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慢性病监测实施方案

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2020年4月19日
文档仅供参考
江苏省慢性病及其危险因素监测工作实施方案
一、背景
随着中国社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为影响中国居民健康和经济社会发展所面临的严重挑战。开展慢性病及其危险因素监测，建立慢性病及其危险因素监测数据库,动态地掌握主要慢性病及其危险因素的流行现状和变化趋势，科学制定和评价预防控制策略和措施已经成为当务之急。
起，我省14个县（市、区）建立了慢性病综合监测点，其中南京市浦口区、徐州市云龙区、淮安市金湖县、盐城市响水县、苏州市吴中区和张家港市为国家级监测点；镇江市润州区、连云港市东海县、无锡市崇安区、常州市武进区、宿迁市宿城区、南通市如皋市、泰州市姜堰区、扬州市邗江区为省扩展监测点；并于 、 在上述地区开展了两次“慢性病及其危险因素监测”抽样调查。
根据《省卫生厅办公室关于开展 慢性病及其危险因素监测工作的通知（苏卫办疾控【 】25号）》以及《江苏省卫生厅、财政厅关于下达 公共卫生项目经费的通知（苏卫规财[ ]46号、苏财社[ ]72号）》文件要求， 我省将在全省14个疾病监测点继续开展慢性病及其危险因素监测工作，其中在6个国家级监测点还将同期进行全国脑血管病流行病学调查与全国精神卫生流行病学调查，在苏州市吴中区、张家港市和盐城市响水县等3个地区开展口腔健康检查工作。为按时保质完成监测任务,特制定本方案。
二、目标
（一）总目标
掌握我省居民主要慢性病及其危险因素的流行状况和变化趋势，为确定疾病预防控制优先领域、制定预防控制策略和措施提供科学依据；为评价国家卫生及相关政策和慢性病防控项目的效果提供信息。经过慢性病及其危险因素监测，提高各级疾病预防控制机构慢性病防控专业技术人员的能力。
（二）具体目标
1、掌握我省城乡、不同地区、不同人群慢性病主要危险因素（吸烟、饮酒、不合理膳食和身体活动不足等）的分布特点和变化趋势；
2、掌握我省城乡、不同地区、不同人群体重、腰围、血压、血糖、血脂等指标的平均水平及变化趋势；
3、掌握我省城乡、不同地区、不同人群超重、血压升高、糖耐量减低、血脂异常及代谢综合征的流行率及变化趋势；
4、掌握我省城乡、不同地区、不同人群肥胖、高血压、糖尿病、心梗事件和慢性阻塞性肺部疾病的患病率及变化趋势；
5、完成国家布置的脑血管病流行状况、精神卫生状况和口腔卫生相关监测任务；
6、为制定慢性病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及防控项目的效果提供科学依据。
三、调查范围
（一）监测点的确定
江苏省慢性病及其危险因素监测工作在14个监测县（市、区）（以下简称监测点）开展。全国脑血管病流行病学调查和全国精神卫生流行病学调查在其中的6个国家级监测点开展，口腔健康检查在其中的3个国家级监测点开展。监测点详细名单及监测任务见附件。
（二）调查对象及抽样方法
1、调查对象
（1）慢性病及其危险因素监测
调查对象为调查前12个月内在监测点地区居住6个月以上，且年龄大于或等于18岁的居民。
（2）脑血管病流行病学调查
调查对象为调查前12个月内在监测点地区居住6个月以上的所有居民。
（3）精神卫生流行病学调查
调查对象同慢性病及其危险因素监测。
2、抽样方法
（1）慢性病及其危险因素监测
按照多阶段分层整群抽样的方法，在每个监测点随机抽取4个乡镇（街道），每个乡镇（街道）随机抽取3个村（居委会），每个村（居委会随机抽取50户，每户随机抽取1名18岁及以上居民进行调查，全省计划调查人数为8400人，各监测点调查户置换率应在10%以下。抽样方法见表1。
表1. 江苏省慢性病及其危险因素监测调查对象的抽样过程
抽样阶段
样本分配
抽样方法
第一阶段
随机抽取4个乡镇（街道）
与人口规模成比例的整群抽样(PPS)
第二阶段
随机抽取3个行政村（居委）
与人口规模成比例的整群抽样(PPS)
第三阶段
随机抽取1个村民/居民小组（至少50户）
整群随机抽样
第四阶段
每个家庭随机抽取1人
KISH表法

