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医院管理制度大全

医院首诊负责制

1、 首诊科室是指病人就诊的第一个接诊科室， 首诊负责制是指首
诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细询问病史、 详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，并对病人进行 施救。
2、 首诊医师诊察病人后， 若确系他科疾病， 仍应按第一条要求进
行必要的处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得 擅自更改分诊科别。若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医 师或科室负责人协助处理或组织会诊
3、 凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人， 首诊科室和首诊医师应
先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接收科室之 前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责
4、 经会诊确定为他科病人后， 首诊科室应及时完成所在科室的病
情记录和交接班注意事项的记录，向接受科室医师于床边交接病 人。
5、 病人如确需住院，须病情稳定、允许转送时，在上级医师指导 下、由首诊医师负责安排并与相关科室联系，落实好接收科室。 若病人因特殊情况需转外院治疗，首诊医师需先征得其高级医师 和本科室行政主任同意，并报医务部同意方可转外院。

医嘱制度

1、医嘱一般在上班后 2 小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转 抄和重整必须准确，严禁涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取 消”字样并签名确认。 临时医嘱应向护士交代清楚。 医嘱要按时执行。 书写、执行医嘱必须签名并注明时间。

2、医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方 可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。如下达口头医嘱，执 行者需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每 一项医嘱只能包含一个内容。严禁未经诊察就开医嘱。

3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长和病房 主治医师总查对一次。转抄、重整医嘱后，需经另一人查对，方可执 行.

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别书写 于医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上 注明。

6、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重 病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理， 但应做好记录并及时向住院医师报告。

查对制度
一、医嘱查对制度 1 、护士处理医嘱时应做到及时、准确，同时做到每天上、下午各查对医嘱一 次(小夜班查当天医嘱)。
2 、临时医嘱要记录执行时间及签全名。 3 、对有疑问的医嘱，必须问清后方可执行。 4、抢救危重病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准 确无误后立即执行， 并保留使用过的空安瓿， 医师要及时补记医嘱后， 方可弃 去。
5 、转抄、重整医嘱后需经另一人查对，方可执行。
6 、每周由护士长和病房主治医师总查对医嘱一次。
二、执行时查对制度
(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。
(2)执行医嘱时，要进行“三查七对”，三查：摆药后查，服药、注射、处置前
查，服药、注射、处置后查；七对：查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时 间、用法。
(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合

要求，不得使用。 (4)对易致敏的药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药品时， 反复核对， 用后保留安瓿， 按有关管理规定核对后方可销毁； 静脉给药注意有 无变质、瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，注意配伍禁忌。 (5)输血查对：需经两人查对，查采血日期、血液有无凝血或溶血，并查血袋 有无破裂。 查输血单与血袋标签上供血者的姓名、 血型及血量是否相符、 交叉 配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型，无误 后方可输入。查对者及输血者必须在配血单上签全名，以示负责。输血时，注 意观察，保证安全。输血完毕后应保留血袋 24 小时。 7 、试用期医师及实习医师的医嘱必须经上级医师签字后方可执行。
2.手术室： (1)接病人时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术 前用药。 (2)手术前，查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、皮肤准备、药物过敏试 验结果。查对无菌包内无菌指示剂及手术器械是否齐全 (3)凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对—切器械及敷料的数目是否 与术前相符相等，查对无误后方可缝合。
供应室： (1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度； (2)发器械包时，查对名称、数量、消毒日期、无菌指示剂； (3)收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况。
医师值班、交接班制度
一、 各科在非办公时间和假日， 须设有值班医师， 值班人数可根据科室大小和

床位多少而定。
二、 值班医师每日在上班前到达科室， 接受各级医师交办的医疗工作。 交班时 应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况。
三、 各科室医师在下班前应将急、 危重病员的病情和处理事项记入交班本， 并 做好床边交班工作。值班医师对急危重病员应作好病程记录和医疗措施记录， 并扼要记入值班日志。
四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理， 对急诊入院病 员及时采集病史和体格检查并书写病历，给予必要的医疗处理。
五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。因病人病情变化，护理 人员邀请时应立即前往视诊。 如因临时医疗救治工作离开时， 必须向值班护士 说明去向。
七、 值班医师一般不脱离日常工作， 如因抢救病员等特殊情况致使值班时不能 休息的，可根据情况给予适当补休。
八、 每日早交班时， 值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告， 并向 经治医师交清急危重病员及尚待处理的工作。
九、药剂、临床实验中心、病理、放射、超声、心电检查、输血科等科室，应 设有值班人员， 并完成在班时间内所有工作， 要求值班电话通畅， 保证临床医 疗工作的顺利进行。
处方、病历书写规范
一、处方书写规范完整的处方可分作六部分，依次排列如下：
1、处方前记包括病人的姓名、性别、年龄、日期、处方编号、医院及科室全

