外科补液专题知识讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,外科补液专题知识讲座,外科补液专题知识讲座,第1页,一、基础知识,二、体液失衡,三、补 液,四、补液标准,外科补液专题知识讲座,第2页,（一）基础知识,一、基础知识,外科补液专题知识讲座,第3页,体液组成,体 液,男性,60%,女性,50%,细胞内液（男性,40%,，女性,35%,）,细胞外液,（,20%,）,血 浆（,5%,）,组织间液,（,15%,）,功效性细胞外液,无功效性细胞外液（第三间隙）,（,1%-2%,）如,70Kg,成年男性,体液总量,40L,细胞内液,25L,血浆,3L,（血液,5L,）,组织间液,12L,外科补液专题知识讲座,第4页,电解质,细胞外液,阳离子,:Na,+,阴离子：,Cl,-,、,HCO,-,、蛋白质,细胞内液,阳离子,:K,+,、,Mg,+,阴离子：,HPO,2-,4,、,蛋白质,电解质组成,外科补液专题知识讲座,第5页,渗透压,在半透膜两侧溶液渗透浓度不相等时，水由浓度低侧向浓度高侧移动，为阻止水转移并保持平衡，渗透压高侧便产生一定压力，这种压力称为渗透压。,正常：,280-310mOsm/L,血浆渗透压,=2,（,Na,+,+K,+,）,+,葡萄糖,+,尿素氮,渗透压,外科补液专题知识讲座,第6页,体液平衡及渗透液调整,1.,下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素（调整渗透压）,2.,肾素,-,醛固酮（血容量）,失水,渗透压,下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素,渗透压恢复正常,血容量,血压,肾素,醛固酮,Na,+,吸收,，,K,+,、,H,+,排泄,体液调整,口渴饮水,肾脏重吸收,外科补液专题知识讲座,第7页,摄入水,-3000,把,1500-ml,定为生理需要量，或每日,30-40ml/Kg,，或按摄,入热量估算即,1ml/Kcal,体液平衡,（一）水代谢,饮水,1000-,食物中含水,700,内生水,300,糖,0.6ml/g,脂肪,1.07ml/g蛋白质,0.4ml/g,外科补液专题知识讲座,第8页,水排出,-3000,体液平衡,（一）水代谢,肾,1000-,胃肠道,150,肺,350,皮肤,500,外科补液专题知识讲座,第9页,（一）水代谢,人体内体液经过四种路径排出体外。,1、肾排尿：普通每日尿量约1000,1500,mL。,每日尿量最少为500,mL，,因人体每日代谢产生固体废物35,40,g，,每15,mL,尿能排出1,g,固体废物。,2、皮肤蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发水份约500,mL。,这种蒸发水份是比较恒定，并不因为体内缺水而降低。如有出汗，则从皮肤丢失水份更多，如有发烧，体温每升高1，从皮肤丢失水份将增加100,mL。3、,肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约,350-400mL。,这种水份丧失也是恒定，也不因体内缺水而降低。,体液平衡,体液平衡,外科补液专题知识讲座,第10页,4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200,mL，,其中绝大个别重吸收，只有100,-150mL,左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中35倍。,以上经过各种路径排出体外水份总量约2500,mL。,其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出水普通是看不到，叫不显性失水。,外科补液专题知识讲座,第11页,（二）电解质,1、钠离子(,Na,+,)：,细胞外液主要阳离子，维持细 胞外液渗透压和容量。肾对钠排泄是多钠多 排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56,g，,正常需要量也为4.56,g。,2、,钾离子(,K+)：,细胞内液主要阳离子，钾对神,经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。,细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞,内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出,细胞外。肾一直保持排钾状态，即使在体内钾,含量少时，排泄也降低，不过有限，每日排,泄钾量基础靠近。正常成人每日排出钾约3,5,g，,正常需要量也是此数值。,外科补液专题知识讲座,第12页,3、氯离子(,Cl,-,)：,细胞外液主要阴离子。,4、碳酸氢根离子(,HCO,3,-,)：,细胞外液主要阴离子。在细胞外液中两种主要阴离子，Cl,-,和,HCO,3,-,，,经常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失,Cl,-,时，,HCO,3,-,浓度升高，引发低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水造成,Cl,-,增多时，,HCO,3,-,浓度减低，引发高氯性酸中毒。