围手术期质量检查表.doc

围手术期质量检查表正式版安徽医科大学附属巢湖医院围手术期护理质量控制（QC）检查表（标准分100分）检查时间：检查者：项目分值检查方法基本要求及评分标准存在问题及扣分记录科室：科室：科室：科室：科室：科室：科室：科室：术前护理25分5现场查看抽查护士掌握诊断、症状、阳性体征及饮食、睡眠、心理、康复等护理问题及措施要点。（一项不符扣1分）5根据患者的病情遵医嘱执行并观察药物疗效，严格掌握药物的剂量、方法、浓度、时间等。5协助并指导做好各项专科检查及术前准备5做好皮肤清洁，按要求备皮。5做好术前心理疏导，缓解对手术的紧张、恐惧心理。术后护理55分5查看患者抽查护士检查病历术后有专人护送，有交接记录5掌握患者麻醉及手术方式，按麻醉术后护理常规5患者身份识别明确，有腕带。5根据手术部位及病情要求安置合适体位。5各位管道标识清楚、固定妥善、引流通畅。5做好安全防护，如防坠床、防管道脱落。5术后根据病情按时监测生命体征，保持呼吸通畅。5观察伤口及引流情况，准确判断病情变化并采取相应的护理措施。5术后并发症的观察、预防和处理及时，急危重症抢救护理措施到位。5营养支持护理符合要求5基础护理符合要求健康宣教20分5现场查看入院指导、介绍术前注意事项5交代患者及家属术后注意事项5术后心理、康复指导。5出院治疗、复查及随访指导。得 分月追踪评价月平均分： 存在问题：原因分析：整改措施：效果分析：再评价人签名： 日期：表-14-2手术室护理工作质量考核登记年 月 项目标准及要求分值日期、扣分评分方法存在问题追踪检查敷料室备好各种手术包，包内定物、定数量2同上柜内、桌面、抽屉及水池洁净2同上整理破损物品定期送至缝纫室修补2同上柜内各种敷料分类摆放整齐2同上各种敷料准备齐全，数量充足2同上药品管理无积压、无过期、无变质药品2同上定期清点常用药及基数药，专人负责，有记录2同上毒麻药每日有使用记录，与基数相符专人保管3同上抢救药品每日清点，专人负责抢救车3同上药瓶排列整齐，标签清晰2同上洗手护士考核要求严格无菌要求，动作快、稳、准，配合主动熟练1同上了解手术方法，备齐术中所需物品1同上提前半小时刷手，认真查器械，清点纱布、纱垫、缝针及器械1同上集中精力配合手术，台面保持整洁、器械敷料放置顺序适用1同上开、关闭合切口前后核对纱布、纱垫、缝针、器械、手术用物，并签名1同上及时处理病理标本1同上手术结束将精密器械与普通器械分别放置、清点数目1同上巡回护士考核要求对次日手术的病人，到病区进行术前访视。接患者时查对手术病人姓名，询问病人有无义齿、发卡及贵重物品，并查看手术野备皮情况；对病人解释耐心，接送时注意保暖，并取舒适卧位1术前访视不到位1人扣1分要了解病人基本病情和手术过程，以便逐项查对核实1一项不符合要求扣0.5分表-14-3手术室护理工作质量考核登记年 月项目标准及要求分值日期、扣分评分方法存在问题追踪检查巡回护士考核要求病人卧床摆放舒适，与麻醉医生密切配合，台上所需用物供应及时，并做好病情观察和各项治疗，做好巡回护理记录1同上台上台下查对制度严格，药品、器械、敷料、标本等都要认真查对，并有记录及签名1同上手术间内不得谈论与手术无关的事，保持安静、严肃的手术环境1同上手术室消毒隔离工作凡进入手术室的工作人员必须穿专用的衣、帽、口罩、拖鞋，帽子必须盖住头发。外出时穿外出衣，更鞋2一项不符合要求扣1分除参加手术的工作人员外，其他人员不准进入手术间2同上无菌手术和感染手术间分开，术后做好手术间及物品的终末消毒处理2同上传染或感感染病人用过的器械，先用消毒液浸泡消毒后，再清洗消毒高压灭菌3同上手术间保持清洁整洁，术后对手术间的空气、地面、墙壁进行清洁消毒处理3同上按灭菌器功能规范手术包规格，每包中心有灭菌指示卡3同上灭菌物品应注明名称、日期、签名，用3m胶带封贴口3同上菌物品无过期，无潮湿，并按日期顺序排列3同上每天对空气、地面、台面进行消毒2同上手术工作人员严格执行无菌操作规程，工作人员患呼吸道感染、皮肤脓性感染时暂时不进入手术室2同上整改措施：注：95分为合格 检查人：表-14-1手术室护理工作质量考核登记年月 项目标准与要求分值日期、扣分评分标准存在问题追踪检查管理室内布局合理，限制区、半限制区、非限制区分清2一项不符合要求扣0.5分环境整洁、安静，各工作间仪器物品放置规范2同上工作人员着装整洁，符合手术室要求。