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医保进销存的管理制度

医保进销存的管理制度(通用 11 篇)
医保进销存的管理制度(通用 11 篇) 1
为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的 发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点
《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗 服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保 险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核 办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。
一、就医管理
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、 合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病 人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的 医疗环境。
3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务 设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提 高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由 参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得 病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病 人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型 仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可 有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对 医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工 伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保 病人，应通知病人必须在 24 小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出 院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备 查，门诊处方至少保存 2 年，住院病历至少保存 15 年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查(不包括治疗项目)，应 告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师 先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病 人到医保中心办理批准手续。
9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、 巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备 查。
11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的 医疗费用控制在其医疗总费用的 5%以内，所有参保病人医疗费用个人 自负控制在其医疗总费用的 30%以内。自费药品占参保人员总药品费 用的 10%以内。
二、医保用药管理
1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的 要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病 人就医需要。
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名 和剂型等详细资料。
3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量， 规定疾病(肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病)不超过一个 月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品 不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医 保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。
4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医 保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。
5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格 《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指
标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为 5 天。门诊病人使用营 养类药品一律自费。
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方(二味 或二味饮片)。
7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特 殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特 殊病种专用处方，个人付 30% ，统筹付 70%。
三、费用结算管理
1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关 规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容 项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据， 应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正 确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个 人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡 住院的，算一个人次。
4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用 医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保 证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错， 不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特 殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围， 和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操 作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。
6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能 办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。
7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理 人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。
8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费
用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录 和出院录和住院发票。
四、计算机系统维护管理
1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一 要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持 卡就医服务。