,结合前面所说水需要量，每日必须补充液体，不能进食成人每日需补充生理盐水500,mL，10%,氯化钾,3040mL，,其它液体都能够用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500,mL。,葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，所以能够把葡萄糖液量按水来计算。,外科补液专题知识讲座,第13页,正常血液,pH,为7.357.45。维持酸碱平衡主要路径是：,血液缓冲系统：最主要缓冲对是,HCO,3,-,/H,2,CO,3,二者之比为20/1；体内产酸多时，由,HCO,3,-,中和；产碱多时，由,H,2,CO,3,中和。,肺调整：经过增减,CO,2,排出量来调整血中,H,2,CO,3,浓度。当,H,2,CO,3,浓度增高时，呼吸加深加紧，加速,CO,2,排出；反之亦然。,肾调整：肾有强大排酸能力，详细路径是：,a,主要靠,H,+,与,Na,+,交换，和,NaHCO,3,重吸收；,b,分泌,HN,4,+,以带出,H,+,；,c,直接排出,H,2,SO,4,和,HCl,等。,(,三）酸碱平衡,外科补液专题知识讲座,第14页,（一）基础知识二、体液失衡,外科补液专题知识讲座,第15页,与体液丢失量、速度、种类、机体代偿反应相关,表现为组织血液灌注不足、肾脏、血流动力学代偿反应表现,组织血流灌注不足：乏力、口渴、头晕,肾脏：少尿,血流动力学：低血压性休克,如：,70Kg,男性，总水量,40L,细胞外液,15L,血液,5L,设血细胞比容为,45%,如丢失水,1L,血容量下降,1/40 2.5%,丢失等渗溶液,1L,血容量下降,1/15 6.6%,（细胞外液）,出血,1L,血容量下降,1/5 20%,临床表现,外科补液专题知识讲座,第16页,脱 水,1、高渗性脱水：因进水量不足(如长久禁食)、排汗量过多(如高热)造成。因为失水大于丢钠，使细胞外液展现高渗状态，造成细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量降低。,临床表现主要是缺水，可将其分成3度：,轻度：显著口渴，失水占体重2%4%。,中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减,退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重4%6%。,重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重6%以上。,高渗性脱水血钠大于150,mmol/L，,治疗以补水（5%葡萄糖）为主。,外科补液专题知识讲座,第17页,2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或重复呕吐造成。因为失钠大于丢水，使细胞外液展现低渗状态。早期抗利尿激素分泌降低，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量降低。,临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：,轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5,g/kg；,中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量降低，失盐约为0.50.75,g/kg；,重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.751.25,g/kg。,低渗性脱水轻度血钠小于135,mmol/L，,中度血钠小于130,mmol/L，,重度血钠小于120,mmol/L。,治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。,外科补液专题知识讲座,第18页,3、等渗性脱水：外科最常见脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引发。丢失水与钠百分比相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，能够转变为高渗性脱水；如补水不补盐，能够转变为低渗性脱水。,临床表现为血容量不足，可将其分为3度：,轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重2%4%；,中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重4%6%；,重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重6%以上。,等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐,液为主。