如何规范TCD诊断报告书.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,怎样规范TCD诊疗汇报,高山,北京协和医院神经内科,如何规范TCD诊断报告书,第1页,很多人呼吁应该规范TCD诊疗汇报,现在各医院TCD诊疗汇报不尽相同,是否每一份汇报模式都应该一样呢？我个人以为有差异是能够,只要这份TCD汇报能,反应真实TCD检验发觉,能为临床提供有用信息,也就是说,既不要抹杀了TCD真正价值,也不要夸大TCD作用,想当然随心所欲写汇报是不行,如何规范TCD诊断报告书,第2页,本讲内容,TCD汇报中存在问题,血流速度正常值范围意义,TCD汇报内容和形式,新TCD诊疗汇报模板构想,如何规范TCD诊断报告书,第3页,TCD汇报中存在问题,第一类,毫无依据汇报，要绝对摈弃,第二类,缺乏证据汇报，要严格掌握指证,第三类,有争议汇报，需要大家充分讨论和更多研究,如何规范TCD诊断报告书,第4页,第一类：毫无依据汇报,依据TCD正常值标准，假如某一条脑动脉血流速度低于正常值下限：,直接诊疗为该动脉供血区脑供血不足；,不诊疗为脑供血不足，但想当然地解释血流速度减慢原因,如何规范TCD诊断报告书,第5页,毫无依据TCD诊疗汇报带来问题,第一、妨碍了医学发展和真正病因寻找,第二、制造医源性疾病和增加病人负担,第三、想当然地解释血流速度减慢原因所带来弊端,如何规范TCD诊断报告书,第6页,先举个例子，譬如一个病人左侧肢体发作性无力，每次连续数分钟能完全缓解，临床医生开了TCD检验单子，TCD操作者发觉病人右侧大脑中动脉血流速度比正常值低，诊疗了右侧大脑中动脉供血不足。假如碰到这个临床医生水平又差一些，一看到TCD诊疗右侧大脑中动脉供血不足就很高兴，以为病人诊疗很明确，病人一过性左侧肢体无力就是右侧大脑中动脉供血不足引发，给病人输输液，病人短时间内也没再犯病，皆大欢喜。,如何规范TCD诊断报告书,第7页,但事实又是怎样呢？这个病人可能过不了多久又犯病了，再犯病时候可能就没有那么幸运，他偏瘫可能不会那么轻易恢复。其实，在TCD检测到这个病人右侧大脑中动脉血流速度减慢时就提醒我们，这个病人可能存在右侧大脑中动脉或颈内动脉重度狭窄/闭塞，需要更深入给病人做颈动脉超声、MRA、CTA或DSA检验，假如确定病人有显著低灌注，是需要放支架，假如斑块不稳定，则需要更强抗血小板药和他汀类降脂药。,如何规范TCD诊断报告书,第8页,所以，假如做TCD检验操作者汇报了这个病人可能存在右侧颈内动脉或大脑中动脉严重狭窄或闭塞，就提醒临床医生要给病人做深入检验，促使他为病人选择最适宜治疗方法。但TCD汇报了脑供血不足，迎合了一些临床医生需要，但却妨碍了这位临床医生对患者短暂性脑缺血发作病因查找，也妨碍了他临床水平提升。所以，TCD操作者不要妄自菲薄，总以为TCD没有用，被人看不起。其实，假如你做得好了，TCD还能在提升你们医院脑血管病诊疗和治疗水平方面起到主动推进作用。,如何规范TCD诊断报告书,第9页,你想是不是这么呢？假如这个病人TCD你做出了正确诊疗，传递给临床医生信息就是这个病人可能存在右侧颈内动脉或大脑中动脉重度狭窄或闭塞，当临床医生看到这个汇报以后会怎样呢？假如你们TCD以前从来不报脑动脉狭窄，这个医生第一反应可能是再做做其它检验看看你诊疗得对不对，假如其它血管影像检验证实你TCD汇报准确无误，那他下一步就要思索脑动脉狭窄应该怎样去治疗了，而不是脑供血不足该怎么治疗，这对于临床医生来说是非常大进步。是谁推进了这件事，是你，是TCD。,如何规范TCD诊断报告书,第10页,再举一个例子，譬如一个头晕病人来就诊，偷懒神经科医生想诊疗他为“椎基底动脉供血不足”，又苦于缺乏依据，所以，就让病人拍张颈椎片，再做做TCD，希望颈椎片提醒颈椎骨质增生，TCD诊疗椎基底动脉供血不足，他就能够向病人交代。,如何规范TCD诊断报告书,第11页,你做TCD后发觉椎和/或基底动脉血流速度都比正常值慢了，就毫不犹豫地写下椎基底动脉供血不足TCD诊疗。当临床医生拿到椎基底动脉供血不足TCD诊疗汇报和颈椎片诊疗有骨质增生汇报（请问哪个老年人没有点骨质增生啊！），就能够堂而皇之地告诉病人，你，就是因为颈椎病骨质增生压迫了椎动脉，造成椎基底动脉供血不足引发了头晕，这两项检验都符合诊疗，吃药吧。病人一看这两项诊疗汇报，以为大夫说得一点都没错，高高兴兴地回去吃药去了。