咳嗽和哮喘专题知识讲座.pptx

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Slide,#,咳嗽和哮喘专题知识讲座,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第1页,Slide,2,咳嗽和哮喘,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第2页,Slide,3,咳嗽,定义：咳嗽是常见呼吸道症状，因咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者,80%,以上。,分类：依据咳嗽时间（儿童）,急性咳嗽：,2,周,亚急性咳嗽：,2,周，,4,周,慢性咳嗽：,4,周,Richard S,et al,“The diagnosis and treatment of cough”,N Eng J Med;343(23):1715-1721,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第3页,Slide,4,咳嗽机制,传入神经,同侧迷走神经,舌咽,横膈,支气管粘膜下层腺体,传出神经,横膈,&,脊髓神经,喉反神经,支气管树迷走神经,感受器,喉及支气管、,横膈、,胸膜、,食管、快反应适应牵张感受器、,无髓鞘,C,纤维,“咳嗽中枢”,传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢,效应器,呼气肌、横膈、喉、支气管,SM,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第4页,Slide,5,急性咳嗽：,感冒,过敏性鼻炎、,COPD,急性加重等,亚急性咳嗽：,感染后,*,细菌性鼻窦炎、,哮喘,等,慢性咳嗽,:,UCAS(PNDS),哮喘,NAEB(,非哮喘性嗜酸细胞性气管炎）,GERD,Melvin R,et al,“Overview of common causes of chronic cough”,Chest,06;129(S1):59-62,咳嗽病因学,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第5页,Slide,6,儿童咳嗽病因学,Julie,M,et al,“Evaluation and outcome of young children with chronic cough”,Chest,06;129(S1):1132-1141;,袁大华，”儿童慢性咳嗽,194,例病因分析“，临床误诊误治，,；,19,（,11,）：,30,31,PBB:,迁延性细菌性支气管炎；,NR,：自行缓解；,B/ectasis:,支气管扩张；,Uncert:,不明原因；,Asth:,哮喘相关症状,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第6页,Slide,7,咳嗽和哮喘,咳嗽是儿童非经常见症状，在,11,岁以下儿童占到,30,。,依据,Tucson,研究非感冒引发重复咳嗽发生率从,2,岁,13,上升到,6,岁时,27,。,咳嗽是哮喘临床症状之一，哮喘也能够只表现为咳嗽，单纯咳嗽哮喘定义为咳嗽变异型哮喘（,CVA,）。,咳嗽变异型哮喘（,CVA,）是一个特殊类型哮喘。,CVA,是慢性咳嗽最常见病因之一，约占慢性咳嗽,24,29,（美国非吸烟成人患者）。,Peter V,et al,“Chronic cough due to asthma”,Chest,；,129,：,S75-79,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第7页,Slide,8,咳嗽变异型哮喘,咳嗽变异型哮喘病人，哮喘以慢性咳嗽为主要症状（假如不是唯一）。咳嗽变异型哮喘常见于儿童，咳嗽症状尤见于晚上，而白天能够正常。对于这些病人肺功效变异率或气道高反应性以及痰液嗜酸细胞检验数据就尤为主要。咳嗽变异型哮喘必须和嗜酸细胞性支气管炎区分，后者肺功效和气道反应性正常。,GINA,咳嗽变异型哮喘尤见于儿童。咳嗽是主要症状，并经常发生在夜间，而白天检验能够正常。晨间和下午,PEF,变异率和,/,或试验性抗炎或支气管治疗假如有效能够帮助诊疗。,NEAPP,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第8页,Slide,9,咳嗽变异型哮喘和哮喘关系,咳嗽变异性型哮喘与哮喘不一样处：,咳嗽变异型哮喘只有咳嗽,经典哮喘症状：咳嗽、气喘、胸闷和呼吸困难,咳嗽变异性型哮喘与哮喘共同处,都有气道炎症存在,咳嗽变异型哮喘可能发展为经典哮喘,尚清,;,孟晓慧,咳嗽变异性哮喘误诊,29,例分析,医药论坛杂志,年,05,期,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第9页,Slide,10,哮喘特点,支气管因平滑,肌痉挛而收缩,水肿,粘液分泌亢进,炎性细胞浸润,气道高反应,LTD,4,CysLT,1,CysLT,1,=,半胱氨酰白三烯,1,型受体,哮喘是一个气道慢性炎症性疾病。慢性炎症形成后气道,其反应性增高,;,当接触于各种危险原因时,气道出现阻塞和气流受限,(,由支气管收缩、粘液栓形成和炎症加重引发,),。