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诊所医保规章制度 5 篇

诊所医保规章制度 1

1. 医保病人床位费按各级医保规定标准进行计算机程序自动 控制管理，超标准部分病人自负。
2. 医保办管理人员根据医生填写的申请理由，进行审核，并 作出是否纳入医保报销范围的意见。
3. 医保办管理人员对住监护病房时间超 1 个月的病人应经常 与主管医生沟通， 询问是否仍符合医保规定。 如不符合应及时转出监 护病房， 对不符合医保限定支付范围的监护病房床位费及治疗费不得 纳入医保支付。
4. 医保病人不得挂床住院，对住院天数超 30 天以上的人员， 医保管理人员应经常与主管医生沟通。同时告知住院病人。
5. ICU 病房医保限定支付范围，限以下适应症之一的危重病 人：
(1)各种原因引起的急性器官功能衰竭；

(2) 严重创伤， 各种复杂大手术后及列入支付范围的器官移植 术后需要监测器官功能者；
(3)心脏复苏后；

(4)严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者。

医保入出院登记制度

1. 医生开出住院许可证后， 病人在医保窗口办理入院登记， 管 理人员根据规定认真查阅门诊病历， 对入院指征及病种进行审核并登 记。
2. 参保人员急诊或在非正常上班时间住院治疗的，办理住院 手续的收费处工作人员及主管医师负责告知病人/家属次日到医保窗 口补办登记手续。未按规定时间办理登记手续期间发生的医疗费不得 纳入医保支付范围。
3. 管理人员在做好审核登记后向病人发放医保病人住院须知。

4. 主管医生务必做好医保病人的身份核对工作，医保管理人 员每周定期下病房对医保病人身份进行抽查核对。
5. 主管医师对符合出院条件的医保病人应及时办理出院手续， 根据病情及出院带药的规定， 开具出院带药的品种和数量， 并对病人 住院期间医疗费用进行再次审核。
对代管出院病人按各级托管单位要求，提供费用清单，加盖发 票审核章并签名，告知病人带上报销需用材料，到经办机构报销。
医保医疗费用管理制度

1. 严格执行国家， 省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政

策。

2. 医务人员按照临床诊疗规范开展医疗服务，严格实行因病 施治，合理检查，合理用药，将医疗费用控制在合理范围。
3. 医保办管理人员每日对住院病人医疗费进行审核(包括药 品，检查，治疗，材料。护理收费等)，如有疑问，及时与相关科室 及主治医师沟通核实， 避免出院病人不合理费用， 做到出院前更正落 实好住院费用，以减少医保经办机构的剔除费用，维护病人权益。
4. 医保办每季度末定期抽查数份出院病历，对检查、用药、 收费等情况进行审核(主要查记录情况)，对存在问题向相关科室反 馈，并落实整改。
5. 对不符合医保支付范围的费用，主管医师及相关科室责任 人应做好患者或家属知情同意工作。
6. 对医保经办机构审核剔除费用，各相关科室要认真进行核 对解释，及时反馈，对确实存在的问题进行整改修正。
医疗保险管理制度

1. 坚持“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，全心全意为 基本医疗保险者服务。
2. 严格执行国家，省物价部门规定的医疗服务和药品的价格

政策。

3. 认真贯彻执行基本医疗保险制度，严格按照《浙江省基本

医疗保险， 工伤保险和生育保险药品目录》、 《浙江省基本医疗保险医 疗服务项目》的规定进行管理。
4. 医务人员必须严格按照临床诊疗规范开展医疗服务，严格 掌握住院指征及各项诊疗项目适应症， 严格实行因病施治， 合理检查， 合理用药，杜绝浪费。
5. 计算机网络中心确保电脑程序管理系统的正常运行，以确 保医保数据的完整、准确。
6. 按医疗服务协议条款及时做好医疗费用的对帐结算工作。

7. 医保管理人员做好医务人员执行医保制度规定的监督和检 查工作， 对违规医疗行为实行责任追究制度， 情节严重者予以严肃处 理。
诊所医保规章制度 2 一、从业人员

至少有一名具有执业医师以上资格的医生 ; 至少有 1 名执业护 士。从业人员执业期间必须统一着装(白大挂)，配戴统一格 式的胸 卡。 (两人均需执业注册)
二、业务用房

业务用房面积不少于 60 平方米，诊室、治疗室、药房、消毒供 应室、处置室五室必须各自相对独立，诊室应位于前排，五室布局合 理，并有统一规格的醒目标志牌。五室应与家庭生活区分开独立设置，