,如何规范TCD诊断报告书,第12页,你可能心里想，不是挺好吗，有什么不对吗？真是不正确，你有没有想过，这个“椎基底动脉供血不足”诊疗最终是谁替临床医生做出，是你TCD。但TCD能吗？TCD不能。但或许你现在即使已经知道TCD是不能诊疗脑供血不足，但你可能还认识不到这么错误汇报给临床带来危害。临床医生在TCD帮助下诊疗“椎基底动脉供血不足”后，就不会再去查找头晕或眩晕真正病因。所以，我能够这么说，假如你下了这么TCD诊疗，你和TCD就成了“椎基底动脉供血不足”这个本身就缺乏依据且已经逐步被摈弃和淘汰临床诊疗帮凶，严重妨碍了中国脑血管病中后循环缺血发展。,如何规范TCD诊断报告书,第13页,TCD在中国惹最大麻烦可能就是这个“椎基底动脉供血不足”诊疗了。比起一侧大脑中动脉血流速度减慢提醒供血不足TCD错误诊疗汇报，“椎基底动脉血流速度减慢，提醒椎基底动脉供血不足”错误诊疗汇报更普遍，也更难以消除其后患。,有些人可能心里在想，真有那么严重吗？危言耸听吧。“椎基底动脉供血不足”不是临床医生诊疗吗？没有依据他能诊疗病人为椎基底动脉供血不足吗？这个问题很大，慢慢讲给大家听。,如何规范TCD诊断报告书,第14页,后循环缺血认识历史,新概念(1950s),颈动脉供血不足(carotid insufficiency),脑供血不足(cerebrovascular insufficiency),椎基底动脉供血不足(VBI),可见经典VBI概念有两个含义:,临床上是指后循环TIA,病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞,机制上是血流动力学,VBI概念变迁-后循环缺血（PCI）认识历史,如何规范TCD诊断报告书,第15页,后循环缺血认识历史,70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念即不再使用。,VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切认识：,将头晕/眩晕病因多归咎于VBI；,将颈椎骨质增生看成VBI主要病因；,将VBI概念泛化，为即非正常又非缺血状态,这些情况在我国尤为严重，造成VBI概念不清、诊疗标准不明、处置不规范,VBI概念变迁-后循环缺血（PCI）认识历史,如何规范TCD诊断报告书,第16页,后循环缺血认识现实状况,1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA,(The National Institute of Neurological Disorders and Stroke.,Classification of cerebrovascular disease III.,Stroke1990;21:637 676),国际疾病分类中也不再使用VBI,Caplan提议统称后循环缺血(PCI),我国仍将之定义为非缺血又非正常状态,(1998脑血管疾病分类和脑血管疾病防治指南附录),VBI概念变迁-后循环缺血（PCI）认识历史,如何规范TCD诊断报告书,第17页,后循环缺血定义和意义,PCI就是指后循环TIA和脑梗死,其同义词:椎基底动脉系统缺血、后循环TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。,VBI概念变迁-后循环缺血（PCI）认识历史,如何规范TCD诊断报告书,第18页,重新学习知识,椎基底动脉供血不足名称已经被淘汰，现在称之为后循环缺血或椎基底动脉缺血，特指后循环TIA和脑梗死,如何规范TCD诊断报告书,第19页,颈椎检验对诊疗椎基底动脉供血不足有价值吗?,KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse,比较32例临床诊疗继发于颈椎骨质增生VBI与32例同年纪同性别对照颈椎放射学表现.平均年纪77.6岁.未见两组有,放射学表现差异,包含椎间盘间隙狭窄和骨刺程度.