名等。
2、处方头
凡处方都以 R 或 Rp 起头，有“取”的意义，即“取下列的药品”。 3、处方正文这是处方主要部分，包括药物的名称、规格和数量，一律须用钢 笔书写清楚。药品名称用中文或拉丁文书写。如用拉丁文应该用第二格。毒、 剧、 麻及精神药品应写全名， 毒、 剧、 麻药用红底黑字处方， 数量用中文大写； 精神药品用绿底黑字处方； 普通药可用缩写， 但缩写不得引起误解； 数量应一 律用阿拉伯字码。 各药物数量的小数应正写并排列整齐， 以防错误。 处方不得 涂改，必要时须经处方医师在删改处签字，以明责任。 (1)主药：指起主要作用的药物。 (2)佐药：指辅助或加强主药作用及减少主药副作用的药物。 (3)矫味药：指改善主药或佐药气味的药物。
(4) 赋形剂或稀释剂： 指赋予药物以适当的形态和体积的介质， 以便于取用。 4 、配制法：是医师对药剂人员提出的配法和要求的剂型。
5、 服用法： 是指病人服用的方法。 药剂人员应将服用方法用中文写在标签上， 并帖在装药的容器上，以便患者遵照服用。 6 、医师、配方人、检查发药人签名或盖章，以示负责。
中医处方的主要内容和西医处方很相似，处方内容可参考中药调剂审方要求内 容，不再重复。
处方大小规格：长： 19cm，宽： 12cm。
二、门(急)诊病历书写规范
1、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验

单(检验报告) 、医学影像检查资料等。 2 、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、出生地、 婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门(急)诊手册封面 内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书 写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、 阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见(医嘱)和医师 签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要 的体格检查和辅助检查结果、治疗处理意见(医嘱)和医师签名等。急诊病历 书写就诊时间应当具体到分钟。 4 、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 5、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书 写留观察期间的观察记录。

门诊工作制度
一、医院业务副院长分工负责领导门诊工作；门诊办公室负责对门诊部的医疗、 护理、教学、科研工作进行行政管理；各临床科室主任、副主任应加强对本专 业门诊的专业技术人员业务的领导。
二、 原则上只有本院主治或主治以上医师才有资格独立出门诊。 门诊医师应相 对固定不少于 3 个月。各专业科室应根据门诊量的大小安排好门诊工作人员。 实行医师兼顾门诊和病房的科室， 必须安排好人力， 当日轮到在门诊工作的医 师，应提前安排好病房工作，在门诊开诊后按时到岗。科主任、主任医师应定

期出门诊解决疑难病例。 在特殊情况下， 需经医院审核同意， 其他级别的医师 才有资格出门诊工作。
三、 各专业科室应选一名年资高并且主治医师以上人员担任门诊组长， 各门诊 组长应定期向门诊办公室汇报工作。门诊办公室定期组织门诊组长对门诊医疗 质量进行考核。 对书写不合格的病历、 处方、 检验申请单等医疗文件按医院规 定给予相应的处罚。
四、执行首诊负责制。首诊医师对来诊病员应耐心、细致地进行病史询问、体 格检查，并按要求记录门诊病历，不得以任何理由推诿病人。对疑难病例，在 一次复诊后仍不能确诊者， 应及时请上级医师会诊或转科会诊。 对传染性疾病 应严格执行消毒隔离制度，并做好疫情报告工作。
五、 医技科室要配合门诊医疗工作， 应在医院规定的时间内按时、 准确的发出 检查报告。
六、 门诊医务人员应遵守医务人员执业道德规范， 严格执行各项规章制度、 技 术操作常规，防止医疗差错、事故发生。
七、门诊分诊护士应做好分诊工作，有计划地安排病人就诊，对高热病人、重 病人、 60 岁以上老人等可适当提前安排就诊，但要做好其他病友的解释工作。 八、 门诊各科与住院处及病房应加强联系， 根据病床使用及病员情况， 有计划 地安排病人住院。
九、门诊医师对病员病史要进行认真询问，详细检查，简明、扼要、准确地记 载病历。门诊组长应配合门诊办公室定期检查门诊医疗质量。
十、 门诊工作人员要做到关心体贴病员， 态度和蔼， 有礼貌， 耐心地解答问题。 尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

十一、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防
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十二、门诊医师应采用既经济又有效的诊疗措施，合理检查，合理用药。

十三、 对基层或外地转诊病人， 要认真诊治。 在转回基层或原地就诊时要提出
诊 治 意 见

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