,外科补液专题知识讲座,第19页,血清钾低于3.5,mmol/L,为低血钾。引发低血钾常见原因是：长久禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度造成细胞外钾内移和长久应用利尿剂引发钾排出过多。,低血钾临床表现：,中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；,消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；,循环系统症状：心律失常，心电图改变（,T,波低平或倒,置，出现,u,波）。,低血钾治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。,低血钾,外科补液专题知识讲座,第20页,血清钾高于5.5,mmol/L,为高血钾。引发高血钾常见原因是：钾摄入过多，钾排出降低，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引发细胞内钾移到细胞外）。,高血钾临床表现：,四肢乏力，重者软瘫；,皮肤苍白，感觉异常；,心律失常，心跳迟缓，血压偏低等。,高血钾治疗：先要停顿一切钾进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。,高血钾,外科补液专题知识讲座,第21页,代谢性酸中毒外科最常见。引发代谢性酸中毒常见原,因是：体内产酸过多（如休克，发烧等）；碱丢失过多,（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。,代谢性酸中毒临床表现：,呼吸加深加紧，呼出气体带有烂苹果味；,精神萎靡，头晕，嗜睡；,心跳加紧，血压偏低；,化验检验：,pH,小于7.35，,HCO3,-,下降，尿呈酸性。,代谢性酸中毒治疗：,处理原发病，消除引发酸中毒原因；,轻度代谢性酸中毒能够经过补液而自行缓解；,重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常见是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：,5%碳酸氢钠（,mL）=（24-,血测得,HCO,3,-,值）体重（,kg）,0.7，,普通先给计算量1/2，防止补酸过分。,代谢性酸中毒,外科补液专题知识讲座,第22页,代谢性碱中毒常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长久胃肠减压等造成酸丢失过多，造成体内,HCO,3,-,过多。代谢性碱中毒经常伴有低血钾，低血钙和低血氯。,代谢性碱中毒临床表现：,呼吸变慢变浅；,头晕，嗜睡；,心律失常，血压偏低；,手足抽搐。,代谢性碱中毒治疗：,处理原发病，消除引发碱中毒原因；,轻度代谢性碱中毒能够经过补等渗盐水而自行缓解；,重度代谢性碱中毒需用碱性药品纠正，静脉用精氨酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。,代谢性碱中毒,外科补液专题知识讲座,第23页,（一）基础知识,三、补 液,外科补液专题知识讲座,第24页,制订补液计划,目标：首先补充有效循环血容量，然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常,补液量、路径、速度、和溶液种类依据丢失量、速度、种类决定。,（补液量？补什么？怎么补？）,外科补液专题知识讲座,第25页,1、补液量,依据病人临床表现和化验检验结果来制订补液计划。补液计划应包含三个内容：,已丢失量：预计病人入院前可能丢失水累积量；,继续丢失量：预计病人继续丢失液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失液体量。,高热散失液体量(体温每升高1，每千克体重应补35,mL,液体)。,气管切开呼气散失液体量,(200ml,左右,),。,大汗丢失液体量。,每日正常生理需要液体量，以,mL,计算。,外科补液专题知识讲座,第26页,已丢失量计算方法有四种,男性，原体重,60Kg,，失水后烦躁、头昏，心率加紧，血清钠,152mmol/L,（正常,142mmol/L,）。现体重,57.5Kg,，预计失水多少？,1.,依据失水程度,中度脱水，失水相当于体重,4%-6%,，即,2400-3600ml,。,2.,依据体重降低许,与原体重比较，该患者体重下降,2.5Kg,，故失水,2500ml,。,外科补液专题知识讲座,第27页,3.,依据血钠浓度，计算方法有三，适用与高渗性失水,丢失量,正常体液总量现有体液总量,正常体液总量原体重,60%,现有体液总量正常血清钠,/,实测血清钠,正常体液总量,丢失量,60 0.6,142/15260 0.6,2.4Kg,（,2400ml,）,丢失量,（实测血清钠正常血清钠）,现体重,0.6,正常血清钠,（,152,142,）,57.5 0.6 142,2.43 Kg,（,2430ml,）,丢失量,现体重,K,（实测血清钠正常血清钠）,K,4,，女,K,3,57.5 4,（,152,142,）,2300ml,4.,按血细胞比容 适合用于低渗性失水,补液量（,ml,）,体重（,Kg,）,200,正常血细胞比容：男性：,0.48,女性：,0.42,外科补液专题知识讲座,第28页,2、（补液种类）补什么？