所以,没有理由将颈椎检验作为诊疗VBI常规.,Age 15,57-59,颈椎病不是VBI主要病因,如何规范TCD诊断报告书,第20页,正常椎动脉-CTA侧位,如何规范TCD诊断报告书,第21页,椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化主要部位,ICVA是轻易发生狭窄部位,ECVA起始段是仅次于颈动脉分叉处第二位最常见动脉狭窄部位,但因有双侧供血,故极少引发低灌注性梗死,4748例卒中血管造影中,18%右侧及22.3%左侧有一定程度起始段狭窄,基底动脉,颅底,锁骨下动脉,椎动脉,颈5/6横突孔,枢椎,如何规范TCD诊断报告书,第22页,重新学习知识,椎基底动脉供血不足名称已经被淘汰，现在称之为后循环缺血或椎基底动脉缺血，特指后循环TIA和脑梗死,常规颈椎X-片显示骨质增生不代表椎动脉一定受压,颈椎病不是后循环缺血主要原因，后循环缺血主要原因是动脉粥样硬化，最好发部位在椎动脉颅内段和起始段,如何规范TCD诊断报告书,第23页,在4400例神经耳科门诊患者,50%头晕和眩晕为周围性,10%为中枢性,40%为不明原因,在头晕门诊中,前庭中枢性病变只占10-20%,头晕/眩晕与后循环缺血关系,如何规范TCD诊断报告书,第24页,头晕和眩晕在后循环缺血中常见(19%为起病表现,62%在病程中表现),后循环缺血极少以此为唯一表现(NEMC-PCR407例患者中无1例仅表现为头晕),重复发作长久眩晕不是后循环缺血,头晕只是见于后循环缺血，但决不能以此确诊，总必须伴随有其它脑干和小脑表现,头晕/眩晕与后循环缺血关系,如何规范TCD诊断报告书,第25页,重新学习知识,椎基底动脉供血不足名称已经被淘汰，现在称之为后循环缺血或椎基底动脉缺血，特指后循环TIA和脑梗死,常规颈椎X-片显示骨质增生不代表椎动脉一定受压,颈椎病不是后循环缺血主要原因，后循环缺血主要原因是动脉粥样硬化，最好发部位在椎动脉颅内段和起始段,后循环缺血常出现头晕/眩晕，但头晕/眩晕常见病因不是后循环缺血,如何规范TCD诊断报告书,第26页,重新学习知识,椎基底动脉供血不足名称已经被淘汰，现在称之为后循环缺血或椎基底动脉缺血，特指后循环TIA和脑梗死,常规颈椎X-片显示骨质增生不代表椎动脉一定受压,颈椎病不是后循环缺血主要原因，后循环缺血主要原因是动脉粥样硬化，最好发部位在椎动脉颅内段和起始段,后循环缺血常出现头晕/眩晕，但头晕/眩晕常见病因不是后循环缺血,如何规范TCD诊断报告书,第27页,血流速度慢或快,=,VBI,TCD,头晕/眩晕,X片,缺乏证据理论假设,骨质增生=,颈椎病,如何规范TCD诊断报告书,第28页,从上面介绍中，我们能够看到，从临床症状上是极难界定“既非正常又非缺血”这么一个状态，而普通颈椎片上颈椎骨质增生也不能帮助诊疗椎基底动脉供血不足，所以，颈椎病造成椎基底动脉供血不足在临床上是立不住脚。在这里，放射科医生只是作了一个描述性诊疗，解释是由临床医生做出。那么你想想，你TCD结果写了“椎基底动脉供血不足”话，是不是就成了“椎基底动脉供血不足”唯一依据了？TCD有那么大作用吗？你心里不发虚吗？你以为是帮了临床忙，其实帮是倒忙。当你摈弃这么TCD诊疗后，反而会促使临床医生去更多地思索病人头晕或眩晕病因，现有利于病人诊疗，也有利于该临床医生业务水平提升。,如何规范TCD诊断报告书,第29页,毫无依据TCD诊疗汇报带来问题,第一、妨碍了医学发展和真正病因寻找,第二、制造医源性疾病和增加病人负担,第三、想当然地解释血流速度减慢原因所带来弊端,如何规范TCD诊断报告书,第30页,制造医源性疾病和增加病人负担,不知道大家有没有想过，TCD不负责任“脑供血不足”诊疗还会给病人带来医源性疾病和增加无须要负担,看我门诊不少自认为“脑供血不足”患者，从百里千里之遥赶到北京看病，最终诊疗都是焦虑症和抑郁症。,细问“脑供血不足”这个帽子是谁给戴上去，多数情况下都是TCD诊疗。,如何规范TCD诊断报告书,第31页,这部分病人主诉症状多数都是头晕、头涨、头木或头痛等，伴或不伴其它躯体不适，症状往往经年累月不缓解。,很多临床医生并不真正了解TCD，也不了解TCD不能诊疗脑供血不足，在“脑供血不足”这么TCD诊疗汇报反重复复视觉刺激下，他们误认为TCD是能够诊疗脑供血不足。所以，看到TCD汇报“脑供血不足”后，会认为病人症状就是脑供血不足引发，就给病人开了点所谓能治疗脑供血不足药品。,如何规范TCD诊断报告书,第32页,毕竟吃了点药了，症状有时会好一些，但并没有处理他根本问题，所以，治疗“脑供血不足”药吃了一年又一年，症状却一年年加重，病人心里负担也在一年年加重，而临床医生也是以为万般无奈和迷惑，怎么病人吃了这么长时间治疗脑供血不足药都治不好呢？因为病人症状不是脑供血不足引发，当然治不好。