2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致 数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信 息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。
4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长(一般为 20 分钟)， 更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人 员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
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一、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数 据的准确与完整，确保参保人员持医疗保险卡( ic 卡)进行购药及结 算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必须先下载全部 数据后才能开始刷卡；
二、使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细， 并保存两年以上，严禁在联网接入设备安装与医咻结算无关的软件， 严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及 ip 地址 等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。
三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制 作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购药，不得拒绝参保不修改 密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保险药品作明显 标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明 用语，为患者提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。
四、必须配备专(兼)职医疗保险管理人员和系统管理人员，从 事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必须经过专业培训。符合 州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策，
对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保 政策，帮助参保人员解决购药困难。
五、根据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供基本医疗 保险用药处方外配服务，营业时间内至少有 1 名药师在岗，无偿提供 政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。
六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少 于城镇职工基本医疗保险用药目录的 80% ，并提供基本医疗保险药品 备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资料向药店备案， 药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。
七、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储 存、零售管理，确保药品安全有效。
八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资 源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、卫生 部门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。
九、参保人、证(居民身份证)卡(医保 ic 卡，不同)相符，发 现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本 人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能按规定开药，经 查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字 以备核查。
十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病 限 3 天量，慢性病限 7 天药量，相同治疗效果的药品
原则上不能超过 2 种，辅助的药不能超过 2 种。
十一、必须每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据 真实、准确、完整(上传内应包括参保人员医疗保险卡 id 卡)号，药 品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、时间必须在每月 的最后一天的 24 小时之前上传完当月数据，次月2 号前(遇节假日顺 延)。
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一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制 度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守 各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费 用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部 门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安 全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结 余情况的监督检查工作。
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1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各 项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提 供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的 各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规 范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
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受校医院委托，为便于广大研究生就医报销，现将我校学生医疗 保障制度公布如下：
一、学生基本医疗保障适用对象、范围：
1、上海师范大学在册接受全日制普通高等学历教育的 '本科、专 科、高职学生(包括港、澳、台)、在册接受全日制研究生学历教育 的非在职研究生，自办理入学手续，并取得学校颁发的有效证件之日
起开始享受大学生基本医疗保障待遇。
2、留学生、继续教育学院、定向和委培研究生不适用本办法。
二、校医院就诊规定：
1、学生就诊须凭本人学生证、医疗卡二证挂号，一科一号，门诊 挂号 1 元，挂号费自理。不能出示二证者，医疗费用自理。
2、学生的医疗卡仅供本人使用，在校医院就诊必须出示医疗卡。 学生不得以任何理由将此卡借给他人使用，一经发现，将追回医疗费 用，并按校纪校规记录在个人诚信档案上。
3、学生就诊应尊重医务人员的意见，不得自行点药、自行提出转 诊或要求进行医生认为没有必要的医学检查。
4、如果遗失医疗卡，必须由本人提出书面申请，并经所在学院出 具证明后，方可办理补办手续。补办时须交本人 1 寸照片一张，补办 医疗卡收取工本费 1 元，补办病史卡收取工本费 2 元。补办医疗卡时 限为十个工作日，徐汇校区每周四全天在校医院3 楼防保科( 303 室)， 奉贤校区每周二、四下午在医院收费室窗口办理相关手续。
5、接诊医生根据病人的具体病情出具相关疾病证明，学生未经医 院诊治而自行休息者，校医院一律不补开病假单。校外医院的疾病病 假单(急诊除外)应由校医院审核方能生效。
6、校医院实行 24 小时值班制度，学生如在门诊时间以外就诊， 持本人学生证、医疗卡二证到校医院挂号就诊，并按规定支付值班挂 号费 2 元。
7、为照顾大多数患者就诊，在一般情况下不出诊(特殊情况除 外)。
8、普通门诊、值班用药应由医生按病情开处方，按照医保规定， 一般不超过三日，慢性病可一至二周。就诊者不得自行指定药物，强 求医生开药。
