XX县2017年医疗质量安全大排查大整治行动工作方案.docx

XX 县 2017 年医疗质量安全
大排查大整治行动工作方案

为进一步强化医疗机构医疗质量与安全，深入贯彻落实《医
疗质量管理办法》 ，不断提高医疗机构管理水平，排查医疗隐患，
提升医疗风险防范， 保障医疗安全， 结合我县工作实际， 制定《2017
年 XX 县医疗质量安全大排查大整治行动工作方案》。
一、检查对象
全县各级各类医疗机构。
二、检查内容
重点检查医疗机构贯彻落实《医疗质量管理办法》、《医院
感染管理办法》及医疗技术管理有关情况，以及医疗质量安全隐
患排查、整改情况。具体内容见《医疗质量安全大排查大整治行
动检查内容》(附件 1 )。
三、检查方法
(一)医疗机构自查( 2 月 24 日- 3 月 5 日)。 认真梳理在医
疗质量安全管理方面的工作，重点查找不足、安全隐患和整改情
况 各乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室开展排查整治工作 于 3

医疗的质量与安全是医院发展的生命线，也是医院管理的重
中之重。开展医疗机构医疗质量安全大排查大整治行动是规范医
1. 时间安排： 3 月 6 日- 3 月 18 日,详见 XX 县医疗质量安全大
排查大整治检查安排(附件 2 )；
2.检查对象： 全县各级各类医疗机构；
3.检查方式： 由县卫生计生局组织县卫生监督所和县医疗质
控分中心专家对县级医院、乡镇卫生院、门诊部、民营医院等医
疗机构检查，按采取听取汇报、查阅资料、现场查看、现场考核
等方法开展现场检查，针对发现的问题和情况提出整改意见。县
卫生监督所负责对个体诊所进行检查；乡镇卫生院负责辖区所有
村卫生室的检查。
4.检查落实： 检查后对检查结果进行通报，跟踪落实情况，
并纳入当年医疗质量绩效考核。
(三)省市级督查。 省市级卫生计生委组织专家进行专项督
查。检查至少包括一家综合医院、一家中医医院和一家民营医疗
机构。
四、工作要求
(一)加强领导，提高认识

2.XX 县医疗质量安全大排查大整治检查安排
医疗质量安全专项整顿活动工作信息汇总表
(二)统一部署，全面落实
各医疗机构要按照工作要求统一部署， 全面落实。 认真抓好全
员质量安全培训， 全面梳理各项医疗质量安全核心制度，狠抓制度落
实，认真开展排查整治工作；注重信息化在医疗质量安全管理中的作
用。
(三)认真总结，持续改进
各医疗机构在组织开展排查整治的基础上，认真总结经验，针
对存在问题和薄弱环节，及时改进，强化核心制度建设，建立医疗
质量持续改进的长效机制。要树立典型，以多种多样的形式推广医
疗质量管理、医疗风险防范的好经验、好做法，不断提升医疗质量
管理水平，更好地服务广大人民群众。
联 系 人：县卫生计生局 XXX
联系电话： XXXXXXXX
邮 箱： XXXXX@

附件： 1. 医疗质量安全大排查大整治行动检查内容

附 件 1
医疗质量安全大排查大整治行动检查内容

4 -
-
重点要求

检查内容

检查方法

存在问题

一、严格贯彻执行《医疗质量管理办法》，完善医疗质量组织体系，认真落实各项医疗质量安全核心制度
1.1 医疗质量管理实行院、科两级责任制，明确职 责；
1.2 独立设置医疗质量管理部门，固定工作人员，

1. 建 立 完 善 的 医 疗 质量 组织 体系，重视医疗 质 量 管理 的 科 学化水平

专业结构合理，接受过医疗质量控制专业培训；制 定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划， 定期发布质控报告并能提出医疗质量持续改进意 见；
1.3 二级以上医院设立医疗质量管理委员会，并由 医疗机构主要负责人担任主任， 其他医疗机构设立 医疗质量管理工作小组或者指定专(兼)职人员； 二级以上医院各业务科室设有本科室医疗质量管 理工作小组；
1.4 质量管理工具+互联网在医院日常管理中的应 用，如全面质量管理、质量环、品管圈、DRGs 绩效
评价、单病种管理等。

1.查委员会文件及例会制度，查阅委员会相关的
工作会议记录；
2.查职能科室设置及人员配置；
3.查质控工作流程及工作记录；
4.查制度文件，考核医院领导对医疗质量管理法
规及不良事件处置预案的知晓程度；
5.查看医院对质量管理工作应用的培训情况及质
量管理工作应用相关记录。