,如何规范TCD诊断报告书,第33页,其实，这么病人或多或少都伴随睡眠和情绪障碍，临床医生是应该细问病史，但TCD脑供血不足汇报也要负担一定责任。每每看到这么病人，我经常为我们TCD所犯错误感到难过和痛心。我们TCD在做什么呢？能怪临床医生首先利用TCD掩盖他们懒惰和临床水平不足，另首先又看不起TCD吗？做TCD人真要好好想一想，错误TCD汇报给临床医生带来怎样混乱，又给病人制造了多大痛苦？有什么理由还要坚持这么错误TCD诊疗汇报呢！,如何规范TCD诊断报告书,第34页,毫无依据TCD诊疗汇报带来问题,第一、妨碍了医学发展和真正病因寻找,第二、制造医源性疾病和增加病人负担,第三、想当然地解释血流速度减慢原因所带来弊端,如何规范TCD诊断报告书,第35页,我们已经知道血流速度减慢了是要找原因，而要找最主要原因就是是否存在哪条动脉狭窄或闭塞了。假如你认识水平和诊疗水平已经提升了，已经知道常规检验时TCD主要作用是筛查脑动脉狭窄或闭塞以及侧枝循环开放。大脑中动脉血流速度减慢是不会再被恣意解释，大家知道一定要判断是否有同侧大脑中动脉或同侧颈内动脉闭塞性病变存在。一侧大脑前或大脑后动脉血流速度减慢通常情况下都是因为先天发育不良所致，但因为TCD看不到动脉，所以，能够不用去牵强地诊疗或分析。问题出得最多不是上述动脉，还是椎基底动脉血流速度减慢。,如何规范TCD诊断报告书,第36页,首先，我想告诉大家，你，一个TCD操作者，并没有义务一定要解释清楚血流速度减慢确实切原因。单凭TCD一项检验想解释清楚椎基底动脉血流速度减慢确实切原因是做不到，你能够尝试去做，但犯错几率很大。最终解释任务要交给临床大夫，临床大夫给病人做了更多检验，包含彩超、MRA、CTA甚至DSA后才有可能分析TCD血流速度减慢可能原因。,如何规范TCD诊断报告书,第37页,假如临床医生问你了，说血流速度减慢是什么原因引发，你能够告诉他：,1、可能是动脉先天发育不良，因为TCD看不到动脉管径，需要深入行椎动脉超声检验证实；,2、可能是颈椎病横突孔变窄压迫所致，但需要颈部CTA才能证实，TCD看不到颈椎横突孔，也看不到横突孔与椎动脉之间关系，所以不能判断椎动脉是不是受压了；,3、还可能是这条椎动脉管径比较粗，也需要其它对应血管检验深入证实；,4、也可能是该动脉哪个部位有重度狭窄，但该部位超出了TCD能探测到范围或者TCD对该部位检测准确性不够。,如何规范TCD诊断报告书,第38页,上述这些知识不只是TCD操作者要了解，临床医生也愿意了解，所以，我相信临床医生不会不了解，而一定要TCD回答该检验所不能回答问题。反过来，假如你想当然地给出诊疗，而又诊疗错了时候，临床医生是不会替你着想。譬如你下诊疗说病人椎动脉血流速度减慢是颈椎病压迫椎动脉所致，当这个临床医生去给病人做了颈部CTA，发觉这个病人椎动脉没有受压，而是椎动脉起始段一个重度狭窄，那时他找你要说法时候你有话说吗？你可能才会反思自己当初下这个诊疗时候太随意了，假如你还不感到后怕，那就是无知和自大。,如何规范TCD诊断报告书,第39页,因为椎动脉起始段狭窄有时是需要介入治疗，或者需要加强稳定斑块治疗。你TCD诊疗不了椎动脉起始段狭窄也就罢了，没人说你，但你随意解释椎动脉血流速度减慢原因那是既坏了自己名声也坏了TCD名声，未来这个临床医生还会信你吗？他还会以为TCD有用吗？或者不明就里临床医生因为相信你诊疗而不再给病人做深入检验，这个病人椎动脉起始段狭窄可能就被漏诊，病人下一次再就诊时候可能不只是眩晕而是昏迷。所以，千万不要想当然解释椎动脉血流速度减慢原因。,如何规范TCD诊断报告书,第40页,那么，这种情况下，TCD汇报怎么写呢？有以下提议：,正常,现象描述,给临床医生一个提醒，汇报某一侧或双侧椎动脉血流速度减慢，提议深入检验，譬如椎动脉超声或CTA等其它血管影像检验。