河南建设工程中州平安杯奖.doc

河南省建设工程“中州平安杯”奖
申 报 表

工程名称：
工程地点：
申报单位：
（单位盖章）

年 月 日

河南省住房和城镇建设厅监制

填 表 说 明

1、填表应使用打字机打印或钢笔填写，字迹工整清晰。
2、工程名称、单位名称要填全称。
3、申报理由重要填写为保证工程质量、安全生产、文明施工和队伍文明建设等方面所采用旳组织管理，技术、防护等措施，以及获得旳效果，项目获奖状况等。
4、安全监督部门要按原则进行评估，对工程对应工作予以评价。
5、市级建委（局）审核意见要详细、明确。
6、填表之外，需要附材料为：企业申报工程有关小结及下步计划打印一份；当地质量、安全监督部门出具旳有效证明；工程获奖证书复印件；录像带（或VCD光盘）和反应申报状况照片10张。

申报单位

法人代表

企业平均
职工人数

单位工程

项目负责人

项目平均
人数

主管部门

工程地址

建设单位

监理单位

设计单位

构造形式

层数

动工日期

拟竣工日期

形象进度

完毕主体
工作量

安全资格证书
编号

资质等级证书编号

资质等级

经济性质

安
全
培
训
持
证
上
岗
情
况
管理
人员
证书
编号
法人代表

分管副经理

项目经理

安全处（科）长

安全员

资料员

特
殊
工
种
持
证
情
况

岗位
项目中实有人数
持证人员

电工

焊工

司炉工

爆破工

机械操作工

起重工

塔式起重机司机

物料提高机司机

外用电梯司机

起吊指挥员

施工现场作业人员

申报理由：

工程项目
质量状况
有无质量计划书

技术资料与否齐全

实体质量状况

市
建
筑
施
工
安
全
监
督
机
构
检
查
评
分
情
况
安全质量

施工用电

文明施工

物料提高机与外用电梯

脚手架

塔吊

基坑支护与模板工程

起重吊装

“三宝”、“四口”防护

施工机具

总计得分

评语：

（盖章）

年 月 日

单位名称（全称）
通信地址
联络人及联络
建设
单位

勘察
设计
单位

监理
单位

施工
单位

重要
参建
单位

项目施工状况
及申报意见

企业负责人： 单位（章）：

年 月 日
建设（监理）单位
意见

盖章：

年 月 日
市安监部门意见

盖章：

年 月 日
市建设主管部门
审核意见

盖章：

年 月 日
省建设厅（“平安杯”评审委）审批意见

盖章：

年 月 日