乡镇卫生院工作考核评价制度标准.docx

一、第一阶段工作(50 分)要求在 2011 年 12 月 31 日前启动以下工作：

(一)成立管理年活动领导小组，院长为第一责任人，认真履行职责。指定专(兼)职人 员负责具体工作。(5 分)
(二)按照有关要求，结合实际，制定本院管理年活动实施方案，内容、措施具体，目 标、任务明确。(15 分)
(三)召开本院管理年活动启动会议，全面动员和安排，职工对管理年活动目标、要求知 晓率 100%。(15 分)
(四)通过横幅、板报、宣传栏、电子屏幕等形式开展管理年活动宣传。(5 分)

(五)及时收集并上报本单位管理年活动的进展、成效和基本经验。资料齐全、归档管 理。(10 分)
二、第二阶段工作(900 分)

要求在 2011 年 1 月 1 日－12 月 31 日开展以下工作：

(一)公共卫生服务管理(160 分)

严格执行《湖南省乡镇卫生院公共卫生服务管理规定》。

1、公卫办设置(10 分)

按要求配置公卫办人员、业务用房和相关设备设施，落实公共卫生工作人员待遇。

2、传染病疫情报告与管理(20 分)

(1)设立传染病诊室，负责接诊、留验传染病人和疑似传染病人。(5 分)

(2)建立传染病登记簿和实验室检测(包括肺结核x 线检测)结果登记本，各项填写清晰
完整。(3 分)

(3)及时收集、登记、核实并按法定时限进行疫情信息的网络直报。(5 分)

(4)按照责任分工，落实霍乱、结核病、艾滋病、血吸虫病等重点传染病的防治措施。 (7 分)
3、免疫规划(40 分)

(1)预防接种门诊有候种室、接种室，各室有明显的标识。(5 分)

(2)对儿童预防接种工作实行信息化管理。辖区内目标儿童预防接种相关信息计算机录
入、管理率 100%。(10 分)

(3)按照《疫苗流通和预防接种管理条例》要求，做好疫苗的接收、储运、分发和使用工 作。冰箱、冷柜专人管理，疫苗按品种、批号、效期分类码放，温度记录完整。(15 分)
(4)预防接种卡、证、册齐全，儿童免疫规划疫苗全程接种率以乡为单位大于90％。 (10 分)
4、突发公共卫生事件应急处置(10 分)

(1)建立和落实突发公共卫生事件报告制度，值班和工作记录完整。(5 分)

(2)协助县级卫生行政部门和疾病预防控制机构开展调查、采样、处置，落实相关防控措
施。(5 分)

5、妇幼卫生工作(50 分)

(1)每月召开一次村级保健人员例会，掌握本乡镇妇幼保健基本情况，专干下基层时间每 月不少于 15 天，及时建立辖区内孕产妇保健手册，正确、完整填写工作相关表、卡、册， 定期上报妇幼卫生工作信息报表。(11 分)
(2)按规定完成孕情掌握、产前检查、产后访视，落实高危孕产妇建卡、追踪管理和指导 选择分娩地点任务。负责产后 42— 56 天健康检查。孕情掌握率大于 95%，高危孕产妇管理 率达 100%。(12 分)
(3)做好新生儿访视、 7 岁以下儿童“4、 2、1”定期体检或生长发育监测工作。对儿童 体检中所发现的体弱儿童进行专案管理。专案管理率达 60%以上。(10 分)

(4)开展住院分娩技术服务的乡镇卫生院，达到爱婴乡镇卫生院标准，其产科建设符合 《湖南省乡镇卫生院产科建设指导标准》要求。(6 分)
(5)实行孕产妇分级管理，杜绝截留高危孕产妇。批准开展剖宫产的乡镇卫生院剖宫产率 控制在 25%以内。(6 分)
(6)宣传动员并协助开展新生儿疾病筛查、产前筛查与诊断。《出生医学证明》的发放与 管理规范。(5 分)
6、农村健康教育(10 分)

(1)利用农村有线广播、宣传橱窗、农民技术学校、卫生科普赶集和民族传统节目等开展 健康教育。(3 分)
(2)开展传染病、寄生虫病、慢性非传染性疾病、地方病、职业病防治知识宣传。(4 分)

7、村卫生室管理(10 分)

(1)实施以公共卫生服务为重点的乡村卫生服务管理一体化，加强辖区内乡村医生的监 管，定期召开乡村医生例会，统筹安排工作任务。(5 分)