重点要求

2. 明 确 医 疗 质 量管理责任，形 成 医 疗不 良 事 件 定 期分 析 和 通报机制

3. 健全并落实 医院规章制度， 特别是 18 项医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度 的 落 实 情况

检查内容
2.1 医疗质量管理委员会和科室医疗质量管理小组 对医疗质量安全进行监测、预警、分析、考核、评 估及反馈等， 形成院科两级的医疗不良事件定期分 析和通报机制；
2.2 明确医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管 理的第一责任人，并正常履职；业务科室主要负责 人时本科室医疗质量管理的第一责任人， 并正常履 职；
2.3 各科室有明确的医疗质量管理目标；
2.4 医疗质量责任落实到人。

3.1 建立完善的医院规章制度， 明确人员岗位责任；
3.2 抽查医务人员对 18 项医疗质量安全核心制度 的知晓程度；
3.3 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份 识别的准确性；
3.4 严格执行手术部位标识及手术安全核查制度， 确保正确的手术患者、手术部位及手术方式；
3.5 严查知情告知同意书的签署(特别是手术室)；
3.5 抽查 2 项核心制度的具体执行情况，如危急值 报告制度、死亡病例讨论制度。

存在问题
检查方法

1.查阅不良事件的上报情况，定期分析及改进效
果；
2.查院长、业务科室主要负责人参加医疗质量管
理活动及处理质量问题记录；
3.抽查部分科室医疗质量管理目标及职责落实情
况.

1.查阅医院规章制度和人员岗位职责；
2.抽查考核医务人员；
3.检查《手术安全核查表》、 《手术风险评估表》，
现场查看急诊、病房、手术室、 ICU 患者识别流
程；
4.核查病理科、检验科、实验室等对患者及标本
的查对管理情况；
5.查阅危急值登记本、死亡病例讨论记录本等；
6.抽查急诊科、 ICU、 器官移植科、 静脉配置中心
等重点科室、限制临床应用医疗技术和临床用血
等重点环节的数份病例，进行追踪核查核心制度
执行情况。

5 -
-

6 -
-
重点要求

检查内容

检查方法

存在问题

4. 落 实 患 者 安 全 目 标， 强 化 “三基三严”训
练

4.1 制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和 处理程序、工作流程，主动报告医疗安全(不良) 事件，及时报告、分析、处理；
4.2 加强医务人员“三基三严”培训和教育；

1.查阅主动报告制度和工作流程；
2.现场查看规培医生操作情况；
3.查阅培训记录。

二、加强医疗技术临床应用管理，建立医疗机构手术分级管理制度
5.1 医疗机构要设立医疗技术临床应用管理委员 会，有专门的部门负责医疗技术临床应用管理，建 立本机构医疗技术临床应用管理相关制度， 明确新

5. 建 立 完 善 的 医 疗 技 术 管理 制度，明确工作 职责

技术、新项目引入的管理制度；
1.查阅医院医疗技术管理技术档案及委员会工作
5.2 明确本机构限制临床应用医疗技术目录和新技
会议记录；
术、新项目目录，并向社会主动公开限制临床应用
2.查看医院医疗技术目录；
医疗技术目录；
3.查看医院新技术、新项目目录及相关病历资料
5.3 完成限制临床应用医疗技术的网络备案，并按
等；
照要求完成每一例技术相关信息在平台的录入；
4.查阅医院网站信息。
5.4 建立新技术、新项目的质量控制指标、操作规 程等，严格新技术、新项目患者知情告知；
5.5 医疗技术临床应用管理委员会每年对限制临床
应用医疗技术进行论证和技术审核，对新技术、新项
目定期进行安全性、有效性和合理应用请进行评估。

7 -
-
重点要求

6. 加 强 手 术 分 级管理，明确手 术医师权限

7.遵循原则，严 格 临 床 研 究 医 疗技术管理

检查内容
6.1 建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手 术分级目录；
6.2 对本机构手术医师进行手术准入管理，建立手 术医师管理档案、手术授权管理等；
6.3 建立手术医师权限审核。
7.1 建立本机构临床研究医疗技术目录；
7.2 明确临床研究医疗技术的科研设计、适应证、 操作规程等；
7.3 经过医院伦理委员会论证，完善的自愿知情同 意制度，不得收取任何费用