,非常难，所以，有时候要做很多部位,如何规范TCD诊断报告书,第41页,转颈试验中，颅外椎动脉机械性受压,头向一侧旋转时，会造成对侧椎动脉受压,1,108病人，卒中，高血压，糖尿病，心脏病等等,136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物含糊,全部做了转颈试验,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology；61：845-847,如何规范TCD诊断报告书,第42页,转颈试验方法和结果判定,平卧位，头向检验侧对侧旋转,超声检测C4-C6段椎动脉,比较旋转之前和之后椎动脉血流改变,椎动脉颅外段受压诊疗标准：,转颈后检验侧椎动脉舒张末血流降至零,转颈试验中，颅外椎动脉机械性受压,如何规范TCD诊断报告书,第43页,转颈试验中，颅外椎动脉机械性受压,如何规范TCD诊断报告书,第44页,随年纪增加而降低,随椎动脉管径增加而降低,相关原因,年轻、椎动脉管径细者，易发生椎动脉机械性受压,如何规范TCD诊断报告书,第45页,转颈前,转颈中,病人出现视物含糊,症状消失,如何规范TCD诊断报告书,第46页,正常头位,头向右侧旋转位,受压,小脑,枕叶,如何规范TCD诊断报告书,第47页,TCD评价位置性椎基底动脉缺血患者血流动力学改变,Stroke.1994 Sep;25(9):1776-83,Dynamic transcranial Doppler assessment of positional vertebrobasilar ischemia.,监测双侧大脑后动脉,如何规范TCD诊断报告书,第48页,转颈动脉试验前须排除病人,卒中急性期,颈动脉或椎动脉夹层,一侧或两侧椎动脉闭塞,锁骨下动脉盗血,严重颈椎病,严重心衰,主动脉反流,如何规范TCD诊断报告书,第49页,TCD汇报中存在问题,第一类,毫无依据汇报，要绝对摈弃,第二类,缺乏证据汇报，要严格掌握指证,第三类,有争议汇报，需要大家充分讨论和更多研究,如何规范TCD诊断报告书,第50页,第二类，缺乏证据汇报，要严格掌握指证,依据血流速度正常值标准，假如哪一条动脉血流速度超出正常值上限，诊疗,脑动脉痉挛,如何规范TCD诊断报告书,第51页,头痛脑动脉血流速度增快脑动脉痉挛？,我不知道多少次被问询，病人头痛，TCD血流速度增快，怎么就不是脑动脉痉挛呢？,我说我不敢说一定不是脑动脉痉挛，不过,你诊疗脑动脉痉挛有证据吗？,经验性推断，而不是基于证据,如何规范TCD诊断报告书,第52页,或者有些人说，这个病人我随访了，随访后血流速度有下降，那莫非还不能说明是血管痉挛吗？病人头痛，就能够引发脑动脉痉挛，而TCD检测到血流速度增快了，不是恰好和脑动脉痉挛吻合，怎么不对呢？,不正确，你在下这么TCD诊疗时，脑子里已经有了一个先入为主想法，认为这个病人在检验时候还有头痛，那就有可能有脑动脉痉挛，而随访后血流速度有下降更证实了当初血流速度增快时血管痉挛,大多数操作者可能认为这么是亲密结合临床，让TCD更加好地为临床服务。,不过，一项辅助检验最主要一点是要尊重事实，而不是迎合临床。,如何规范TCD诊断报告书,第53页,头痛患者血管痉挛发生部位,有可能发生在我们检测大动脉,痉挛时血流速度是增快,而痉挛缓解后血流速度是下降,也有可能发生在远端小动脉,其痉挛时我们TCD检测到大动脉血流速度是减慢,在小动脉痉挛缓解并有扩张充血时（头痛发作期），TCD在大动脉检测到血流速度则可能是增快,而最终当小动脉完全恢复正常后血流速度下降恢复正常（缓解期）,如何规范TCD诊断报告书,第54页,右侧大脑中动脉血流频谱改变,-04-29-13:00,-04-29-16:00,-04-30-17:00,-05-15-16:00,终末小动脉痉挛（头痛发作期）,终末小动脉痉挛（头痛发作期）,终末小动脉扩张（头痛发作后）,终末小动脉正常（缓解期）,终末小动脉痉挛（头痛发作期）,如何规范TCD诊断报告书,第55页,假如你没有可能在该病人头痛发作先兆期就进行检验，今后血流速度改变就极难说是什么原因造成。,对于远端小动脉痉挛病人来说，头痛期血流速度增快是小动脉痉挛期已经过了而进入到小动脉扩张期才造成血流速度增快，头痛缓解期血流速度恢复正常不是痉挛缓解而是小动脉扩张缓解。,当前关于偏头痛发病机制并不明确，TCD想当然诊疗汇报一样也在该领域制造了很大混乱。,如何规范TCD诊断报告书,第56页,尼莫平使用后血流下降,有些人可能要说，我给病人服用了尼莫地平，尼莫地平是钙离子拮抗剂，有缓解血管痉挛作用，再随访时候血流速度下来了，不恰好说明用药后血管痉挛缓解了吗？,听起来非常有理有据，但真是这么吗？,如何规范TCD诊断报告书,第57页,有一项研究,把头痛病人分成两组,一组服用尼莫地平，另一组不用，然后用TCD观察用药前后脑血流速度改变，最终结果是两组没有差异，该学者得出结论，说尼莫地平对头痛病人血管痉挛无效。,你们同意吗？我相信你们多数人同意，因为这位学者最少认为病人血流速度增快是血管痉挛。