态度和蔼，语言亲切有礼貌2同上各种规章制度健全(手术室一般规则、更衣规则、参观手术规则、消毒隔离制度、药品管理制度及各类人员职责等)2同上敷料室、器械室、药品室物品摆放整齐，有专人管理2同上抢救药品、物品、仪器等定位放置，完好率100，能随时应急使用2同上各种物资保管，有定期清点、领取、维修制度。贵重仪器有专人管理、使用时有交接制度，并有记录4同上护士长工作周有重点，月有计划2同上手术间手术间物品定点放置，摆放整齐2同上柜内药品及物品种类按规定数量、位置，摆放整齐2同上室内各类物品台具洁净（无血迹、无尘土、无粘贴物）2同上各种物品有数量卡，仪器有使用说明，专人保管2同上器械室各种手术器械包定物、定数4同上室内清洁、整齐、物品齐全、性能完好2同上各种器械按专科分别摆放整齐，专物专用2同上器械有定期保养、检修、及时更新2同上骨刀、骨凿、剪刀保持锐利2同上吸引器头芯齐全，管道洁净、通畅2同上及时送病理、培养标本，有登记记录2同上引流管、吸引器管尺寸规格化2同上手术科室医疗质量检查表检查部门： 时间： 评估项目质量标准评估方法评估标准问题反馈科室管理1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。1. 到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度；3. 查阅信息系统及科室资料1.查质量与管理小组材料，有无记录。2.有各核心制度落实登记本。2.查看制度落实登记本，有无记录不全。3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。3.有无人员资质不符合要求4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。4.有无挂牌上岗现象；5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入经率50%、入组完成率70%）、临床路径管理病种死亡率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。5. 查看有无临床路径及履行临床路径制度。6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。6. 是否按规定对单病种和病人进行管理。7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。7. 是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。8.是否对资格许可授权实行动态管理（至少每两年复评一次）。9.每月进行技术一次三基培训与考核。9.是否按要求进行三基培训与考核。10.落实病人安全目标（1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的正确性。2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础要求。5.提高用药安全。6.建立临床试验室“危急值”报告制度。7.防范与减少患者跌倒事件发生。8.防范与减少患者压疮发生。9.主动报告医疗安全（不良）事件。10.鼓励患者参与医疗安全）。11.甲级病历率90%。12.科室病历一级质控率100%。制度落实情况1.普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均2小时；危重患者立即检诊和实施诊疗措施；普通患者由值班医师处理并报告上级医师；危重抢救患者由科（副）主任参与诊疗。1.抽查运行病历记录是否符合要求2.按时完成住院病历和各项记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；入院24小时内完成患者的入院记录：手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；8小时内完成首次病程记录、危急重病例的各项医疗活动记录；对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。