关于开展医疗机构安全风险排查整改工作情况报告.docx

为进一步加强医院管理， 提高医疗质量， 保障人民群众就医安全， 按照市局 要求， 2017 年 9 月 1 号上午，我院医务科组织相关人员对本院及辖区卫生机构 医疗安全隐患进行突击检查，现将检查情况报告如下：
一、存在的问题

1 、医疗文书书写欠规范，个别村卫生室存在不及时记录现象。

2 、村卫生室普遍存在消毒感染记录无或不规范现象。

3 、各村卫生室医疗废物分类不规范。

4、各村卫生室的医疗质量安全管理制度不健全，处置流程不明确，操作性
不强。

5 、各村卫生室输液率普遍偏高。

6 、各村卫生室未按规定配备合格消防器材。

7 、光明、中村、蒋山村卫生室室内电路老化，存在严重安全隐患。

8 、光明村卫生室房屋结构老化，木结构材质较多，存在安全隐患。

9、部分口服用药未及时书写病历，与病人沟通较少，病史采集不完整，对
病人告知不到位。

10、 中心卫生院医保刷卡时未核实病人身份， 导致妇科用药男用、 男性用药 女用的现象。
二、整改措施

1、加强医技人员规范化医疗文书书写的知识培训，每季度安排相关人员进 行检查，做到医疗文书书写及时、规范、准确无误。
2、对各村卫生室人员加强院感知识培训，每季度组织相关人员进行规范化 普查。
3、对村卫生室人员集中进行医疗废物规范化分类处置学习，并每季度进行 检查。
4、加强村卫生室人员安全医疗的知识培训，对村卫生室的医疗质量安全制 度、流程作出规范性的指导。

5 、加强对村卫生室三率的定期及不定期检查，督促其规范用药。

6、组织村卫生室人员进行安全生产知识培训及消防安全法规学习，提高安 全生产意识，督促其对存在的安全隐患进行积极整改。
7、加强与病人的沟通，病史采集完整，必要情况做好与病人或家属告知工 作。
8 、医保刷卡时做好身份核实工作，务必每方必对，每方必查。

9、责令安全条件不足的村卫生室进行必要的环境改造，以适应安全生产的 要求。
为了提高医疗服务质量和技术服务水平， 根据山东省卫生厅 《关于对医疗机 构进行年度检验的通知》 ， 我社区卫生服务中心对照 《医疗机构管理条例实施细 则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，严密组织

我社区卫生服务中心收到 《关于对医疗机构进行年度检验的通知》 后， 中心 领导非常重视，并召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王厚 增任组长、 马虹任副组长、 各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组， 各业 务科室按照各自的职责分工， 严格对照 《医疗机构管理条例实施细则》 进行了认 真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况

(一)机构自查情况：单位全称为李沧区湘潭路街道海医大社区卫生服务中 心， 性质为非营利性， 位于李沧区重庆中路 932-5-9 号;法人代表： 王厚增;主要 负责人：马虹。具有李沧区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证 号：，有效期限至 201X 年 12 月 31 日。我社区卫生服务中心对《医疗机构执业 许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位 3 张，诊疗科目有预防保健、全科诊疗科、妇科、外科、内科、口腔科、中医科、 医学检验科、康复医学科、医学影像科;业务用房面积 1000 平方米。
核准科目： 我社区卫生服务中心未以任何形式发布医疗广告， 严格按照批准 的业务范围和服务项目开展对外活动， 未超出核准登记的执业范围， 并遵守有关 法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度， 所有下属科室均无对内对外承包或出租情况， 从未片面追求经济利益而违法开展 过胎儿性别的鉴定和终止妊娠手术。
(二)人员自查情况： 我社区卫生服务中心现有主任医师一名， 副主任医师一 名，主治医师 2 名，医师 3 名，执业药剂师 1 名，检验师 1 名，护士 6 名，会计 员 1 名。 我社区卫生服务中心从未多范围注册开展执业活动或非法出具过 《医学