9、实习、课题研究、社会调查、因病等休学期间，在本市范围的 学生，应回校医院就诊或转诊。在外省市的学生，由学院向校医保管 理办公室申报、备案后、可在外省市所在地就近的一所医保定点机构 就医。
10、寒暑假期间外地学生患急病，可在当地就近医保定点医院就 诊(一个地区仅限一个医院)。回校后经审核确系医学范围急诊并符 合相关规定，可报销 80%。
11、除急诊外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的学生仍应回 学校就诊，奉贤校区学生家住本市的可持本人医疗证在徐汇校区医院 就诊。
12、学生毕业、退学或其他原因离校，由校医院收回医疗卡和校 医院门诊病史卡，并由学校及时到所在区县经办机构办理注销登记手 续。
三、转诊：
1、学生在本市范围内的普通门诊均应先到校医院就诊，实行本校 医院首诊制度。医生根据病情需要决定是否转诊，由接诊医生开具转 诊单，转诊一次只能报销一次费用，经转诊到定点医院所发生医疗费 用，可按规定申请报销 80% ，个人负担 20%。
2、学生未经转诊，在校外医院发生的门诊医疗费用，由个人负担。
3、本校定点转诊医院为：徐汇校区转上海市第六人民医院，奉贤 校区转上海市第六人民医院、奉贤区中心医院。
4、诊断明确的慢性病原则上在校内就诊。
5、费用昂贵的大型检查、治疗费用等(如 CT、 MRI 及其它特殊 检查单项 200 元以上)、须经校学生医疗保障工作办公室审核后才能 进行。未经同意自行检查者，费用自理。如属急诊，须经审核后按自 负 20%的比例报销。
四、住院：
1、经转诊定点医院、需要住院学生，凭定点医院出具的已盖章住 院通知单，并出示学生证、身份证、学生医疗证到校医院开具住院结 算凭证，本凭证仅供一次住院使用，仅限本人使用，有效期为 7 天。
2、学生在外省市急诊住院、门诊大病(包括学校规定的实习、课 题研究、社会调查期间)所发生的符合规定的住院医疗费用由本人现 金垫付。
1 )在出院或治疗后 6 个月以内，凭出院小结、病史资料、医疗费
原始收据、费用明细账单等到校医院集中登记。
2 )集中登记后由校医院到所在区县经办机构申请报销，待医保中 心审核通过后，将医疗费用拨款到学校，再由学校交付个人。
3、学生住院包括住院和急诊观察室留观。每次住院发生的符合本 市大学生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准：三级医院 300 元；二级医院 100 元；一级医院 50 元。起付标准及以下部分医疗费用 由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。
五、门诊大病
1、门诊大病包括重症尿毒症透析(含肾移植后的门诊抗排异)、 恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素 抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检 查，精神病(限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、 精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)以 及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗费用，全部由统筹资金支付。
2、凭定点医院出具已盖章的门诊大病医疗登记申请表，并出示学 生证、身份证、学生医疗卡在校医院开具门诊大病结算凭证。本凭证 仅限个人专用，不得涂改、出借。门诊大病凭证自开具之日起六个月 内有效，超过六个月后需要继续医疗或在 6 个月内需要变更医疗机构 的，应当重新开具门诊大病凭证。
3、学生每次就诊挂号和付费记账时应向定点医院出示门诊大病结 算凭证和本人学生证、身份证或其它有效证件。
六、门急诊医疗费用报销范围和方法：
1、普通门诊必须有校医院开具的转诊单方可报销。
2、学生凭定点医院转诊单、学生医疗卡、病史资料、各种检查报 告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销 80% ，个人负担 20%。
3、学生在不属本校定点的医院，但属于医疗保险定点的医疗机构 的急诊费用(经审核确属医学范围的急性病，而不是仅凭急诊挂号)， 凭学生证、医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院 审核后符合规定的报销 80% ，个人负担 20%。
4、审核时间、地点：
徐汇校区：每周三 8：00~13： 30 校医院二楼行政办公室。 奉贤校区：每周四 8： 30~13： 30 行政楼二楼财务处。 5、报销取款时间、地点：
周一至周五(周三下午除外)徐汇、奉贤校财务处
6、学生普通门急诊医疗费用报销范围参照上海市城镇职工基本医 疗保险有关规定执行。
7、普通门急诊医疗费用由本人垫付后、应在就医医疗机构开具正 规收据之日起 6 个月内办理报销手续。
七、不属大学生基本医疗保障范围的费用：
1、基本医疗保障规定范围之外的费用，如救护车费、中药代煎费、 体检费、二类疫苗费、不影响身体机能的矫形手术、心理咨询、美容、 镶牙、洁齿、植牙、治疗秃发、植发、验光配镜、支架、斗殴、酗酒、 自残、自杀、减肥、医疗事故、交通事故、医学鉴定、违法乱纪造成 的损伤、宠物咬伤等不纳入报销范围。
2、所有学生在境外(包括港、澳、台)发生的医疗费用均不报销。
3、学生所有医疗费用(住院、门诊大病、门急诊)报销参照上海 市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
八、医疗保障管理：
1、学校应切实做好大学生普通门急诊基本医疗保障的医疗费用报 销工作，大学生普通门急诊基本医疗补助资金必须做到严格管理、规 范审核、单独核算、专款专用，并接受财政、审纪部门的监督审核。
2、为加强医保资金管理，预防违规违法，享受基本医疗保障的大 学生应讲诚信，严格执行医疗保险各项规章制度，维护自身基本权益。 如有冒名使用、谎报医药费等违规违法行为，一经查实，根据医保管 理制度及本校规章制度，对当事人给予相应处理；构成犯罪的，依法 追究刑事责任。
3、本管理实施细则自 20xx 年 4 月 1 日起施行，以前发布的有关 大学生公费医疗规定与本管理实施细则不一致的，以本细则为准。
4、本细则解释权在校学生医疗保障工作小组、校医院。
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1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所 患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使 用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并 及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、 自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊 应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定， 依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使 用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得 参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成 的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情 况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7 、严格执行医疗质量终结检查制度。
8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整 医保类型并上传至医保管理中心。
9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回 统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
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1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全 站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要 及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库 资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进 行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保 管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