(2)按照《湖南省乡村医生从事公共卫生服务劳务补助办法》要求，做好乡村医生从事公 共卫生服务绩效考核及劳务补助发放工作。(5 分)
8、公共卫生管理(10 分)

(1)掌握辖区餐饮单位及从业人员本底，指导乡村医生建立农村聚餐信息登记制度并及时 上报，对农村聚餐活动开展检查与指导。(5 分)
(2)按《医疗废物管理条例》要求，对辖区内村卫生室医疗废物处置情况进行监管。(5 分)

(二)临床诊疗服务管理(300 分)
1、医疗质量管理(60 分)

(1)院长为医疗质量管理第一责任人，结合实际，明确 1 名专职或兼职管理人员具体负责 医疗质量监管工作，行使指导、检查、考核、评价和监督职能。(5 分)
(2)落实医疗质量安全管理核心制度(医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危 重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知 制度等)，相关人员知晓率 100％。(10 分)
(3)在县级卫生行政部门组织指导下，制定并落实医疗质量管理措施、医疗质量检查评价 标准，医疗质量分析讲评制度。定期开展医疗环节质量检查、讲评、通报，整改措施落 实。(10 分)
(4)严格执行湖南省《乡村医疗机构医疗文书书写规范与管理规定》，医疗文书书写及 时、准确、完整、规范。随机抽查在架病历(按总数的 10%抽取，抽检总数不超过 20 份) 或病案(30 份)合格率为 100%，病历优良率≥90％，入、出院诊断符合率≥90％。处方合 格率≥90％，临床诊断记载比例达 100%。(20 分)
(5)加强手术病例医疗质量管理。手术前后诊断符合率≥90%，无菌手术切口甲级愈合率 ≥90%，无菌手术切口感染率≤1%。(10 分)
(6)加强门(急)诊管理，配齐常用急救药品、器材，并使其保持良好的备用状态。(5 分)
2、医疗安全管理(50 分)

(1)按照有关法律法规要求，针对医疗安全方面的薄弱环节，经常性地开展医疗服务安全 教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析(每季度一次)。(10 分)
(2)制定并落实医疗纠纷和投诉受理、调查、处理、反馈制度，明确一名兼职人员具体负 责。(15 分)
(3)卫生院与个人签订医疗质量与医疗安全责任状，责任分解到人，实行医疗质量与医疗 安全责任制和责任追究制。(10 分)

(4)制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗 过失行为。报告率 100％。(15 分)
3、“三基”训练(40 分)

按照“三严”要求，加强医务人员“三基”训练。

(1)建立"三基"培训制度和考核奖惩措施，制定“三基”培训计划，有具体的培训安排和 培训记录。(5 分)
(2)每季度组织一次“三基”理论考试，每半年组织一次“三基”技能考核，有考卷和记 录可查。(5 分)
(3)随机抽查医护人员“三基”理论考试合格率≥80%。(10 分)

(4)随机抽查医护人员“三基”技能考核合格率≥80%。(10 分)

(5)每位医师能熟练掌握并规范使用农村适宜技术5 项以上。(10 分) 4、护理管理(60
分)

(1)根据卫生院规模，设置护理管理负责人或护理部。护理人力配置符合有关规定，能满 足临床需求。(15 分)
(2)建立并落实各项护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、常见病多发病护理常规以 及常用护理技术操作程序等。(15 分)
(3)基础护理合格率≥90％。(10 分)

(4)定期对护理质量进行检查和评价。(10 分)

(5)制定并落实护理人员培训计划，包括院内培训、学历教育、上级医院进修培训和外出
参观学习等。(10 分)

5、中医药管理(30 分)
(1)中医科的设置、设备配备和中医药专业人员的配置等符合卫生部、国家中医药管理局 《乡镇卫生院中医药服务管理基本规范》和省卫生厅《湖南省乡镇卫生院中医科建设标 准》。(10 分)
(2)提供基本的中医医疗服务，运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病35 种以 上。(10 分)
(3)在医疗临床及康复保健服务中运用中药和中医药适宜技术5 种以上。能提供 100 种中 成药和 300 种以上的中药饮片。(10 分)
6、临床用药管理(30 分)