,但我一点都不一样意，我理由是，头痛病人血流速度增快时候未必是血管痉挛期，那时可能已经是小动脉痉挛缓解后充血期，当然对解除血管痉挛药品尼莫地平不会有效！,尼莫地平冤不冤？,如何规范TCD诊断报告书,第58页,这项研究从设计上就有问题，是以一个先入为主想当然理论作为基础，假如理论靠不住，结果又能说明什么问题呢？这么文章没有说服力，而我们国家有太多太多类似研究和文章，说人多了，大家都信认为真，反而没有些人去细想想还有没有其它可能。,如何规范TCD诊断报告书,第59页,门诊头痛病人血流速度增快可能原因,1）脑动脉狭窄；,2）该被检脑动脉痉挛；,3）小动脉痉挛缓解后充血期；,4）动静脉畸形供血动脉。,千万不要只盯住脑动脉痉挛诊疗。,如何规范TCD诊断报告书,第60页,烟雾病患者早期可能仅表现为头痛，在TCD检测到对称性血流速度增快时，其实不是脑动脉痉挛而是脑动脉狭窄。,另外，假如不从先兆期开始做，头痛时血流速度增快终究是动脉痉挛期还是小动脉痉挛缓解后充血期极难区分。,只是在当前这种情况下，你既没有充分证据证实你是正确，他人也没有强有力证据证实你一定错了。但既然没有充分依据，你最好不要下诊疗。,希望未来能有更多人有机会观察到头痛病人从先兆期开始系列TCD改变。,如何规范TCD诊断报告书,第61页,那么，当前我们应该怎么诊疗一个头痛患者TCD血流速度增快呢？我没有一个很完善很详细想法，只是提议。因为我们医院一直很强调筛查脑动脉狭窄，不论是因卒中偏瘫就诊，还是因头晕头痛来看病，我们首要目标是筛查脑动脉狭窄，也确实所以而筛查出了不少烟雾病患者，包含甲亢烟雾综合症等一直被认为是少见甚至罕见疾病。这么病筛查出来以后需要特殊治疗，而且现在这些特殊治疗方法都已经有了，所以，一旦这么病人经你手了，就不能再被漏诊。,如何规范TCD诊断报告书,第62页,不确定，多复查几次，假如血流速度恒定不变，那就是动脉狭窄，而不要再考虑动脉痉挛。假如前后几次血流速度是有改变，能否也只作描述性诊疗呢？第一次汇报：血流速度增快，提议一周后/一月后/三月后复查TCD。假如二次复查TCD后血流速度减慢了，第二次汇报写：增快血流速度已恢复正常，排除脑动脉狭窄所致。,如何规范TCD诊断报告书,第63页,写到这里我在想，依然还是一个误区。临床医生总是希望或要求TCD操作者能给出血流速度改变原因，不论是增快了还是减慢了，都要一个小小TCD操作员给出原因，而他能够什么都不懂，问几句病史，开张TCD检验单，然后依据我们高明TCD操作者分析后得出结论，给病人开那几个所谓能够治疗脑动脉痉挛和脑供血不足药就万事大吉。这医生也太好当了吧！这些懒惰医生都是被惯出来，他们只要问一句，血流速度增高是怎么回事啊？你就得硬着头皮，冥思苦想，找原因。,如何规范TCD诊断报告书,第64页,在这个问题上，TCD越俎代庖了，应该是临床医生依据病人详细情况来分析血流速度改变原因。我们能否从此改变一下这个规矩呢？把分析血流速度改变任务交还给临床大夫，这么做既防止了我们TCD操作者硬着头皮想出来、不切实际、并让这些懒惰临床医生看不起汇报，也能促使临床医生更多地思索和分析头痛患者不一样发病机制。要知道，临床医生比我们大多数TCD操作者所读书可要多得多，对疾病了解也要深入得太多了。你不用担心这个医生没有了你TCD脑动脉痉挛和脑动脉供血不足诊疗就不会看头痛和头晕病人了。,如何规范TCD诊断报告书,第65页,可能有些人会担心当地神经科医生不了解，一定要你们写出血流速度增快原因，其实你诊疗汇报中写上排除脑动脉狭窄所致已经为他提供了很强信息，剩下需要慢慢沟通。,依据我多年了解，关键问题还是在TCD操作者，多数情况下都是你们一定要给TCD检测到血流速度增快下一个脑动脉痉挛诊疗才以为心里舒适。你们夸大了TCD作用，也超越了这个领域。所以，问题不在临床医生，他们是很被动地被惯出来。,如何规范TCD诊断报告书,第66页,莫非不是吗？总不是临床医生逼着你们写脑动脉痉挛或者脑供血不足TCD汇报吧？基层医院功效科TCD操作者可能不知道，就因为毫无科学依据脑供血不足和脑动脉痉挛诊疗汇报使TCD多年来名声扫地，一个好端端检验工具被糟践得面目全非，在很多人看来TCD不过是挣钱工具。然后，你还要死抱着脑动脉痉挛这么错误、缺乏依据诊疗汇报不放吗？到何时你才能明白呢？,如何规范TCD诊断报告书,第67页,另外，就像脑供血不足诊疗带来医源性疾病并增加病人负担一样，脑动脉痉挛诊疗也一样给病人造成很大苦恼。