2.抽查运行病历、查看各种登记本是否按时完成记录3.落实三级医师查房制度；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；主治医师1次/日；副主任医师及以上2次/周；每位患者至少2次副主任医师以上查房（入院24小时内出院或死亡除外）；按规范实行三级医师查房。3.询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况；查运行病历；现场查看三级医师查房过程。4.落实会诊制度：常规会诊24小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场；参加会诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。4.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程。5.落实值班和交接班制度：科室医师熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态，并进行床旁交接班；一、二线班实行坐班制；三线班有切实联系到达方案；值班医生将值班期限内的情况记录在交接班本上，并签名；夜班有处置需记录。5.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况，查交接班记录本，查一、二、三线医师值班和联系方式情况。6.落实转诊制度：出院患者须有主治医师以上的上级医师审批；转院患者需科主任或医务科审批。6.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录是否达到要求。7.输血制度执行情况符合要求输血安全事故为0。处置需记录。7.随机抽查归档输血病历，检查输血指征掌握程度和输血控制情况是否合格。诊断规范1.诊断依据须符合诊断标准；一般病例由主治医师确诊；疑难病例由副主任医师或主任医师确诊；重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊；死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因（1周内完成讨论，特殊情况除外）；非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准；诊断性治疗由科主任审批。1.抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本是否达到要求。2.普通病例3日内确诊；疑难病例原则上7日内确诊，7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论；参加疑难病例讨论的人员有三级医师；讨论记录规范。2.抽查运行病历，并检查疑难病例讨论记录本是否达到要求。3.必须做的常规检查须入院后三天内完成，必须的特检5天内完成；危急重患者的必要检查急诊完成。3.抽查运行病历是否符合要求4.诊断质量：入出院诊断符合率95%，手术前后诊断符合率95%4.抽查科室相关资料是否达标。治疗规范1.一般病例治疗方案由副主任医师制定；疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定；非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案；重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定；治疗方案和主要治疗措施有明确记录。1.抽查运行病历是否符合要求。2.新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入；造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批。高值耗材必须签署知情同意书，并有相关审批手续。2.抽查相关资料（科室或医务科）是否符合要求。3.