存在问题
检查方法

1.查看医院手术分级管理制度；
2.查看手术医师管理档案，有无能力评价相关资料；
3.查看手术医师权限申请相关资料；
4.查看手术授权管理制度及实施情况。

1.查看临床研究医疗技术管理制度；
2.查看病历。

三、认真贯彻落实《医院感染管理办法》，强化全员培训，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染
8.1 应当设立医院感染管理委员会和独立的一级医
院感染管理部门，配备人数合理、专业结构合理的

8. 建 立 完 善 的 医 院 感 染 管理 组织体系，并有 工作制度

专职人员， 业务科室应当设立感染管理防控小组或 兼职人员；
8.2 应当有医院感染管理年度工作计划与总结，定 期召开感染管理委员会等会议及质控检查，有总 结、分析及改进措施；
8.3 应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题
采取的改进措施；

1.查看医院人事档案等；
2.查看工作会议记录，是否覆盖医院所有科室，
包括医技、后勤等部门；
3.查看医院感染监测报告。

重点要求 检查内容 检查方法 存在问题
1.抽查医院辅助科室、实验室、设备管理人员、
9. 建 立 医 院 感
后勤服务人员等医院感染管理相关知识的掌握情
染 管理 知识 全 9.1 抽查医院开展医院感染管理知识全员培训情况
况；
员培训制度
2.检查相关工作计划、实施、总结。
10.1 新生儿科、产科、血液透析室、手术室、供应 室、 重症监护病房、 内镜室、 口腔科、 医技科室 (采 血室)等的医务人员防护、 手卫生、 器械消毒灭菌、
10. 重点科室、 医疗废物管理是否符合要求(重点科室院感标准按 1.抽查两个重点科室医院感染管理情况；
重点操作、重点 照医疗机构等级评审标准 2010 版执行)； 2.实地查看器械的清洗灭菌或消毒全过程；
环 节 的 医 院 感 10.2 全院高危器械的清洗包装灭菌是否规范； 3.实地查看医疗废物的处置；
染 管理 落 实 到 10.3 一次性医疗器械和器具的使用及管理是否符 4.是否存在一次性医疗器械和器具的复用情况；
位 合规范； 5.查看医院环境清洁消毒情况。
10.4 医疗废物的分类收集、 运送、 暂时存放和处理 是否符合要求；
10.5 做好医院环境清洁消毒。
四、遵守《医院感染管理办法》、 《消毒管理办法》、 《医疗机构血液透析室管理规范》等规定，规范开展血液透析技 术
11. 医疗机构建 11.1 按照《血液透析技术管理规范》，建立血液透
立 血 液 透 析 技 析技术的自我评估 (主要指取消医疗技术准入后开 1.查看医院自我评估情况，诊疗科目、人员基本
术 自 我 评 估 准 展此项技术的医疗机构)； 要求、医疗场所分区是否达到规范要求
入制度 11.2 制定并落实本机构技术规范和操作规程。

8 -
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重点要求

12. 严格血液透 析 室 的 医 院 感 染管理控制

检查内容
12.1 建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院 感染控制要求；
12.2 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、 艾滋病病毒感染以及其他特定传染病患者应当分 区、分机器进行隔离透析；
12.3 建立透析液和透析用水质量检测制度， 透析液 和透析用水保证质量和安全；
12.4 水处理质量检测应当按要求进行前处理检测；
12.5 对新入透析患者检查乙肝、 丙肝、 梅毒及艾滋 病， HBV 抗原阳性患者检查 HBV-DNA， HCV 抗体阳性 患者检查 HCV-RNA，长期透析患者每半年复查一次；
12.6 隔离措施应当符合要求， 传染病患者应当有专 用的治疗车， 治疗车不能在传染病区和非传染病区 交叉使用，护理人员相对固定，在护理传染病患者 同时不能护理其他非传染病患者； 不能将传染病区 患者物品带入非传染病区
12.7 两班透析之间应当对透析区的透析机、物体表 面及地面进行消毒，并更换床单、被单；
12.8 肝素等抗凝剂和封管液需在治疗室配制；
12.9 检查透析中心(室)一次性使用耗材的使用情况； 12.10 应当制定透析室工作人员的培训计划并认真
落实；

存在问题
检查方法

1.查看血液透析室相关管理制度；
2.查看相关检测记录；
3.查看传染病区和非传染病区治疗车使用，标记
情况；
4.查看患者注射肝素和封管液的情况，重点查看
注射器使用情况；
5.重点检查一次性使用透析器、透析管路、细菌
过滤器、血液滤过补液管等有无重复使用；
6.现场查看手卫生状况，护理人员护理不同患者
时有无更换手套，换手套前应当洗手或用手消毒
剂擦手；
7.查看人员学习培训记录；
8.查看相关医疗文书。