时不常就能在门诊碰到这么病人，进门后刚坐下，第一句话就是，大夫，我脑动脉痉挛，然后从兜里掏出一张TCD诊疗汇报给我看。医生看病程序是先问诊，查体，然后看辅助检验。所以，我会我说你先说说你有什么不好，不忙看检验结果。大多数病人比较合作，在问询下会告诉你头部各种不适症状以及睡眠和情绪障碍等一系列与焦虑和抑郁相关症状。,如何规范TCD诊断报告书,第68页,病人尽管很耐心地回答了我上述问题，但她最关心依然还是脑动脉痉挛怎么治？这么病人往往都已经吃了很多很久药了。有病人还拿着不止一张TCD诊疗汇报，每张上都写着脑动脉痉挛，脑动脉就这么一直痉挛着，病人能不担心吗？这么诊疗造成了病人很大心理负担，加重了原有焦虑和抑郁。,如何规范TCD诊断报告书,第69页,第三类：有争议汇报,依据频谱形态，诊疗脑动脉硬化,需要在更多研究基础上加以讨论,如何规范TCD诊断报告书,第70页,脑动脉硬化诊疗由来？,不是从TCD开始,记得前刚工作时候，有一项检验叫脑血流图，专心电图纸打印出来，看起来像脉搏波。,现在已经淘汰很多年了。但该检验非常深入人心，你解释经颅多普勒超声病人极难明白，只要说脑血流图，没有不明白。,脑血流图名字起得实在是太好了，而且这项检验主要检验结果也很深入人心，即脑动脉硬化诊疗。,不知道是不是受脑血流图影响，很多病人甚至医生都认为TCD就是诊疗脑动脉硬化，反而不了解TCD能够诊疗脑动脉狭窄等其它作用。,如何规范TCD诊断报告书,第71页,TCD能诊疗脑动脉硬化吗？,这个问题我一直回避，因为没有做过深入研究，了解得不够透彻，以为极难说清楚。,想到一个很奇怪现象，在英文杂志上你几乎找不到一篇相关TCD诊疗脑动脉硬化文章，这与我们情形大不相同。在国外文件中，TCD搏动指数，尤其是改变体位或者血压后搏动指数改变被用来描述脑动脉自动调整功效好坏。,如何规范TCD诊断报告书,第72页,还有一个问题我一直百思不得其解，就是为何很多中国TCD操作者都为脑动脉血流速度增快、脑血流速度减慢以及脑血流频谱改变该怎样下诊疗而万般苦恼呢？,自1991年黄一宁教授，不过那时候他还是主治大夫，创办协和医院神经内科TCD检验室至今，既没有脑动脉痉挛和脑供血不足这么诊疗出现过，也没有汇报过脑动脉硬化。,如何规范TCD诊断报告书,第73页,其它国家或地域TCD汇报,去过香港，香港汉字大学TCD诊疗汇报与我们医院完全一样，当然这个能够不算数，因为香港汉字大学TCD检验室是黄一宁大夫在1994年时候利用三个月时间帮助建立，与我们相同不奇怪，但至今一直没有改变，也说明黄家星教授是接收和认同这么TCD诊疗汇报。,也去过德国，在Munster大学医学院从属医院超声检验室学习一个月，他们诊疗汇报与我们这里也如出一辙。没有脑动脉痉挛，没有脑供血不足，没有脑动脉硬化，只有脑动脉狭窄/闭塞及侧枝循环建立诊疗。,也曾看过几本英文TCD书，都未曾读到过相同内容。,如何规范TCD诊断报告书,第74页,脑动脉功效检验,但这些都不能证实我们这么做就一定是百分之百正确，我也曾反思，这么诊疗会不会有一个弊端，就是过于重视脑动脉形态学上诊疗，而忽略了脑动脉功效改变诊疗？,国外TCD操作者就那么不关注脑动脉功效改变吗？其实不是，脑动脉功效检测是TCD非常主要一项，其实人家在这方面也早已经走在我们前面。脑动脉功效诊疗有一个前提，就是必须经过改变某种条件，然后观察血流速度或频谱形态随被改变了条件而改变程度，计算出脑动脉反应性。,当你进行了这么检验以后，就能够得到非常有价值数据，当然应该写在诊疗汇报中。,如何规范TCD诊断报告书,第75页,功效TCD,应用功效TCD，检测吸烟和不吸烟者，视觉诱发脑血流反应性,光刺激，每次40秒，间隔20秒，一共十次,TCD检测大脑后动脉血流速度,检测IMT和血脂及CRP（排除了高血脂和感染性疾病）,结果,吸烟者收缩峰连续时间延长,吸烟者光刺激后收缩峰血流速度增加百分比降低,IMT未提醒有动脉粥样硬化,结论：说明吸烟者脑动脉扩张能力下降,Visually evoked cerebral vasomotor response in smoking and nonsmoking young,adults,investigated by functional transcranial Doppler.,Nicotine Tob Res.Feb;10(2):353-8.,如何规范TCD诊断报告书,第76页,本讲内容,TCD汇报中存在问题,血流速度正常值范围意义,TCD汇报内容和形式,新TCD诊疗汇报模板构想,如何规范TCD诊断报告书,第77页,血流速度正常值范围意义,是不是超出正常值范围就是不正常呢？