(1)抗菌药物使用管理(共 15 分)。

严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。门诊处方和住院医嘱严格控制抗菌药物 联合使用，提倡单用，两种以上慎用，三种以上禁用。对使用三级抗菌药物的病人必须有 上级医院专家会诊或本院医生会诊讨论记录(3 分)。
抽查住院病历和出院病历各 10 份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有记录(10 分)。
外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主 任签字并在病历中记录(2 分)
(2)严格掌握糖皮质激素临床使用适应症。分别抽查 10 份门诊处方和 10 份病历，合格率 达 90%。(6 分)。
(3)加强特殊药品的管理(共 5 分)。

落实毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，有特殊药品处方 权医师和药学人员签字样本备案(3 分)。
对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专处方 五专项目，且各项记录完整。抽查 20 张特殊药品处方(2 分)。

(4)有药品不良反应报告处理制度，并详细记录。(4 分)

7、临床用血管理(10 分)

落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，严格执行输血技术操作规 范，规范和保存所有临床输血文件及纪录。
8、消毒隔离(20 分)

(1)执行《医院感染管理办法》，落实无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范。 做好常规消毒和无菌物品的保管工作。(10 分)
(2)按规定做好医疗废物处置，一次性注射器、输液器等医疗器械必须消毒、毁形、焚 烧。(10 分)
(三)财务及设备设施管理(100 分)

严格执行《湖南省乡镇卫生院财务管理办法》。

1、财务机构、会计、出纳的设置符合规定要求。(10 分)

2、院长熟悉财务管理，能根据财务报表对本院经营状况进行分析，严格实施支出经费一支 笔签批制度。(10 分)
3、实行统一收费制度。卫生院及下设分院、门诊部均纳入统一收费管理。一切收入、支出 均纳入财务管理和会计核算。各类凭证内容完整，手续齐备，真实合法，无白条入账，无 坐支行为。(20 分)
4、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。(10 分)
5、购置设备必须经过可行性论证，并履行审批手续。(10 分)

6、药品、材料、设备等物资采购，按规定应公开招标的项目实行公开招标，规范进货渠 道。未出现使用假劣药品和不合格的设备、器材(耗材)等情况。(10 分)

7、严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准，为患者提供费用查询服务。(5 分)
8、加强经营管理，业务收入合理增长，适当控制药品收入比例，年度收支有结余，每年按 总收入的 8％提取事业发展基金。(10 分)
9、制定公平、公开、合理的绩效分配方案。对全院职工的服务质量、工作数量、工作效率 和服务态度等进行月度和年度考核。职工工资、奖金与工作绩效挂钩，不得将个人收入与 医疗服务收入直接挂钩。(15 分)
(四)新型农村合作医疗管理(60 分)

1、基础工作(10 分)

(1)设立合作医疗工作机构，配备工作人员，安排有工作用房和办公设施。(5 分)

(2)按照规范设置合作医疗专用补偿兑付窗口、合作医疗政策宣传栏、补偿公示栏、投诉
举报箱。(5 分)

2、医疗费用控制工作(40 分)

(1)《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的 诊疗项目范围》上墙公开。(5 分)。
(2)医务人员对《目录》外用药和自费诊疗项目告知签字认可制度知晓和执行率100％。 (5 分)
(3)执行与县级新农合管理部门签订的定点医疗机构协议，完成和落实相关费用控制指 标，包括次均住院费用和床日费用。(15 分)
(4)参合农民自费药品和自费诊疗项目费用控制在住院总费用的 5％以内，住院费用可报 销比例达 95％。(15 分)

3、费用补偿审核工作(10 分)
(1)严格执行合作医疗费用补偿初审、复核、兑付的程序和流程，实行计算机信息化管 理。(5 分)
(2)住院费用报销资料收集齐全，包括参合住院病人身份证、合作医疗证、出院证明、住 院医药费发票、住院费用详细清单。(5 分)
(五)人员及执业管理(100 分)

1、人才培养(20 分)

(1)人员配备合理，满足工作需要。卫生技术人员占职工总数的90%以上。(8 分)

(2)制定人才培养和梯队建设 5 年规划。有计划地选拔培养相关专业人员。(4 分)

(3)完成上级下达的选派卫生技术人员参加培训的任务。(3 分)

(4)制定激励和约束机制，鼓励在岗人员积极参加在岗继续教育、学历教育、外出培训学
习以及其他方式的学习等。(5 分)

2、依法执业(80 分)

