病理科实验室规章制度.docx

一、病理科总体工作制度

病理科实验室规章制度

1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。

2.实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。

3.凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。

4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须 经科主任批准。

5.仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可 进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求 关闭开关。

6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联 系。

7.玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误 用。玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免相互 污染。

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一、病理科总体工作制度

8.实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。

9.保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物

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活体组织检查工作制度

1.认真查对标本及送检单(标本单姓名与标本瓶是否一致)。

2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。

3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。

4.配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。

5.病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、 颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应 用滤纸包好，或做特殊说明。

6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生(对其 切片质量及数量做详细的核对)。

8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊 断。

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一、病理科总体工作制度

9.低年医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检 查记录，配合高年医师进行最后诊断。

10. 病理诊断报告需及时发出。

11. 病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及 时做出处理(包括特染、免疫组化)。

12. 病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。

13. 保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。

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病理取材室工作制度

1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取 材用具、取材记录台、组织脱水机等。

2.取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取 材前和取材后看不见标本。

3.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序， 保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。

4.取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的 排风开关应在取材开始前开启， 在取材结束后关闭。 严禁以污染之手 启动或关闭电器开关。

5. 病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问 邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。

6. 病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

7. 病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，

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一、病理科总体工作制度

以免发生不必要的误会。
8. 临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因 为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。

9.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提 供语言进行描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。

10.取材医师穿着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不 要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。

11.使用粉碎机时应加水使用。严禁粉碎机空转或持续运转。粉碎机 一般定时使用，最好在每次取材完后使用。

12.取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只 作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次 取材时使用。

13.取材台排风口台面上，严禁存放标本。

14.取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污 染。

一、病理科总体工作制度

15.取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面 及水池用清水进行彻底冲洗、 擦干。 严禁用淋浴头对取材台的排风口 处进行冲洗。

16. 取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动 消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。

17.病理标本贮存柜 A、 C、 E、 G 柜为日常取材贮存标本。 D、 F 柜为 贮存保留标本。 H 柜为贮存当日待取材手术标本。 B 柜为存放废弃标 本。

18.病理标本贮存柜的通风系统电源设在 A 柜的右上角，使用标本柜 或取材，应事先打开电源开关。取材结束后应关闭电源开关。

19.标本接受人员在接受手术室送来的当日手术标本，清点无误并检 查标本袋是否遗漏后，将其放入病理标本贮存柜 H 柜内。

20.取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标 本放入标本筐内。

21.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清 理， 以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。 应定期清洗病理标本贮存柜下层

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一、病理科总体工作制度

的托盘。 22.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。

23.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养 时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。

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一、病理科总体工作制度

病理科技术室工作制度

1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染 色切片、 特殊染色切片和可靠其他检测结果， 并确保经过技术流程处 理的检材真实无误。

2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包 埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天 取材后应检查脱水机、 包埋机内的试剂， 定期更换试剂， 并做好记录。 发现问题及时报告。

3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执 行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染 色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常 规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日 14 ： 00 以前出片；冷冻切片一般应在 15~20 分钟以内出片，传统细胞学 当日出片。

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一、病理科总体工作制度

6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和 送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。

7.常用的特殊染色项目在 1~2 日内完成，免疫组化项目 2 日内完成。

8.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。 各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格 管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。

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薄层细胞室工作制度

1.薄层细胞室内应保持清洁、无尘。每周做两次彻底保洁工作，分别 于周一、周四上午。

2.接收标本：接收标本时应核对制度，核对病人姓名与标本及送检单 是否相符， 如有疑问应及时与送检科室联系。 并在登记本上登记送检 日期、检验序号和病人姓名。

3.粘贴检验条形密码(分别在送检单、离心管及载玻片) ，并将病人 一般情况输入计算机。

4.按薄层细胞操作手册逐步进行操作。

5.制片完成后，关闭机器电源，清理工作台。将制片与送检单核对后 送诊断室阅片。
6.送检标本 (含离心管提取细胞样品)， 待报告发出后 2~3 天， 按《病 理科废弃物处理常规》进行处理。