,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第10页,Slide,11,咳嗽变异型哮喘特点,支气管因平滑肌痉挛而收缩,水肿,粘液分泌亢进,炎性细胞浸润,气道高反应,LTD,4,CysLT,1,CysLT,1,=,半胱氨酰白三烯,1,型受体,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第11页,Slide,12,气道炎症,症状,气道炎症是造成症状根本原因,常见哮喘症状:,喘息 呼吸困难,咳嗽 夜间觉醒,普通感冒,运动,过敏原,触发,触发,触发,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第12页,Slide,13,CVA,和经典哮喘诱导痰嗜酸细胞和,ECP,水平比较,Allergy:59:10551062,咳嗽变异性哮喘气道炎症,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第13页,Slide,14,Niimi,et A,et al.Eur Respir J 1998;11:10641069,CVA,和经典哮喘嗜酸细胞和,ECP,水平比较,咳嗽变异性哮喘和气道炎症,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第14页,Slide,15,白三烯在,CVA,中作用,CVA,组和,EB,组和健康对照组,LTC,4,有显著差异,CVA,组与,EB,组,LTC,4,水平也有显著性差异,罗炜、赖克方等，中华结核呼吸杂志，,；,28,（,9,）：,626-629,咳嗽变异型哮喘患者白三烯水平显著增加,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第15页,Slide,16,Niimi A,，,Eur Respir J 1998;11:1064,CVA,严重度评分和炎症关系,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第16页,Slide,17,Nakajima T,Allergol Int.;55(2):149-55,CVA,气道反应性和咳嗽敏感性,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第17页,Slide,18,咳嗽感受器敏感性及气道反应性,咳嗽敏感性,气道反应性,Capsaicin,mg/ml.,140,100,60,20,CVA,Normal,100,10,1.0,0.1,0,CVA,Normal,Methacholine,mg/ml,P0.05,Fujimura M et al.Eur Respir J.1992;5(3):291-5,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第18页,Slide,19,C.K.Kim et al,“sputum eosinphilia in CVA as a predictor of the subsequent development of classic asthma”Clin Exp Allergy;33:1409-1414.,咳嗽变异型哮喘可发展为经典哮喘,在一项对于,62,名咳嗽变异型哮喘儿童跟踪,4,年研究显示，有,47.1%,会发展为经典哮喘,发展为经典哮喘者与其嗜酸细胞数量亲密相关,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第19页,Slide,20,Makoto T et al,“Childhood cough variant asthma and its relationship to classic asthma”Ann allergy asthma immunal ;90:652-6594.,咳嗽变异型哮喘和经典哮喘,在另一项对于儿童咳嗽变异型哮喘和经典哮喘研究：,其中,75,慢性咳嗽患儿被诊疗为咳嗽变异型哮喘,45,患儿在,3,年后被诊疗为经典哮喘,发展为经典哮喘者：,与其气道高反应程度无关,与其喘息症状开始时间相关,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第20页,Slide,21,怎样诊疗咳嗽是否是哮喘,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第21页,Slide,22,咳嗽变异型哮喘诊疗,咳嗽连续或重复发作,1,月，常在夜间,(,或清晨,),发作，痰少，运动后加重。,临床无感染征象，或经较长久抗生素治疗无效。,用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解。,有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性。,痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功效能够正常。,除外其它原因引发慢性咳嗽,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第22页,Slide,23,咳嗽变异型哮喘误诊,咳嗽变异型哮喘,(CVA),误诊较高。