资源描述
贵州省申请认定教师资格体检表正式版
贵州省申请认定教师资格人员体检表
编号：
姓 名
性
别
年
龄
民
族
二寸正面
免冠相片
文化程度
毕业学校
专业
家庭住址
既往病史
五官科
眼
视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
左
医师意见：
左
左
辨 色 力
耳
听力
右 米
耳疾
医师意见：
左 米
鼻
嗅觉
鼻疾
咽喉
语音
口腔
口腔
唇腭
齿
医师意见：
口吃
外科
身高
公分
胸 廓
医师意见：
体重
公斤
脊 柱
淋巴
甲状腺
四肢
关 节
面部
内 科
营养状况
医师意见：
血 压
/Kpa
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
神经及精神
其它
胸部X
线透视
医师意见：
化 验
检 查
肝功能（ALT、AST）
二对半
体
检
医
院
结
论
负责医师：
年 月 日（单位盖章）
广西壮族自治区教师资格认定体检表
编号：
姓 名
性
别
年
龄
婚
否
民族
小二寸正面
免冠相片
文化程度
职业
申请教师
资格类别
单位或住址
既往病史
五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
右
辩色
力
医师：
左
左
其 他
耳
听
力
右 公尺
耳
疾
医师：
左 公尺
鼻
嗅觉
鼻
疾
咽喉
语音
口
腔
唇腭
齿
医师：
口吃
外
科
身长
公分
胸 廓
医师：
体重
公斤
脊 柱
淋巴
甲状腺
四肢
关 节
面部
（续上表）
内
科
血 压
/Kpa
医师：
肺及呼吸道
心血管
腹部器官
肝
脾
神 经 及
精 神
胸 部 X
线 透 视
医师：
化 验 检 查
肝功能（ALT、AST）
体
检
医
院
结
论
负责医师：
年 月 日（单位盖章）
幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号
姓名
年龄
性别
照
片
民族
籍贯
婚否
现住所
联系
既 往 病 史
（本人如实填写）
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他（请注明）
受检者确认签字：
五 官 科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见
和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
内科
血压
毫米汞柱
心率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
外 科
身高
厘米
体重
千克
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
胸部透视
（胸片）
（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）
医师签名
妇科检查
滴 虫
医师签名
外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌）
化验检查
淋球菌
梅毒螺旋体
医师签名
其他项目
体检结论
负责医师签名：
年 月 日
体检医院
意 见
（体检医院盖章）
年 月 日
备 注
教师资格认定申请表
姓 名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
填表日期
中华人民共和国教育部监制
填 表 说 明
一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。
四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。
五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。
六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：
1、 取得过某种教师资格
2、 被撤销过教师资格
3、 其他需要说明的情况
七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。
姓 名
性别
2寸近期
正面免冠
照 片
民 族
政治面貌
出生日期
出生地
毕业学校
所学专业
最高学位
最高学历
现从事职业
专业技术职务
通讯地址
联系
电子邮箱地址
申请任教学科（课程）
身份证号码
本 人 简 历
时 间
单 位
职 务
证明人
思想品德
鉴定意见
身体和
健康状况
修学教育学（高
等教育学）、教育
心理学（高等教
育心理学）课程
情 况
普通话水平
教育教学能力
测试结果
面
试
组长（签名）
试
讲
组长（签名）
教师资格认定
专家评议委员会
评议意见
公 章
年 月 日
教师资格
认定机构
意 见
公 章
年 月 日
教师资格证书
号 码
备
注
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