7.诊断报告签发后，将薄片及报告单送技术室登记后，由卫生员送往 相关科室签收，并将薄片按序号放入切片柜内归档。

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一、病理科总体工作制度

8.每二周清洗一次仪器。

9.如仪器发生故障，应及时向科主任报告，并在薄层细胞扫描系统工 作状态登记本记录。根据情况通知厂家。

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一、病理科总体工作制度

特殊染色室工作制度

1.各种特殊染色的操作方法均以《临床技术操作规范》的要求执行。

2.各种特殊染色的试剂均以《临床技术操作规范》推荐的方法进行配 制。 配制时计量务必准确， 并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制 的时间，贴好瓶签。

3.特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各类容器的 清洁标准》进行处理。

4.特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，并 开出电子医嘱、计费，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师 协助。

5.技术组制片室在每天上午 09： 00 以前所登记的特殊染色项目进行 切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切出后 1~2 日完成染色， 并由执行人记录完成的时间、签字。

6.染色中严格按照病理科《特殊染色操作常规》执行。严禁将染色后 的试剂倒回于试剂瓶中。

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一、病理科总体工作制度

7.染色完成后的切片， 放入特染/免疫组化切片盒中， 由经检医师自行 取走。其结果参照《临床技术操作规范》特殊染色结果的标准。

8.染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂 配制登记本上登记配制的时间。

9.遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

10. 染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标 准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。

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免疫组化室工作制度

1.制片过程中应保持科学的工作态度和严谨的工作作风。如条件允 许，应尽量使用阳(阴)性对照，严格控制抗体作用时间。

2.抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约 抗体。

3.各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。 4.免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申 请，并按要求开出医嘱并计费。

5.申请免疫组化染色项目应参照《病理科常用免疫组化抗体一览表》 上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。

6.技术组负责找出蜡块，制片室在每天上午 09： 00 以前所登记的免 疫组化染色项目进行切片， 并根据免疫组化染色的种类和数量在蜡片 切 (需要微波修复的抗原， 应多切出 1~2 切片) 出后 2~3 日完成染色。

7.操作者应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作 中应尽量减少开启冰箱门的次数和时间。

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一、病理科总体工作制度

8.免疫组化染色方法，按《病理科免疫组化操作常规》进行。

9.在染色过程应保持科学的工作态度和严谨的工作作风，熟悉病理科 常用免疫组化试剂的种类和处理方法。

10. 染色完成后的切片，贴好标签，放入特染 /免疫组化切片盒中， 并由执行人记录完成的时间、签字，由主检医师自行取走。

11. 染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科《各类容器的清洁标 准》进行处理，并放回原处，以便下次使用。

12. 负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及 时补充。

13. 如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。

14. 诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可在每月 22 日前向技术组 长提出，由技术组长统一做计划定购。

15. 免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有 效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。

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一、病理科总体工作制度

16. 负责微波仪、烤箱、恒温箱的使用保管。

17. 免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。

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冷冻切片检查工作制度

1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单， 将冷冻切片调整到工作温度(25C )。

2.冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与 申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录 手术间的电话号码。

3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避 免脂肪、钙化、 坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的 组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。

4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织 装入标本容器中。 并由技术员做好大体标本描写的记录， 申请单的登 记、编号。

5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理科冷冻切片操 作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在 10~15 分钟内做出切片。 贴好标签送至诊断室。

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一、病理科总体工作制度

6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及 冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。

7.冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织 加固定液固定。

8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。

9.每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例(如结核等) 时，应及时清扫消毒。

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一、病理科总体工作制度

尸体解剖检查工作制度

1.凡临床死亡病例均应争取做尸检。对死因不明、涉及医疗事故或纠 纷者，更应做好死者家属的工作，争取尸检。

2.临床科室需要做尸体剖检者，由主治医师填写《尸体剖检委托申请 单》、 《尸体剖检同意书》及《尸检知情同意书》，并由科主任及病人 亲属同意并签字，医务处盖章后送至病理科。传染病尸检，原则上不 得进行。遇有自杀、他杀以及其他涉及刑事案件者，应同时报告法律 部门。