证明书》 ;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注 册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业;所属医护人员均挂 牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
(三)提高服务质量： 按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理， 实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任 制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
(四)院内交叉感染管理情况： 成立有院内交叉感染管理领导小组， 由王厚增、 马虹、 黄杰等组成， 领导小组人员均取得上岗证。 经常对有关人员进行教育培训， 建立和完善了医疗废物处理管理、 院内感染和消毒管理、 废物泄漏处理方案等有 关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重 点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
(五)固体医疗废物处理情况： 对所有医疗废物进行了分类收集， 按规定对污 物暂存时间有警示标识， 污物容器进行了密闭、 防刺， 污物暂存处做到了五防医 疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
(六)一次性使用医疗用品处理情况： 所有一次性使用医疗用品用后做到了浸 泡消毒、 毁型后由洁诚医疗垃圾处理站收集， 进行无害化消毒， 并有详细的医疗 废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用 防护设施设备。
(七)疫情管理报告情况： 我社区卫生服务中心建立了严格的疫情管理及上报 制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范， 疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
(八)药品管理自查情况：经查我社区卫生服务中心从未使用过假劣、过期、 失效以及违禁药品。
三、存在不足

一是由于经费不足， 有些医疗设备得不到及时维修或更新， 一定程度上影响 了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足;二是受编制所限，人员紧张， 工作量大， 到省级医疗机构进修的机会不多， 知识更新的周期长， 一定程度上影 响了服务水平向更高层次提高等。
四、今后努力方向

我社区卫生服务中心一定以此次年度检验为契机， 在上级业务主管部门的领 导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务 实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

根据宜卫[20xx]222 号《关于进一步加强医疗安全管理工作的通知》精神， 为了进一步加强医疗质量安全， 切实树立"以病人为中心"的医疗服务理念， 结合 开展新一轮"三好一满意"，深入开展"医疗质量万里行"、 "抗菌药物临床应用专 项整治"等活动，我院开展了一次医疗安全隐患排查整治活动，现将自查情况报 告如下：
一、严抓医疗质量，确保医疗安全

1、严格落实了各项医疗质量安全管理制度， 严格按照专科疾病的诊治流程， 开展临床工作，确保了医疗质量和医疗安全。
2 、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行详细的查房记录、 病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3 、严格落实了执业医师管理制度，无出租、承包科室、超范围行医现象， 有效杜绝了非法行医现象。
4 、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床边交班。

5、落实会诊制度的执行，对疑难或重大疾病及时进行会诊，有效保障了医 疗安全。
6 、各科室质控医师加强质控力度，提高病案质量。

7 、加强医师外出会诊及外科手术、介入和各类腔镜等侵入性医疗的管理。

8、落实疑难病例会诊讨论制度，解决疑难病例诊疗的同时，提高医院整体
学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

9、每个月由业务院长带领医务、护理、药剂、院感等人员对全院的药事管 理、 院感管理及医疗文书和各核心制度的落实等情况进行检查， 对发现的问题向 全院通报并及时整改，不断的提高了医疗安全管理。
二、加强医患沟通，增进医患理解

1 、注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如： 入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟 通。
2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治 医与家属和患者进行当面的沟通， 把该诊治检查的必要性、 适应症、 可能出现的 风险和并发症、 医疗费用、 医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明， 并签 署知情同意书。

3 、对于有创性或介入性操作和治疗，

4 、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、 不配合医疗操作、 随便外出等患者， 必须做好解释工作， 并取得患者家属的配合 和理解，并做好交接班工作。
5 、对医患沟通中有关诊疗情况的重要内容及时、完整、准确的记入病历， 并由患者或其家属签字确认。
6、加强医院投诉管理工作，实行"首诊负责制"，积极化解矛盾纠纷，维护 医患双方合法权益，避免矛盾升级扩大化。
三、完善医疗安全报告制度，做到积极有效应对

1、严格按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》，及时、完整、准确报告 医疗质量安全事件信息。对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对 医疗质量安全事件处置不力， 造成严重后果的， 依法处理相关责任人并予以通报。
2、不断完善医疗安全事件的应急处理预案，做到积极有效应对，尽可能的 消除医疗安全事件的不良影响。
四、存在的不足

通过此次自查，我们也发现了一些不足：

1、在医患沟通方面，个别医务人员的意识还不够，沟通准确度不到位。今 后我们经进一步加强医患沟通知识的培训，提高医务人员的沟通技能。
2、在医疗文书书写方面， 个别医师对患者病情变化及处理措施上记录不全， 过于简单。我们将不断的加强监督，有效地规避医疗风险。