各室的地面、内墙要硬化防潮、保持卫生，消毒供应室应保持密闭无 菌。
三、基本设备

1、诊室：至少有检查床 1 张、诊断桌椅 1 套、资料柜 1 个、 候诊椅 2 张、听诊器 1 付、血压计 1 台、身高体重计 1 个、出诊 箱 1 个、有盖污物桶 1 个、紫外线消毒灯 1 台，以及满足需要的 体温计、压舌板。
2、 治疗室： 至少有紫外线消毒灯 1 台、注射台 1 张、 注射凳 1 条、敷料碗 2 只、敷料槽 1 个、敷料镊 2 把、止血钳 1 把、手术 剪 1 把、有盖方盘 2 只、有盖污物桶 1 个，及满足需要的冷藏设 施、一次性注射器、输液器等器械物品。
3、药房： 中、西药品柜(橱)至少 1 个(不得沿街设置透明药柜) 。

4、消毒供应室： 高压灭菌锅 1 台、密闭式无菌物品存放柜 1 个、 紫外线消毒灯 1 台。
5、处置室： 有满足需要的有盖医疗垃圾存放桶、 紫外线消毒灯 1 台。
6、配有灭火器、固定电话，以及其它与开展诊疗科目相应的其 它设备。
四、药品管理

在依法核定的诊疗范围配备药品， 进药渠道合法， 药品明码标价， 无过期、淘汰、变质等假劣药品。
五、门面装饰

1、室外：按照卫生行政部门核定的名称、执业科别，制作风格 统一、式样一致，内容规范的个体诊所招牌和灯箱标示。
2、诊室：配有统一规格的卫生宣传栏和收费公开栏，悬挂高度 适中， 便于群众查阅;卫生宣传栏内健康教育宣传材料张贴整齐美观， 每月至少更新一次;收费公开栏内药品价格和医疗服务收费标准字迹 应工整清晰，收费标准符合规定;统一制作的有关制度牌应上墙，且 张贴整齐美观。
六、规章制度

市卫协会统一收集制定有各项规章制度、人员岗位责任制和国家 制定认可的医疗护理技术操作规程， 汇编形成 《石狮市个体诊所规章 制度汇编》后，统一下发各诊所。各诊所同时应配有统一格式的处方、 门诊日志等医疗及药品管理文书资料。
(一)基本制度 1、个体诊所任务 2、个体诊所医德规范 3、个体 诊所医疗管理制度 4、 个体诊所药品管理制度 5、 个体诊所消防安全 制度
(二)卫生防疫专项制度及表、簿、卡 1、制度：传染病疫情报告

制度，消毒隔离制度，突发公共卫生事件流程图。 2 、表、簿、卡： 传染病报告卡、登记簿、疫情报告单;健康教育处方、健康宣传栏本 底资料。
(三)医疗管理专项制度及相关资料 1、制度：门诊登记制度、处 方管理制度、查对制度、消毒工作制度。 2、技术操作规程：消毒隔 离操作规程、清创缝合操作规程、无菌操作规程、常用试敏药物操作 规程表、急诊抢救示意图。 3 、相关资料：门诊日志、出诊登记本、 门诊病历、处方、 紫外线消毒登记本。
(四)药品(药械)管理专项制度及相关资料

1、制度：药品不良反应监测管理制度、重大质量问题与质量事 故的报告与处理制度、药品购进管理制度、 药品采购员责任、 药品 储存管理制度、质量信息管理制度;医疗废物管理制度。
2、相关资料：药品购进质量验收登记本、临近有效期药品 验收 情况登记本、药品不良反应/事件报告表、一次性使用无菌医疗器械 验收记录本、医疗废物处置登记本、医疗废物消毒记录、 医疗废物 回收登记本。
七、卫生环境

环境美化，地面平整无垃圾杂物，墙壁清洁无乱贴乱画，门窗洁 净无蛛网浮尘，诊具整齐无灰尘，器械干净整洁，物品摆放有序，所

内有卫生间。

八、注册资金

注册资金不少于 5 万元。

诊所医保规章制度 3 申请定点医疗机构资格应具备以下条件：

(一)取得《医疗机构执业许可证》，军队医疗机构持相应证件;