修改治疗方案应有上级医师指示；因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；主要治疗措施应在确诊后及时实施。3.抽查运行病历是否符合要求。4.合理用药；合理检查；将药物不良反应记录于病程中。4.抽查运行病历（抗菌药物、临床应用指导原则）是否符合要求。5治疗质量：非计划再次手术发生率；择期手术患者医院感染发生率。5.检查相关资料是否达标。抢救规范1.各科室有危重患者抢救制度；有本科室常见危重病抢救常规或流程；抢救室监护、抢救设备及药品完备、设备处于应急状态、设备药品完好率100%。到科室现场查看是否符合要求。2.有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；二线医师10分钟内到达现场；重大抢救由科主任直接指导；需要会诊讨论及时实施；抢救须有主治医师以上人员参加；及时落实危急值处理。抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救，查看危急值登记本是否符合要求。3.维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；对患者的生命体征的监护3分钟内实施；急诊检验指标立即监测并及时报告结果；抢救用血时，血液30分钟内到位；抢救手术在手术方案确立后1小时内实施。及时落实危急值处理。抽查抢救运行病历或现场抽查是否符合要求。4.抢救急危重患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记、并注明。抽查运行病历是否按时限要求完成。5.抢救质量：急危重症抢救成功率（80%）检查相关资料是否达标手术规范1.落实手术分级管理制度和手术准入制度：手术者符合分级管理要求；择期手术术前应用上级医师查房意见；手术方案有上级医师审批意见；重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的手术由科室讨论并记录，新开展的手术在科主任填写（手术审批单）签署同意意见后报医务处备案或审批；记录符合（病历书写基本规范）要求。抽查不同级别医师对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度，查手术医师资格，查择期手术上级医师查房情况及手术方案审批意见，查级以上或该科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术符合规定的各种记录和术前讨论情况。查看手术医师资格是否符合要求；术前是否有上级医师查房或审批；三级及以上或科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术的各种记录是否符合规定，术前讨论执行是否符合要求。2.落实卫生部办公厅关于（手术安全核查记录）的通知。抽查有手术的运行病历有无手术安全核查，核查是否有缺漏，核查表有缺陷。3.考核术前准备：术前讨论；术前诊断；手术适应症及风险评估；麻醉与输血选择，术前小结；术者术前查看患者。抽查术后运行病历是否符合要求。4.严格执行术前谈话和签字制度；当日术前术后交接患者应有书面交班；手术同意书有患者或其授权人签署意见并签字、经治医师和术者签名。抽查术后运行病历是否符合要求。5.术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报患者家属签字认可；抢救传染病患者手术应严格实行隔离措施；禁止擅自实施非本科室手术。抽查术后运行病历或现场抽查是否符合要求。6.三级以上手术必须实施术中监护；手术后生命体征不稳定者，必须在麻醉恢复室稳定生命体征后方可送回病房。抽查手术运行病历或现场抽查是否符合要求。7.择期手术住院3日内实施（特殊病例除外）急诊手术当日实施；按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录。抽查运行病历是否符合要求。8.术前预防性用药合理规范，按围手术期合理用药要求。抽查运行病历是否符合抗菌药物使用原则要求。围手术期管理规范1.术前完成的检查，血常规、尿常规、血型、免疫八项、电解质、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查等。