穿柔软,宽松衣服,.,按时为病人翻身,按摩骨隆突处,翻身时防止损伤皮肤,.,严重水肿病人可使用气垫床,.,慢性心衰护理,第47页,慢性心衰健康指导,疾病知识指导,给病人讲解心衰诱发原因，如感染，心率失常，体力过劳，情绪激动，饮食不妥等。注意保暖，预防受凉感冒，保持乐观情绪忽，防止激动担心。,活动指导,合理休息与活动，活动应循序渐进，活动以不出现心悸气急为标准。确保充分睡眠。,饮食指导,坚持合理饮食，进食低盐，低脂，低热量，高蛋白，高维生素，清淡易消化饮食；少许多餐，防止过饱；戒烟酒；防止浓茶，咖啡及辛辣刺激性食物。,慢性心衰护理,第48页,慢性心衰健康指导,自我检测指导,教会病人及家眷自我检测脉搏额，观察病情改变，若足踝部出现浮肿，突然气急加重，夜尿增多，体重增加，有厌食饱胀感，提醒心衰复发。,用药指导,告诉病人及家眷强心剂，利尿剂等药品名称，服用方法，剂量，副作用及注意事项。定时复查，如有不适及时复诊。,慢性心衰护理,第49页,