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院长行政查房是院长带领行政职能部门负责人定期深入科室，有 计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的 一种重要管理形式。为进一步深化医院管理年活动，加强科室规范化 管理，促进科室管理、医疗服务质量再上新台阶，从而全面提升医院 各项工作管理水平，特制定本制度。
一、行政查房的目的：
通过定期对全院各科室进行行政查房，全面检查医疗护理质量、 医德医风、规章制度执行、收费情况等工作，并听取意见，解决问题， 促进科室规范化管理，提升医院各项工作管理水平。
二、参加行政查房组成人员：
由正副院长带队，办公室、纪律监督小组、医教科、护理部、院 感科、设备科、后勤保卫科负责人和抽调有关人员参加。
三、行政查房查看内容：
主要包括科室行政管理、规章制度执行、劳动纪律、服务态度、 环境卫生、物资供应、安全保卫；医疗核心制度、知情同意(医患沟 通)、处方病历书写质量、临床教学、医疗保险(新农合、高州城镇 医保、茂名城镇医保)、合理规范用药、专科收治病人管理；护理措 施落实、查对、隔离消毒、无菌操作、疫情报告等与护理、院感有关 制度执行情况等；设备使用与管理等。同时对科室提出的疑问及实际 困难进行现场解答和解决。
四、行政查房分组情况及分工：
(一)行政管理组：
主要检查科室行政管理、劳动纪律、仪表着装，文明用语、服务 态度、医德医风、规章制度落实情况等。
(二)后勤保卫组：
主要检查科室环境卫生、水电管理、安全保卫、物资供应和管理、 用餐问题、设备使用与管理、维修保障等。
(三)医疗组：
主要检查科室首诊负责制度、三极查房制度、会诊制度、疑难危 重死亡病例讨论制度、术前讨论制度、医患沟通制度、知情告知制度 等核心制度的
执行情况；病历(包括门诊、留观病历)质量、处方质量、合理 规范用药情况；按专科收治病人情况；临床教学开展情况；医疗保险 执行情况；医技科报告单及各类登记材料的书写质量；医疗安全防范 措施执行情况等。
(四)护理院感组：
主要检查科室基础护理、生活护理、专科护理、心理护理等护理 情况；交接班制度、查对制度、医嘱制度、隔离消毒制度、无菌操作 制度等与护理质量有关制度的执行情况；护理查房、病区管理、药品 管理、收费管理情况；护理文书书写质量；消毒隔离、传染病疫情报 告、院感管理情况等。
五、行政查房程序：由各小组按各自分工开展检查，检查结束后 集中在科室通报检查结果并提出整改建议，最后由院长总结并提出整 改意见。
六、对在查房中发现的问题，要按医院有关规定限期整改。对一 些原则性问题和屡犯或整改效果不满意的问题，除处予经济处罚外， 还与职称晋升、人事聘任直接挂钩。
七、凡院长在查房中提出需要解决的事项，有关职能科室要加强 督办，并将承办进展情况、处理结果向院长或分管院长汇报，并转告 医院办公室。
八、行政查房每周一次，每次检查一个科室。每次查房前由院办 负责通知参加行政查房人员集中，统一行动。
九、各检查小组可根据本线实际情况进一步细化检查内容和标准。
十、本制度从 20xx 年 5 月 6 日起执行。
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参保病人病历是记录诊疗活动的真实记录，是核查医保政策执行 情况的原始资料。为规范保险病人的病历书写，制定以下制度。
1、病人住院期间，其住院病历由所在科室负责整理、统一保管。 科室应将收到的住院病人的检查报告等结果于 24 小时内归入住院病历。 病人出院后的住院病历由病案室负责保管。
2、科室必须严格保管病历，严禁病人翻阅病历。严禁隐匿、销毁、 抢夺、窃取病历。
3、科室经治医生必须如实询问病史，准确记录，如出现因记录失 实问题影响患者报销的，由当事人负责。
4、科室诊疗活动必须如实记录医嘱，如因医嘱不符合医保规定， 后果由当事人负责。
5、辅助检查，必须下医嘱，在病程记录中有上级查房意见，常规 检查外的辅助检查要说明检查的原因。检查分析结果必须体现在病程 记录中。
6、出院诊断、病种定额、辅助检查之间，必须具备严格的逻辑判 断关系，严谨套用病种、诊疗目录。
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根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际， 特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。 遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身 份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违 规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、 流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性 质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如 实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间( 24 小时)内 提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目 目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药
品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中 签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处 理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超 过 5 种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一 般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服 药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适 应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定 的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自 费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保 病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病 程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内 药品备药率西药必须达到 80%、中成药必须达到 60%。(控制自费药 使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方 开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人 作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药 物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、 诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各 科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天 补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费 (如氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、 多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任 医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院 定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进
行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出 台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全 完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保 拒付款。
医保进销存的管理制度(通用 11 篇) 11
1、严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及法律、法规、严格 执行国家及省市制定的药品价格政策；
2、每次刷卡金额按有关规定控制；如果本人账户用完应收取现金；
3、本店有义务为参保人员提供医保 ic 卡查询服务和修改密码服务， 对发现冒用 ic 卡的应停止刷卡并及时上报医保中心追查。