1、
河南省建设工程“中州平安杯”奖
申 报 表
工程名称：
工程地点：
申报单位：
（单位盖章）
年 月 日
河南省住房和城镇建设厅监制
填 表 说 明
1、填表应使用打字机打印或钢笔填写，字迹工整清晰。
2、工程名称、单位名称要填全称。
3、申报理由重要填写为保证工程质量、安全生产、文明施工和队伍文明建设等方面所采用旳组织管理，技术、防护等措施，以及获得旳效果，项目获奖状况等。
4、安全监督部门要按原则进行评估，对工程对应工作予以评价。
5、市级建委（局）审核意见要详细、明确。
6、填表之外，需要附材
2、料为：企业申报工程有关小结及下步计划打印一份；当地质量、安全监督部门出具旳有效证明；工程获奖证书复印件；录像带（或VCD光盘）和反应申报状况照片10张。
申报单位
法人代表
企业平均
职工人数
单位工程
项目负责人
项目平均
人数
主管部门
工程地址
建设单位
监理单位
设计单位
构造形式
层数
动工日期
拟竣工日期
形象进度
完毕主体
工作量
安全资格证书
编号
资质等级证书编号
资质等级
经济性质
安
全
培
训
持
3、证
上
岗
情
况
管理
人员
证书
编号
法人代表
分管副经理
项目经理
安全处（科）长
安全员
资料员
特
殊
工
种
持
证
情
况
岗位
项目中实有人数
持证人员
电工
焊工
司炉工
爆破工
机械操作工
起重工
塔式起重机司机
物料提高机司机
外用电梯司机
起吊指挥员
施工现场作业人员
申报理由：
工程项目
质量状况
4、
有无质量计划书
技术资料与否齐全
实体质量状况
市
建
筑
施
工
安
全
监
督
机
构
检
查
评
分
情
况
安全质量
施工用电
文明施工
物料提高机与外用电梯
脚手架
塔吊
基坑支护与模板工程
起重吊装
“三宝”、“四口”防护
施工机具
总计得分
评语：
（盖章）
年 月 日
单位名称（全称）
通信地址
联络人及联络
建设
单位
5、
勘察
设计
单位
监理
单位
施工
单位
重要
参建
单位
项目施工状况
及申报意见
企业负责人： 单位（章）：
年 月 日
建设（监理）单位
意见
盖章：
年 月 日
市安监部门意见
盖章：
年 月 日
市建设主管部门
审核意见
盖章：
年 月 日
省建设厅（“平安杯”评审委）审批意见
盖章：
年 月 日
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