,万方数据库检索,年，,44,篇文章关于咳嗽变异型哮喘误诊原因分析。,咳嗽变异型哮喘被误诊为重复呼吸道感染或支气管炎。,误诊主要原因：,对于咳嗽变异型哮喘认识不够,咳嗽变异型哮喘诊疗不明确（尤其是儿童）。,尚清,;,孟晓慧,咳嗽变异性哮喘误诊,29,例分析,医药论坛杂志,年,05,期,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第23页,Slide,24,降低误诊办法,明确咳嗽变异型哮喘特点,“对于慢性咳嗽病人，哮喘都要被作为一个潜在病因来考虑，因为咳嗽是哮喘非经常见症状。”,“假如没能做支气管激发试验，应该给予经验性治疗，假如咳嗽经抗哮喘治疗缓解，则可考虑为哮喘。“,Peter V,，,et al ”Chronic cough due to asthma:ACCP evidence-based clinical practice guidelines Chest,;129:75-79,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第24页,Slide,25,明确儿童哮喘诊疗,假如出现以下任何征象或症状，即高度怀疑哮喘：,频繁喘息发作,多于每个月,1,次,活动诱发咳嗽或喘息,非病毒感染造成间歇性夜间咳嗽,无季节改变喘息,症状连续至3岁以后,儿童重复感冒下延至胸部，或者连续,10,天以上,使用哮喘药品后症状改进,GINA,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第25页,Slide,26,高度怀疑小儿哮喘,假如症状在以下情况下出现或加重，即高度怀疑哮喘：,接触长毛动物,化学雾粒,温度改变,屋尘螨,药品（阿司匹林，,阻断剂）,运动,花粉,呼吸道（病毒）感染,烟雾,强力情绪表示,GINA,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第26页,Slide,27,可能帮助评定儿童哮喘,咳嗽伴有疑似哮喘症状或特征，尤其是则伴发有任何喘息征象，或过敏病史，应高度怀疑哮喘可能。,哮喘咳嗽在没有伴发呼吸道感染时咳嗽表现为干咳。,感染往往是诱发儿童哮喘发作主要原因（在美国占,80,），使用,1-2,周抗生素无效重复咳嗽要评定哮喘可能。,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第27页,Slide,28,哮喘相关性咳嗽治疗,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第28页,Slide,29,哮喘治疗方案,(GINA),治疗等级,1,2,3,4,5,哮喘教育,环境原因控制,按需使用速效,2,激动剂,按需使用速效,2,激动剂,控制,治疗方案,选择,1,种,选择,1,种,增加,1,种,或,1,种以上,增加,1,种,或,1,种以上,低剂量,ICS,低剂量ICS,长久有效2激动剂,中高剂量ICS,长久有效2激动剂,口服糖皮质激素,（最低剂量）,白三烯调整剂,中高剂量,ICS,白三烯调整剂,抗,IgE,治疗,低剂量ICS,白三烯调整剂,缓释茶碱,低剂量,ICS,缓释茶碱,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第29页,Slide,30,儿童慢性咳嗽抗哮喘药品,Anne Chang,，,et al,“Cough in children”MJA,;284(8):398-403;,Anne Chang,et al:“Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics”,Chest,;129:260-283,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第30页,Slide,31,儿童慢性咳嗽抗哮喘治疗药品,2,激动剂：,不论是口服还是吸入发觉对于咳嗽没有作用，并同时存在一定副作用；,Anne Chang,，,et al,“Cough in children”MJA,;284(8):398-403;,Anne Chang,et al:“Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics”,Chest,;129:260-283,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第31页,Slide,32,儿童慢性咳嗽抗哮喘药品,激素：,作为诊疗性治疗提议使用相当于布地奈德剂量,400g/,天，假如,2,3,周无效，应停药而不应激素加量。即使有效也应重新评定是否咳嗽可能自行停顿。,吸入激素对于咳嗽症状改进作用有限；使用时还应考虑到副作用问题。,Anne Chang,，,et al,“Cough in children”MJA,;284(8):398-403;,Anne Chang,et al:“Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics”,Chest,;129:260-283,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第32页,Slide,33,儿童慢性咳嗽抗哮喘治疗药品,抗组胺药品：,对于儿童作用很小，在一个综述研究中显示单用组胺或联合减充血剂均不能改进症状（研究对象是,15,岁儿童）。