3.尸检前，经治医师应主动与病理科医师联系，介绍病情，并提出要 求。经治医师、主治医师必须到场。尸检现场应当庄重严肃、严禁死 者家属和其他无关人员参加。

4.进入解剖室必须穿隔离衣。解剖前核对尸体姓名、性别、有无家属 签字。

5.尸检前，技术员做好各项准备工作：器械、隔离衣、手套、固定器 皿及固定液等。

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一、病理科总体工作制度

6.尸检医师按解剖程序进行，技术员协助完成部分解剖工作。 7.医师及技术员妥善保留固定的大体标本，编号，打包放入容器内长 期保留。

8.尸检后技术员认真清洗消毒解剖器械及解剖台，室。消毒房屋、器 械、台面、换隔离衣及处理废弃物。

9.尸检结束后应三天内完成详细的解剖记录，写出初步诊断。

10.标本固定 7~14 天后取材。 技术组应在两周内完成切片制片工作。

11.初检医师于解剖后一月内完成组织标本检查及诊断，交上级医师 复诊。

12.尸检结果以病理报告为准，尸检报告必须经科主任或主任医师审 签，并归病案中保存。病理科不准向死者家属提供病理检查结果。确 需了解情况的，需经医务处同意后，由临床科室负责介绍。

13.尸检结果一般在 2 个月内发出诊断报告，疑难病例 3 个月发出。

14.普通尸检标本于签发病理诊断报告书之日起保存 3 个月，涉及医 患争议的尸检按照尸检前有关各方签署的协议办理。

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一、病理科总体工作制度

病理科查对制度

1.收集标本时， 所负责的技术员要注意查对病人的姓名、 性别、 年龄、 病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核 实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单 填写字迹潦草或有疑问时， 病理科可拒收标本并请送检医师或患者核 实后再送检。

2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申 请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、 联号及送检标本数。 如有疑问， 可请标本收取者核对， 无误后再取材。 3.标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单 上做好记录， 取材过程中及取材后， 取材医师应与技术员再次核对取 材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可， 并放入脱水机中。有脱钙、 再固定等应在申请单及工作单注明，标本 及申请单仍由该取材医师负责。

4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单 再次核对。

5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱

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一、病理科总体工作制度

片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。 6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊 断不符时，应及时与送检医师联系。

7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科 室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用 “？”号标明。

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病理诊断及制片质量考核制度

1 ．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。

(1)随机抽取 20 份病理报告检查以下几方面：
1) 报告书写及及时发出是否按规范要求。
2) 字迹清晰，有无涂改。
3) 有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。
4) 签发报告人亲笔签名。

(2)随机抽取 20 份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查 是否符合率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。

(3) 随机抽取 20 份细胞学与活检或手术标本报告及切片， 检查符合 率及报告发出是否及时，并查找分析原因。

(4)随机抽取20 例组织切片，检查切片质量优级率及优良率， 并查 找分析原因。
(5)免疫组化染色结果评定。

2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出

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整改措施。
病理科差错事故登记制度

1.病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理 学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小 组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。

3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节 严重者及时向院领导汇报。

4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以 减少损失，及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取 教训制定避免发生类似事件措施。

5.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查， ，视情节严重程 度及损失大小，扣发奖金。

6.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结 上报。
7.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

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病理科安全管理制度

1.依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制 度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。

2.贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规 章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。 参加院里组织的各项有关安全防火内容学习， 掌握消防知识和灭火器 材的使用。发现险情能够及时报警、及时扑救。

3.科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设 有专人保管， 限量存放。 科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓 库储存， 有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度”。

4.本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断 室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。

5.本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人 负责， 工作人员离开房间做到随手关门， 每日下班前设安全检查员检 查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。

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一、病理科总体工作制度

6.全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规 范—病理学分册》有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗 事故、差错的防范工作。

7.科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。
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