(1)定期开展卫生管理法律、法规、规章、规范和常规的培训学习，原则上为每月一次， 并进行考试考核。(10 分)
(2)按照《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》依法核准的执业地 点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。(10 分)
(3)下设分院和门诊部必须经当地卫生行政部门设置审批和执业登记许可。(10 分)

(4)按照《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》要求，加强手术项目管理，无 擅自跨等级、跨类别开展手术项目。跨等级、跨类别手术经过当地卫生行政部门的审核批 准，并有批文备查。(10 分)
(5)按照《医师外出会诊管理暂行规定》，规范外请医师的会诊行为，手续齐全，责任明

确。(5 分)
(6)不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。暂未取得执业资格的人员只能在执业(助 理)医师指导下工作。(5 分)(7)各类医疗专业人员必须取得《医师资格证书》和《医 师执业证书》，严格按照所注册执业地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业 执业现象。(10 分)
(8)从事母婴保健技术服务的人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。(10 分)

(9)护理人员取得《护士执业证书》，其他卫生技术人员取得相应资质。(10 分)

(六)服务行为管理(100 分)

1、医德医风(15 分)

(1)按照《医务人员医德规范及实施办法》要求，对全院干部职工开展职业道德教育和培
训，规范执业行为。医务人员无索、拿、卡、要红包、礼品、回扣等行为。(5 分)

(2)满意度调查：本乡镇居民对卫生院服务满意度≥80%，病人对医疗服务满意度≥80%。 (10 分)
2、服务态度(15 分)

(1)医务人员着装整洁、规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位。(5 分)

(2)主动、热情、周到、耐心服务，服务用语文明、规范，体现“以病人为中心”的服务
理念。(5 分)

(3)尊重服务对象的知情同意权和选择权。接种自费疫苗、使用特殊贵重药品、开展特殊 检查(含新农合病人自费药品及诊疗项目)、手术、住院、留院观察等征得患者(亲属) 的同意。(5 分)
3、服务流程(10 分)

门(急)诊和住院部布局合理，根据卫生院规模，合理设置门(急)诊诊室、挂号、划 价、收费、取药、采血等服务窗口，服务环节简化，服务流程合理、便捷。

4、服务环境(60 分)

(1)卫生院标牌、各种服务标识、指示牌规范、清楚、醒目，符合要求。(5 分)

(2)服务环境和设施清洁、舒适、温馨，垃圾、烟头等及时清扫，车辆停放整齐。门诊取
消站立等候,配备候诊椅等；输液室干净明亮，一人一椅，输液装置清洁便捷，排列整齐； 诊查室、治疗室等私密性良好，门诊诊断床有隔帘或屏风相对隔开。(15 分)
(3)院内厕所设施良好，干净整洁，有良好的通风。(10 分)

(4)床单元设施齐全。包括病床、枕被及床头柜等设施。提供热水、开水，较好地解决住 院病人及家属吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。(15 分)
(5)落实保洁制度，室内整洁，室外清洁，保持良好的院容院貌。(10 分)

(6)积极创造条件，做好卫生院的绿化、美化、亮化工作。(5 分)

(七)运行机制管理(80 分)

(1)在县市区卫生局的指导下，制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。(10
分)

(2)严格实行统一经营管理、统一核算分配，无租赁、承包、变卖和分散经营问题。(10 分)
(3)分院和门诊部纳入统一管理范围，严格控制下设分院和门诊部数量，对不符合规划设 置要求的予以撤并。(10 分)
(4)落实院务公开制度。按照有关要求及时公开重大建设项目安排、发展规划及大额度资 金使用情况，年度财务预决算情况，岗位设置、岗位聘用、解聘、辞聘的标准及程序，薪 酬方案，领导廉政建设情况等。(40 分)
(5)定期召开职工会议或职代会，审议重大决策，通报工作情况，听取职工意见和建议。

(10 分)
三、第三阶段工作(50 分)

要求在 2011 年 1 月 1 日－6 月 30 日完成以下工作：

(一)开展自查自评，并对检查评价结果在全院进行通报和讲评。(10 分)

(二)对检查评价中发现的问题，制定整改方案和整改措施，落实整改责任。(10 分)

(三)写出总结汇报材料，并及时上报县级卫生行政部门。(10 分)

(四)召开管理年活动总结会议。总结经验，表彰先进。(10 分)

(五)结合整改情况，进一步修订和完善各项规章制度、工作程序、服务流程和各项管理
措施，建立卫生院规范管理和服务质量持续改进的长效机制。