(二)严格执行 《中华人民共和国药品管理法》、 《医疗机构管理条 例》 (国务院令第 149 号)、 《医疗机构管理条例实施细则》 (卫生部令 第 35 号)、 《药品流通监督管理办法》 (国家食品药品监管局令第 26 号)等法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度，配备了 必要的管理人员和设备 ;
(三)严格执行国家和本市价格主管部门规定的医疗服务和药品 价格政策 ;
(四)按照重庆市人民政府办公厅《关于加强 2011 年基本药物采 购管理工作的通知》 (渝办发〔2011〕 355 号)要求成为药交所会员单 位，并在药交所购买医保药品、器械及耗材;
(五)开展的主要医疗服务项目属于医疗保险范围;

(六)对开展住院医疗的， 综合性医院批准床位在 50 张以上;专科 医疗机构在 30 张以上;社区医疗机构和乡镇卫生院床位不限;
(七)具备与全市医保信息系统联网运行的能力， 并有完善的内部

计算机管理系统，乡村卫生室可适当放宽 ;

(八)无卫生、价格等相关部门的违规处罚;人力社保行政部门取 消定点医疗机构资格后满 3 年;
(九)工作人员按规定参加社会保险;

(十)其它应该具备的条件。

如果您具备以上条件， 请您到所在地的医保经办机构申请， 申请 时应提供以下材料：
(一) 《重庆市医疗保险定点医疗机构申请书》 (申请书由市人力 社保部门统一格式，申报单位在网站上自行下载);
(二) 《医疗机构执业许可证》正副本复印件;

(三) 《重庆药品交易所入市协议》复印件;

(四)大型医疗仪器设备清单;

(五)上年度业务收支情况及可承担医疗保险服务能力介绍材料;

(六)社区卫生机构还须提供经卫生行政部门批准设置的批文和

证明材料 ;

(七)医技人员花名册及执业证件复印件、参加社会保险的证明材 料 ;
(八)其它要求提供的材料。

诊所医保规章制度 4 为了保护人民群众的身体健康，防止医

源性疾病的.传播，加强对一次性使用无菌医疗用品的管理工作，制 定本制度。
(一)、由诊所负责人负责购货、验收、使用、消毁等环节的管 理工作。
(二)、购买时必须到有《医疗器械经营企业许可证》经营公司 进货，购进后经验收三证齐全(卫生许可证号、生产许可证号、医疗 器械注册证号)。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器 械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》 和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营 企业许可证》的经营企业购进合格产品。
(三)、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上， 距地面≥20cm， 距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用。
(四)、使用前检查包装有无破损、 失效、 霉变、 标识是否清楚， 无可疑现象方可使用。否则，禁止使用。
(五)、使用后立即就地毁形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料 类盛于专用回收袋(黄色)内，非塑料类盛于(黑色)医疗垃圾回收 袋内，不得混入其它医疗垃圾。每天焚烧一次，作好记录。医疗废物 存放室由专人管理，定期消毒。做到夏、秋防蚊、蝇，并注意防火。
(六)、卫生员要做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带

口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

(七)、使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须 及时留取样本送检，按规定详细记录，报告药品监督管理部门。
(八)、诊所发现不合格产品质量可疑产品时， 应立即停止使用， 并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
诊所医保规章制度 5 一、注射室工作职责

1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，护士应掌握常用注射药的 药理作用，毒性反应和过敏反应的临床表现及处理原则。
2、对病人要热情、 体贴， 注射前应向病人作好解释， 取得合作， 并询问病人有无过敏史。如有过敏史，禁止使用该药。
3 、严格执行三查七对制度。

4、密切观察注射后的情况，如发生过敏反应或其他意外应及时 进行处理并通告医生。
5、严格执行无菌技术操作规程。操作前后应洗手，操作时应戴 帽子、口罩。器械要定期消毒更换，保持消毒液的有效浓度。注射应 做到一人一针一管。
6、准备抢救药品、器械，专人保管、定位放置、定期检查，及 时补充更换。
7 、保持室内清洁整齐，每日紫外线消毒一次，定期细菌培养。

8 、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

二、消毒药械使用管理制度

1、使用的消毒药械必须是获得省级以上卫生行政部门《卫生许

可证》的合格产品。

2 、根据消毒目的选择适宜的消毒药械和处理方法。

3 、注意影响消毒效果的因素。

4 、消毒液瓶应保持密闭，保证消毒药品的有效质量浓度。

5 、加强消毒效果监测。

6 、防止消毒液的再次污染。

7、物体表面按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，用“84”消

毒液拖地。

三、医师工作职责

1 、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程。

2 、严格执行门诊工作制度，戴口罩、帽子，穿好工作服。

3、要热情接待每一位患者，耐心细致询问病情、病史、用药情

况及药物过敏史等，并对病人做认真仔细的检查。

4、医师必须认证填写门诊病历，做好门诊登记，向患者交代治 疗方面的注意事项，对需要转诊的患者及时提出处理意见。
5、医师应根据需要按照诊疗规范药品说明书中的适应症、药理