9 -
-

10 -
-
重点要求

检查内容

检查方法

存在问题

12.11 严格执行医护人员手卫生要求；
12.12 如复用血液透析器，严格按照《血液透析器 复用操作规范》执行，做好复用知情同意书；传染 病患者不能使用复用透析器。
五、医疗质量安全风险隐患排查和整改情况(风险科室、环节、技术等)

XX 镇、 XX 乡、 XX 乡卫生院及辖
区村卫生室

附 件 2
XX 县医疗质量安全大排查大整治检查安排

督查时间

3 月 7 日

3 月 8 日

3 月 9 日

3 月 10 日

3 月 13 日

3 月 14 日

3 月 15 日

督查单位
XX 县人民医院
XX 县中医院
XXXX 医院
XXXX 医院
XX 镇辖区村卫生室、诊所
县疾控中心门诊部
县妇幼计生服务中心门诊部
XX 镇卫生院及辖区村卫生室、 诊 所
XX 镇、 XX 镇、 XX 乡卫生院及辖 区村卫生室、诊所
XX 镇、XX 镇卫生院及辖区村卫生 室、诊所
XX 镇、 XX、XX 镇卫生院及辖区村 卫生室、诊所
XX 镇、 XX 镇、 XX 镇卫生院及辖 区村卫生室、诊所

督查人员

医政科 2 人
院感专家 1 人
护理专家 1 人
监督所 2 人

附件 3
医疗质量安全专项整顿活动工作信息汇总表
市卫生计生委(盖章) 填报时间： 年月 日 填报人姓名： 联系电话：

整顿活动
问题处理
情况
系统持续 改进情况

活动形式
三级医院 二级医院
综合 专科 综合 专科
医院 医院 医院 医院

公 民 公 民 公 民 公 民 立 营 立 营 立 营 立 营
血 液 透 析 室

医院自查
情况

行政部门
专项督导
情况
信 息通 报 次 数
现 场 会 场 次
座 谈 会 场 次
动 员 培 训 人 次
系 统 问 题 暂无 法 解 决
正 在 研 究 待 解 决
立 行 立 改 已 解 决
其 他 部 门 场 所
其 他 临 床 科 室
口 腔 科
实 验 室
内 镜 室
急 诊 科
产科(含产房 )
新生儿重症监护病房
新 生 儿 科
重 症 监 护 病 房
消 毒 供 应 室
手 术 室
限 期 整 改
行 业 内 通 报
排查重点部门(科室)数
梳理问题 台账情况
整顿活动 方式情况
整顿覆盖医疗机构数
形 成 机 制
修 订 规 章
发 布 文 件
行 政 处罚
、模 式
、流 程
、方 案
合 计

注： 请各地将梳理排查问题进行类型汇总，并将典型案例一并在报告中体现。

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附件 4

血液透析中心(室)医院感染管理
整顿信息汇总表

督查
项目

一、
资源
配备
情况

二、
建筑
布局、

细化项目

开展血液透析的医疗机构数
其中开展血液透析的民营医疗机构数
其中开展血液透析的独立机构数量
血液透析床位数( 1 台透析器/床)
在透病人数量

医生资质和数量是否满足工作需要

护士资质和数量是否满足工作需要

1.血液透析中心(室)布局

评价整顿结果

——

——

——

——

——
是，满足工作需要的机构数量
否，已经整改完成的机构数量
否，正在整改的机构数量
否，未整改的机构数量
是，满足工作需要的机构数量
否，已经整改的机构数量
否，正在整改的机构数量
否，未整改的机构数量
布局合理无需整改的机构数量
布局不合理并整改完成的机构数量
布局不合理并正在整改的机构数量
布局不合理，未整改的机构数量

数量

督查
项目

三、
管理
制度
制定、
落实
情况

细化项目

1.各房间管理制度，包括水处理间、 配液间、复用间、透析治疗区、治疗 准备间、洁具间、医疗废物暂存间。

2.重点环节管理制度，包括耗材管理、 微生物检测、 复用透析器、 医疗文书、 医务人员执业防护。

数量
评价整顿结果

否，正在整改的机构数量
否，未整改的机构数量
有制度、规定并且落实，不需整改的机
构数量
有制度、规定但未落实，正在整改的机
构数量
无制度或制度不完善， 正在整改的机构
数量
有制度、规定并且落实，不需整改的机
构数量
有制度、规定但未落实，正在整改的机
构数量
无制度或制度不完善， 正在整改的机构
数量