抽查运行病历是否符合要求。2.手术方案合理；麻醉合理满意；术中正确处理意外情况；术中术后进行生命指征监测。抽查术后运行病历是否符合要求。3.术后医嘱下达及时、规范；病情观察及时、严密、认真记录；及时发现并发症并规范合理的处理。抽查术后运行病历是否符合要求。4.术后引流管管理符合规范；术后复查血、尿常规、科室特殊检查；有术后并发症处理预案。抽查术后运行病历和查看术后患者是否符合要求。5.手术质量1.清洁手术切口甲级愈合率97%；清洁手术切口感染率1.5%。查当年各月统计资料。6.有明确的质量与安全指标、建立手术质量管理数据库，包括住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；手术后并发症例数手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）围手术期预防性抗菌药物的使用单病种过程（核心）质量管理的病种。原因分析:整改意见： 质控人员签字： 日期：整改措施：科室负责人签字： 日期：改进评价：科室负责人签字： 质控人员签字： 日期：病房护理质量检查表(外科)日期： 年 月 日项目类别考核内容考核标准分值扣分标准扣分实得分一、临床护理质量30分(一)基础护理15分护士素质护士着装（护士衣、裤）、佩戴胸卡、衣帽整洁、长发戴统一发结、淡妆上岗、不戴耳环、手镯、戒指、脚链、不留长指甲、一律穿护士鞋、衣领、衣袖、裙摆不能露出工作服。符合护士仪容仪表、言语规范、行为举止要求、端庄、自然大方、面带微笑1一项不符每人扣1分，缕次不改加扣10分。病人一览表和卡片填全各项目内容，有护理标志，饮食标志。1检查卡与病案，床头卡三者相符，缺一项不符扣全分。病人疾病指导健康宣教执行护理程序操作前详细了解患者的既往史、药物过敏史、向患者告知操作的目的、方法、用药方式、方法、操作过程、不良反应及注意事项、所需时间等；交待要详细、无误、无遗漏；反复沟通直至患者接受程度良好。2告知有误、患者不理解、不懂、不配合、不得分。护士不执行不得分。生命体征的观察及护理生命体征观察及时、处理正确。2观察不到位、不及时、发现异常不汇报，每一项扣1分陪送制送检制执行认真执行陪送制、送检制，服务到位、患者满意2服务不到位、患者不满意，每一例扣1分病房护士分诊职责履行对一般病人应测量血压,发热患者应测量体温；加强巡视,视病情轻重,决定病人是否需要提前就诊；发现传染病患要及时隔离,并指导就诊；复查再分诊,保证患者专科专治。2每一项做不到位或漏项扣1分护理盘准备各类护理盘健全，用物齐备，标识清晰。1用物不足、标识不清各扣1分临床专项护理执行标准符合规范1见附录9医嘱、查对制度的执行正确执行医嘱及查对：做到每班、每日、夜、24小时、每周查对；并签字及记录；发现医嘱不符应及时询问或报告。确定无误方能执行。1医嘱执行有误、未核对、核对不及时、不得分；该报不报的不得分并视情况加罚（10分以上）。10应急处理发现患者病情危急、立即通知并紧急情况应实施必要救护。1未发现病情变化、发现未实施救护、未实施转级护理制度、不得分并视情节严重程度加罚（10分以上）11手术病人的沟通术前、后做好解释、安慰工作患者能够了解术前后注意事项，消除恐惧、顾虑使其能够配合（严格、正确执行围手术期护理）1护士未执行、患者不配合各不得分。12、皮肤护理、卧位安全患者头发指（趾）甲清洁整齐；口腔皮肤清洁、床铺干燥整洁；无压疮、烫伤、坠床和其他护理并发症；卧位正确舒适，各管道固定良好、通畅，符合护理常规要求；晨晚间护理执行到位，做好出入院护理。1每一项不合格扣1分，有并发症出现不得分(二)危重患者护理质量5分1、护理程序观察评估确定诊断计划落实符合护理程序（要求措施与记录一律在本班完成；有记录、有措施、有效果）1每一项不符合扣1分2、病情观察及护理能及时发现病人症状突变，做到及时上报并给予及时的转级护理1分级护理执行不到位、未及时上报、转级各扣1分3、心理护理及健康宣教能按病人所需给予健康宣教，制定合理的护理计划，完成护理程序1每一项不合格扣1分一、临床护理质量30分4、管道护理各类管道位置正确、固定良好、通畅无阻；一次性引流管、引流袋5-7天更换1次；吸氧管24小时更换2次、胃管、连接管及尿管、尿袋每周更换1次；湿化瓶每天更换并终末消毒，湿化瓶干燥保存；吸氧有记录。