,很久以来就发觉了一个现象，在很多地方TCD检验室贴着一张正常值标准，操作者依据这张正常值标准来写汇报：,超出正常值低限就是脑供血不足,超出正常值高限就是脑动脉痉挛,任何检验都有正常值范围，TCD也有，但多年临床实践告诉我，TCD正常值标准在TCD结果分析和写诊疗汇报时应用价值并不大，而且，假如你过于重视TCD正常值标准反而轻易造成错误TCD结论,如何规范TCD诊断报告书,第78页,为何？因为有Willis环,因为脑动脉有个willis环，当一条动脉发生闭塞后，其它对应动脉血流速度和方向也会所以而发生改变，而改变程度却受很多不一样原因影响。,譬如一侧颈内动脉狭窄后同侧大脑中动脉血流速度减低程度，既受狭窄程度影响，也受willis环开放好坏影响，没有一个绝对值尺度。,如何规范TCD诊断报告书,第79页,血流速度值与Willis环关系,而我们TCD正常值标准是在正常人willis环没有开放情况下测得，也就是说，假如willis环不开放时，血流速度范围超出了正常值是有意义，但有了不一样程度侧枝开放，其正常值就失去了价值,更主要反而是我们前面讲过同侧不一样名血管血流速度、两侧同名血管血流速度以及前后循环血流速度比较。,依据比较，学会判断脑动脉狭窄、闭塞以及侧枝循环开放诊疗，这才是最主要。,如何规范TCD诊断报告书,第80页,暂时忘记正常值标准，才能学好TCD,所以，这里说血流速度减慢并非指绝对值减慢了，而是比较后相对减慢。,那么大家可能还会接着问，那比对侧慢了多少才算是慢了呢？,通常认为相差20-30%是血流速度减慢了，其实也极难有绝对标准,所以，我希望经过这次TCD学习班学习能让大家暂时抛弃TCD正常值标准，而记住各主要动脉狭窄或闭塞诊疗TCD频谱群，这么才能学到TCD精华,假如脑子里只是记住了正常值标准，而从来没有willis环，也没有TCD频谱群，永远都学不好TCD,如何规范TCD诊断报告书,第81页,前交通动脉开放,前交通动脉不开放,是不是左侧大脑中动脉血流速度受影响程度不一样？,如何规范TCD诊断报告书,第82页,一侧大脑中动脉血流速度减慢最常见,两种原因TCD频谱群,如何规范TCD诊断报告书,第83页,本讲内容,TCD汇报中存在问题,血流速度正常值范围意义,TCD汇报内容和形式,新TCD诊疗汇报模板构想,如何规范TCD诊断报告书,第84页,国际操作标准要求,（1）检验日期和时间；,（2）患者姓名、性别、年纪及病案号；,（3）临床诊疗；,（4）检验过程描述；,（5）数据获取过程描述；,（6）统计操作失败原因，如缺乏颞窗等；,（7）超声检测数据分析；,（8）条件允许时，需与既往检验结果相比较；,（9）检验结果临床指导意义。,如何规范TCD诊断报告书,第85页,我们医院TCD汇报模式,先说说我们医院TCD汇报内容和形式，,除了检验日期、患者姓名、性别、年纪和病案号等普通信息之外，,写在TCD汇报上有两部分内容，,第一部分印象是描述TCD所检测到主要数据,第二部分诊疗则是依据上述数据所得出结论,如何规范TCD诊断报告书,第86页,RICAex不足血流速度增快，频谱相对正常；,LICAex未测及血流，LCCA呈低血流高阻力频谱；,LACA未测及血流，RACA血流速度增快，频谱正常；,LPCA-P1段和PcoA血流速度增快，伴涡流杂音；,LOA未测及血流信号。,RICAex不足中度狭窄；,LICAex闭塞；,RICA供给双侧ACA；,LPcoA开放，血流从后向前代偿供给LMCA；,LOA侧支未开放。,双侧PCA及LPcoA狭窄；,举例-1,印象：,诊疗：,如何规范TCD诊断报告书,第87页,LSubA血流速度增快频谱紊乱；,左桡动脉血流速度减慢搏动指数降低；,LVA双向，束臂试验阳性；,RVA血流速度增快，束臂试验阳性；,左枕动脉血流速度增快，束臂试验阳性。,LSubA起始部严重狭窄,LSSS-II期,盗血通路：,RVALVA；,LECA枕动脉LVA。,举例-2,印象,诊疗,如何规范TCD诊断报告书,第88页,左侧大脑中动脉血流速度较右侧增快，频谱形态正常,三个月或六个月后复查TCD,印象,提议,举例-3,左侧大脑中动脉血流速度仍较右侧增快，频谱形态正常，与三个月前比较无改变,左