作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开据处方。

6、根据社区疾病发生、流行的特点，负责社区健康状况调查和 社区健康诊断，做好社区居民的卫生宣传工作。
7 、负责疫情登记、报告工作，做到及时发现、及时报告。

8 、负责社区的健康咨询门诊工作。

9、积极参加有关部门组织的培训，刻苦钻研业务技术，精益求

精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

四、医务人员医德医风规范

一救死扶伤，全心全意为人民服务
1 、加强学习，牢记宗旨，热爱本职。

2 、工作认真、负责、细致，责任心强。

二尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密 1 、平等对待患者，做到一视同仁，不得歧视患者。 2 、尊重患者知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。 三文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系
1 、服务热情周到，态度和蔼可亲，无“生、冷、硬、顶、推、 拖”现象。
2 、着装整洁，举止端庄，语言文明规范。

3、认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流沟通，自觉接受

监督，构建和谐医患关系。

四遵纪守法，廉洁行医

1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程，无 差错、事故。
2、坚持廉洁行医， 自觉抵制各种形式的商业贿赂， 严格执行《十 不准》规定。
3、不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗 器械促销， 不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。
4 、遵守规定，不私自外出行医。

五因病施治，规范医疗服务行为

1 、坚持合理检查、合理治疗、合理用药。

2 、认真落实有关控制医药费用的制度措施。

3、严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收 取费用。
六顾全大局，团结协作，和谐共事

1、服从指挥、调配，积极参加上级安排的指令性医疗任务和社 会公益性的扶贫、义诊、助残、支农和突发公共卫生事件等医疗活动。
2、团结同志，互相尊重，互相学习，互相帮助，互相勉励，互 相配合，取长补短，共同进取，无闹纠纷现象。

七严谨求实，努力提高专业技术水平

1、积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学 习新知识、新技术，提高专业技术水平。
2 、增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

五、传染病报告制度严格执行《中华人民共和国传染病防治法》， 执业医师有义务做好传染病的登记、报告。任何单位及个人不得瞒报、 迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报。
1、临床医生必须按规定做好门诊日志的登记工作，填写专卡和 转卡，要项目齐全、字迹清楚，住址详细，不得有缺项、漏项。
2、发现甲类及按甲类管理的传染病必须在两小时内报告防疫科， 乙类及丙类传染病须在六小时内报告。
3、发现传染病暴发，食物中毒或突发公共卫生事件，首诊医生 须以最快的速度报告防疫科。
4 、防疫科每月对辖区内的门诊和住院日志进行一次检查核对。

5、医院防保人员应根据《传染病疫情监测信息报告管理办法》 对甲、乙、丙类传染病疫情按要求时限网上直报。
6、医务工作者在医疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染 病不按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将给予教育、经济处罚，并 及时补报， 情节严重者按《传染病防治法》规定追究行政和法律责任。

六、一次性使用医疗用品管理制度为了保护人民群众的身体健康， 防止医源性疾病的传播， 加强对一次性使用无菌医疗用品的管理工作， 制定本制度。
1、由诊所负责人负责购货、验收、使用、销毁等环节的管理工 作。
2、购买时必须到有《医疗器械经营企业许可证》经营公司进货， 购进后经验收三证齐全卫生许可证、生产许可证、医疗器械注册证号。 必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可 证》、 《工业产品生产许可证》、 《医疗器械产品注册证》和卫生行政部 门颁发卫生许可证的生产企业或取得 《医疗器械经营企业许可证》 的 经营企业购进合格产品。
3、物品存放于阴凉干燥、 通风良好的物架上， 距离地面≥20cm， 距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用。
4、使用前检查包装有无破损、失效、霉变、标识是否清楚，无 可疑现象方可使用。否则，禁止使用。
5、使用后立即就地毁形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料类盛 于专用回收袋黄色内， 非塑料类盛于黑色医疗垃圾回收袋内， 不得混 入其他医疗垃圾。每天焚烧一次，作好记录。医疗废物存放室由专人 管理，定期消毒。做到夏、秋防蚊、蝇，并注意防火。

6、卫生员要做好自身防护。 在工作时， 必须穿隔离衣、 戴口罩、 隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。
7、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时 留取样本送检，按规定详细记录，报告药品监督管理部门。
8 、诊所发现不合格产品、质量可疑产品时，应立即停止使用， 并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
诊所医保规章制度