0.5每一项不合格扣1分5冰帽护理采用合理方式使病人及家属接受治疗、患者满意；禁冻伤；严密观察效果；治疗期间勤指导0.5患者不满意、不符合标准扣1分；出现不良后果、不得分。6、气管切开护理室内温度20摄氏度、湿度6070%；气管套管一般46小时消毒、浸泡一次；严密观察：注意有无皮下气肿、气胸、保持呼吸道通畅；用无菌双层盐水湿纱布覆盖于套管外口；拨管前先试堵管、一般全堵2448小时，病人平稳方可拨管；每日口腔护理清洁到位、无异味、溃疡、并发症等发生。0.5一项不符扣1分情节严重加罚；出现并发症、不得分。(三)整体护理质量4分护理程序的执行护士具有以患者为中心的护理理念，能运用护理程序开展工作；健康教育覆盖率100%；患者对健康教育的知晓率达90%以上；有专科疾病的护理计划（每个护士必须完成当班护理程序护理评估、有计划、有措施、有效果有记录）4每1例患者不满意扣1分；不符合护理程序、不执行及不到位、不得分。(四)消毒隔离工作质量6消毒隔离工作执行情况1、执行无菌技术操作过程中，衣帽整洁、戴口罩，室内整洁、无尘埃，并严格执行无菌技术操作原则。1每一项不合格扣1分2、清洁、无菌物品、器械保养符合规定，做到整洁、定量、定位0.5每一项不合格扣1分3、处置室分共明确，无菌、清洁物品、外用消毒剂存放符合要求0.5每一项不合格扣1分4、环境、物体表面、细菌培养结果符合要求0.5每一项不合格扣1分5、医务人员手清洁、消毒符合要求0.5每一项不合格扣1分6、为患者进行注射时做到一人一针、一管、一带，湿式扫床一床一巾，擦拭床、桌一桌一巾执行率达100%0.5每一项不合格扣1分7、无菌物品、消毒剂等使用符合要求0.5每一项不合格扣1分8、使用后的一次性注射器、输液器、针头等医疗废物物按卫生部医疗机构医疗废物管理办法分类处置，专人收集、运送至医疗废物暂存处。0.5每一项不合格扣1分9、氧气、湿化瓶、连接管一般使用后用500MG/L含氯消毒液消毒处理（感染性用1000MG/L含氯消毒液消毒处理）含氯消毒剂浸泡30分钟清水冲净、凉干保存。0.5每一项不合格扣1分10、碘伏、酒精利凡诺、盐水每日更换，同时更换消毒液，并注明启用的时间。0.5每一项不合格扣1分11、体温计、血压计用后消毒处理0.5每一项不合格扣1分二护理管理质量40分(一)病区管理质量病区质量管理1、病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，不准吸烟、会客、吃零食、办私事1每一项不合格扣1分2、病区办公用品、仪器等放置有序；安置病人有序、不贻误病情的诊治。1每一项不合格、病人不满意扣1分；贻误病情不得分3、病区内床旁桌、椅、病床要摆放整齐、各成一条线。1每一项不合格扣1分4、患者能够遵守医院的规章制度1每一项不合格扣1分5、病区消毒隔离工作执行符合规定，患者安排有序1每一项不合格扣1分(二)护理文书书写质量分护理文书书写护理记录单重点突层次清楚，书写字迹工整、页面清洁整齐，内容客观真实、准确、及时、完整，正确使用医学述语。1体温单：项目填写齐全、准确，面清洁整齐，无错别字及涂改，绘制美观，点圆叉正，点叉大小致（1-2毫米），连线粗细均匀，时间、数值及连线绘制准确，加测的次数符合常规要求。每一项不符合标准扣1分。护理记录单：病情描述准确、及时，语句通顺，记录内容客观、真实，体现专科特点；书写过程出现错字时不得采用刮、涂、粘等方法，项目填写齐全、无遗漏；根据护理级别按规定时间记录，病情变化随时记录；危重患者的护理记录要有病情描述、护理措施及效果，真实无误；出院转科记录要书写疾病的出院或转归小结，并执行签字；液体出入量记录准确。医嘱本：认真执行签字、核对及时无误，无涂改、无遗漏。护士交班本：交接内容清楚、准确，重点突出；有新、重、术标志，无遗漏。每一项不合格扣1分（医嘱单、护理记录单、体温单记录协调一致）(三)急救药品急救药品完好率急救药品种类、数量符合规定，储备齐全、无误，标识清楚，用后及时补充，无过期药品；急救设备、药品、物品专人负责管理、定位放置、定期检查、保养、维修，确保处于功能状态；护士能熟练掌握其用法、注意事项、并能熟练的操作。