,依据病人详细情况选取：,晶体液(电解质)常见：葡萄糖盐水、等,渗盐水、平衡盐溶液等。,胶体液常见：血、血浆、右旋糖酐等。,补充热量常见：10%葡萄糖盐水。,碱性液体常见：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸,钠，用以纠正酸中毒。,外科补液专题知识讲座,第29页,临床常见静脉输注液体组成和渗透压,溶液 渗透液,Na,+,Cl,-,K,+,Ga,+,Mg,+,乳酸根 葡萄糖,(g/L),mosm/L mmol/L,5%,葡萄糖,280 50,0.9%,氯化钠,310 154 154 ,5%,葡萄糖,[phone] 50,0.9%,氯化钠,林格液,309 147 154 4 2-2.25 ,乳酸林格液,275 130 109 4 1.5 28 ,3%,氯化钠,1025 513 513 ,外科补液专题知识讲座,第30页,补液方案,1.,高渗性失水 以补水为主，补钠为辅,参考配方：,5%,葡萄糖,1000+0.9%,氯化钠,500+5%,碳酸氢钠,50,2.,等渗性失水 以补等渗溶液为主,参考配方：,0.9%,氯化钠,1000+5%,葡萄糖,500+5%,碳酸氢钠,100,3.,低渗性失水 以补高渗溶液为主,参考配方：,0.9%,氯化钠,1000+10%,葡萄糖,250+5%,碳酸氢钠,100,外科补液专题知识讲座,第31页,3、（补液方法）怎么补？,详细补液方法：,补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体。,补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250,ml。,注意：心、脑、肾功效障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。,外科补液专题知识讲座,第32页,（二）补液标准,四、补液标准,外科补液专题知识讲座,第33页,1、补充液体次序：,先盐后糖，见尿补钾。,体液丢失主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗。为了恢复血容量，就应该用等渗液体来补充。葡萄糖液体即使也是等渗甚至是高渗(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量目标。,脱水病人钾总量是不足，但在缺水情况下，血液浓缩，病人血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量到达每小时40毫升以上时，钾补充才是安全。,外科补液专题知识讲座,第34页,2、酸碱调整：除幽门梗阻以外，几乎全部脱水都伴有程度不等酸中毒，常见5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上脱水通常采取每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。,外科补液专题知识讲座,第35页,3、先快后慢：尤其是治疗重度脱水病人，先快后慢尤其主要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再依据情况减慢输液速度。,4、量入为出：病人在就诊前失水量是依据病人脱水表现来预计，不很准确。就诊后失水量应该准确测量并统计下来。以后继续失水量就应该按统计失水量损失多少，补充多少。,外科补液专题知识讲座,第36页,(三)安全补液监护指标,安全补液检测指标,外科补液专题知识讲座,第37页,1、中心静脉压(,CVP)：,正常为510,cmH,2,O,。,CVP,和血压同时降低，表示血容量不足，应加紧补液；,CVP,增高，血压降低表示心功效不全，应减慢补液并给强心药；,CVP,正常，血压降低，表示血容量不足或心功效不全，应做补液试验,外科补液专题知识讲座,第38页,中心静脉压与补液关系,CVP,血压临床意义处理,低低 血容量严重不足充分补液,低 正常血容量不足适当补液,高低 心功效不全或血容量多强心、纠酸、舒血管,高 正常容量血管收缩过分舒血管,正常低 心功效不全或血容量不足补液试验,外科补液专题知识讲座,第39页,补液试验,方法：,快速,(5-10,分钟）静脉，注入等渗盐水,250ml.,观察：,血压升高，,CVP,不变，提醒血容量不足。,血压不变，,CVP,升高，提醒心功效不全。,外科补液专题知识讲座,第40页,2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不显著，表示血容量不足；若充盈显著甚呈怒张状态，表示心功效不全或补液过多。,3、脉搏：补液后脉搏逐步恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功效不全。,4、尿量：尿量正常(每小时50,mL,以上)表示补液适当。,5、其它：观察脱水状态有没有缓解，有没有肺水肿发生，有没有心功效不全表现等。,外科补液专题知识讲座,第41页,