,Anne Chang,，,et al,“Cough in children”MJA,;284(8):398-403;,Anne Chang,et al:“Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics”,Chest,;129:260-283,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第33页,Slide,34,白三烯受体拮抗剂作用,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第34页,Slide,35,白三烯在鼻及呼吸道组织中作用,Adapted from Hay DWP et al Trends,Pharmacol Sci,16:304-309,1995.,Adapted from Hay DWP,Chest,1997;111(Suppl 2):35S-45S;Lemanske RF,JAMA,1997;278(22):1855-1873;Hay DWP et al,Trends Pharmacol Sci,1995;16:304-309.,气道上皮,黏液分泌增加,黏液吸收降低,阳离子蛋白（上皮细胞损害）,感觉纤维,C,平滑肌,(,仅为肺部,),收缩和增生,炎性细胞,（如肥大细胞，嗜酸性细胞）,血管,水肿,半胱酰胺白三烯,嗜酸性细胞浸润,激肽释放增加,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第35页,Slide,36,白三烯受体拮抗剂对于儿童哮喘相关咳嗽作用,结合哮喘和咳嗽病因考虑，白三烯受体拮抗剂可能是一个很好选择。,有效改进咳嗽变异型哮喘,有效抗炎（控制哮喘炎症）,有效改进咳嗽症状,同时对于感染后症状有效,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第36页,Slide,37,白三烯受体拮抗剂治疗咳嗽变异性哮喘,Spector SL,Ann Allergy Asthma Immunol;93:232,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第37页,Slide,38,儿童咳嗽变异型哮喘作用,一项使用孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异型哮喘研究，发觉孟鲁司特钠治疗起效快，安全性高，服用方便（,P,0.01,）。,谈键飞，陆敏，医药导报，,；,25,（,1):41,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第38页,Slide,39,*Last on-treatment value,选自,Bisgaard H et al,Am J Respir Crit Care Med,;171:315322.,3.7%,-4.0%,-5,-4,-3,-2,-1,0,1,2,3,4,5,p=,0.01,孟鲁司特 4 mg(n=214),抚慰剂,(n=216),由基值改,变,中位值,(%),白三烯受体拮抗剂抗炎作用,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第39页,Slide,40,白三烯调整剂改进哮喘咳嗽症状,Spector SL,et al.,Ann Allergy Asthma Immunol Sep;93(3):232-6,咳,嗽,频,率,自,基,线,降,低,(%),-20.70%,-75.70%,-80%,-70%,-60%,-50%,-40%,-30%,-20%,-10%,0%,抚慰剂,孟鲁司特,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第40页,Slide,41,白三烯调整剂改进哮喘咳嗽症状,咳嗽,症状由基线改进评分,(%),Knorr B et al.,Pediatrics,;108:e48.,一项针对慢性哮喘患儿为期,12,周双盲研究。,35%,0,10,15,20,25,30,35,p=0.003,26,%,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第41页,Slide,42,白三烯受体拮抗剂作用,一项对于婴幼儿,RSV,感染后气道反应疾病研究显示白三烯受体拮抗剂有效改进病毒感染后气道高反应性,选自,Bisgaard H et al,Am J Respir Crit Care Med,200,3,;,167,:3,79,3,83,.,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第42页,Slide,43,总结,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第43页,Slide,44,哮喘相关性咳嗽,咳嗽症状如同喘息一样也是哮喘常见症状之一；,儿童哮喘诊疗能够依据,GINA,；,对于孤立咳嗽哮喘诊疗，因在诊疗性治疗同时排除其它原因可能；,不论从哮喘还是咳嗽角度，依据疗效和安全性白三烯受体拮抗剂可能能够作为一个理想选择。,咳嗽和哮喘专题知识讲座,第44页,