（其中包括冰箱药品管理）1药品、设备的管理每一项不合格扣1分；不能熟练掌握药品、设备用法；不会使用、不得分；有记录缺项每一项扣一分、无记录不得分临床科室常用的抢救包配置齐全。1每一项不合格扣1分；对包内物品不详不得分(四)各种登记书写质量各种登记书写各类登记本齐全、规范1每一项不合格扣1分登记及时、准确、完整、无漏项，字迹清晰，页面整洁，登记内容符合要求1每一项不合格扣1分(五)护理规章制度基本护理规章制度执行护理人员熟练掌握岗位职责及护理规章制度内容,并能严格执行。1执行不到位扣1分；不掌握不得分（六）护士长质量管理30分1护士长仪表、礼仪、服务行为符合规范要求2不合格不得分2护士长应掌握护士思想动态、关心护士、并能解决其困难1不合格不得分3护士长应及时传达上级精神并贯彻执行（执行要求：积极、自愿、能充分发挥组织协调能力，确保各项工作的实施2寻找各种原因不服从、无组织、协调能力、不得分4护士长熟练掌握、严格执行院规院制、岗位职责1不能掌握、执行不到位不得分5遵守劳动纪律、不迟到、不早退、不脱岗、串岗、创建和谐团队。1违反规定不得分6制定年、季、月、周计划并组织实施（计划合理、详细、认真、重点突出，并有总结、整改措施、实施到位、有效果、有记录）1不合格每项扣1分；无计划、整改、无记录、无效果不得分；严重加罚7、每日参与床前交接班并指导晨、晚间护理1不合格一次扣1分8、科室繁忙是应参与治疗、护理工作1不合格扣1分9、履行岗位职责1不合格一项扣1分10、确保工作安排合理、有序。确保工作整体安全1无护理人员临床工作分配情况记录扣211、每日（三查房）、周、月执行护理查房、有记录、能真正发现问题及解决问题，保证护理安全。1无真实记录、无查房、存在问题均不得分12、执行护士长节、假、日查房制，并能发现与解决实际问题1每漏一次扣1分；无记录、发现问题未及时解决或未发现问题均不得分13、对质量缺陷有分析、讨论、整改及效果评价并记录（要求真实）；每月至少一次汇报。1无记录、无效果、无整改、无反馈均不得分二护理管理质量40分（六）护士长质量管理30分14、能随时巡视、了解、掌握病人情况、并能参与病人健宣教、指导及抢救工作的抢救与健康宣教及指导1不巡视、巡视不到位（每日上、下午至少各一次）不得分；无应急预案、无演练、不参加抢救不得分。15按照院规执行科室绩效考核、做到考核认真、公平、真实（时间：每月20日23日）1无考核、考核不及时、不得分16、每月执行岗位评估并每半年根据岗位说明书做出总评估。要求：评估真实、准确、无疑意、并有记录。1无评估、评估不到位不得分。17、每半月组织科内基础护理、基础技能、护理程序、重患护理、抢救、应急反应、专科疾病护理等培训；护理服务制度规范、礼仪规范及其流程的培训（要求：有真实记录、有效果）1无培训、无真实记录不得分；无效果不得分18、每月召开护理人员会议至少两次（要求：有记录、有针对质量的分析、整改措施及实施计划）1无记录、无计划、无措施不得分19、执行访视制（要求：有真实日常沟通记录及每月沟通记录）、有整改、有效果、有反馈记录并有持续性1无对上月反馈记录、不得分20、保证科室质控员职责完成到位1质控员工作不到位一例扣5分；造成纠纷、差错、事故、不得分21、护理质量监控工作落实到位、无差错、事故发生（要求：能及时发现、及时解决、并预先预防措施及时得当）1出现隐患不能预防、隐患出现后不能排除不得分；有差错、事故发生、不得分其余扣1分22、有护理人员教育、学习（护理部、科内）、考核、护理安全记录1无真实记录、无效果每人扣1分23、整改措施应归档（要求：措施有持续性、包括护理部下达整改通知与科内的；有显著效果）1无真正整改、无归档、无效果不得分24、科室医技检查护理措施落实到位（要求：确保正确、及时）1措施落实不到位扣每人每项1分25护士长严格执行重患护理质量分析、疑难病例讨论、会诊、死亡病例讨论制度1无记录、不掌握、执行不到位、不得分26、感染监控的管理到位（要求：有相关记录、真实、完整）1无记录、执行不到位每项扣1分27、科室内物品、器材做到科学规范管理、备齐到位并方便使用1管理到位、无贻误病情现象28实习生管理要严格到位、无差错、事故发生。（要求：定人、定岗、随时抽出其带教情况、确保有序、安全）1有差错、事故不得分；其他不合格每项1.5分三护理服务质量30分护