（2）脑血管病流行病学调查
第一阶段抽样：在6个国家级监测点内，每个监测点在慢性病及其危险因素监测抽中的乡镇（街道）之外，按简单随机抽样原则抽取1个乡镇（街道）。
第二阶段抽样：在所抽取的乡镇（街道）中，采用整群抽样选取居民总数不少于4500人（按平均人口3人计算约1500户）的一个或多个行政村（居委会）开展调查，并至少完成3800人的调查（应答率≥85%，约1300户）。
（3）精神卫生流行病学调查
第一阶段抽样：同慢性病及其危险因素监测。
第二阶段抽样：在慢性病及其危险因素监测所抽取的3个行政村（居委会）中，随机抽取2个行政村（居委会）。
第三阶段抽样：在每个抽中的行政村（居委会）内，按照简单随机抽样的方法，从慢性病及其危险因素监测抽中的村民/居民小组中按一定数量抽取居民户。第四阶段抽样：在每个抽中的居民户内，按照KISH表方法，随机抽取18岁及以上常住居民1人。
四、调查内容与方法
（一）慢性病及其危险因素监测
本次监测包括询问调查、身体测量、实验室检测三部分内容。
1、询问调查
询问调查包括家庭问卷和个人问卷。问卷由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式进行调查，不可由调查对象自填。
（1）家庭问卷：由调查员入户进行，并在个人问卷调查之前完成。所有抽取的调查户均要进行家庭问卷调查。家庭成员基本信息、家庭经济状况、家庭饮食等内容应由最熟悉家庭情况的人回答。
60岁及以上人群健康相关问题，由家庭中所有60岁及以上成员自己回答，如果回答困难，则由最熟悉其情况的家庭成员代答。
（2）个人问卷：包括吸烟、饮酒、饮食、身体活动状况，以及体重、血压、血糖、血脂等主要健康问题。
2、身体测量
身体测量内容包括身高、体重、腰围和血压。
身高测量采用长度为2.0米、精确度为0.1厘米的身高计；体重测量采用最大称量为150千克、精确度为0.1千克的体重计；腰围测量采用长度为1.5米，宽度为1厘米，精确度为0.1厘米的腰围尺。血压测量使用电子血压计。
3、实验室检测
本次监测采集所有调查对象空腹静脉血和口服75g葡萄糖后2小时静脉血（有糖尿病病史者不服糖）。检测指标包括血糖（空腹血糖、餐后两小时血糖）、血脂（总胆固醇、高低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯）、糖化血红蛋白等。其中血糖（空腹血糖、餐后两小时血糖）由监测点经过考核合格的实验室进行检测，其它血液样品在调查现场进行离心和分离，并按要求保存，由国家指定的医学检验机构上门收取样本并进行统一检测。
（二）脑血管病流行病学调查
脑血管病流行病学调查为询问调查方式。包括初筛问卷调查及确诊问卷调查。初筛问卷由监测点调查员以面对面询问的方式进行调查，不可由调查对象自填。初筛调查应尽最大可能完成面访，对于14岁以下儿童、不能清楚回答问题的老人或因疾病或者先天发育等原因存在语言交流障碍而不能独立接受调查的对象，能够由其家庭成员代答，对暂时不在当地居住的家庭成员（在外地出差、上学或做工等），能够在家庭成员的帮助下现场电话询问完成调查填表。
确诊问卷由神经科医生对所有初筛结果为可疑脑血管病、自报有脑血管病史的调查对象进行面访调查。
（三）精神卫生流行病学调查
精神卫生流行病学调查为采用计算机化辅助面访方式。问卷由经过中国疾控中心精神卫生中心（北京大学第六医院）和北京大学中国社会科学调查中心统一培训的调查员以面对面询问的方式进行调查。
（四）口腔健康检查
在苏州市吴中区、张家港市和盐城市响水县等3个监测点，对所有调查对象实施口腔健康检查。口腔健康检查内容包括牙列状况、牙周状况及义齿修复情况。由口腔卫生专业人员实施检查。

五、现场调查
（一）调查前准备
1、现场宣传和动员
各监测点应根据当地实际情况，采取多种形式开展宣传动员工作，向居民介绍本次慢性病及其危险因素监测、脑血管病流行病学调查和精神卫生流行病学调查的意义和目的。依靠当地政府和基层组织的领导和支持，掌握情况，做好预约，争取调查对象的理解、支持和配合。
2、抽样准备
各监测点采用在线数据录入平台收集和反馈慢性病及其危险因素监测和精神卫生流行病学调查第一至第四阶段抽样信息，应按照要求做好抽样工作，收集辖区各阶段抽样所需信息，在线填写和上报。省疾控中心在对各阶段上报信息进行审核后上报中国疾控中心慢病中心。各阶段抽样信息上报截止时间见表2。

表2 慢性病及其危险因素监测抽样信息上报截止时间
抽样阶段
上报内容
截止时间
第一、二阶段
同时上报乡镇（街道、团）和行政村（居委会、连）的抽样信息
8月15日
第三阶段
自然村（村民小组、居民小组）抽样信息
8月25日
第四阶段
被抽中的自然村（村民小组、居民小组）常住家庭户名单
8月31日

3、人员培训
省疾控中心按照既定培训方案对各监测点骨干人员进行培训，各监测点应当对所有参加监测工作的人员进行培训。所有人员均须经过培训并考核合格后方可参加监测调查相关工作。
4、调查场所
慢性病及其危险因素监测采取集中调查和入户调查相结合的方式，家庭问卷需要入户调查，个人问卷和身体测量需集中调查。集中调查场所应包括登记区、问卷调查区、身体测量区和采血及血样处理区。开展口腔健康检查的监测点还应在调查现场设置口腔检查区。
脑血管病流行病学调查采取入户和集中调查相结合的方式，精神卫生流行病学调查采取入户调查的方式。
5、调查问卷及相关资料
省疾控中心将向各监测点统一提供《江苏省慢性病及其危险因素监测（ ）家庭问卷》、《江苏省慢性病及其危险因素监测（ ）个人问卷》、《江苏省慢性病及其危险因素监测（ ）工作手册》、《江苏省慢性病及其危险因素监测（ ）实验室工作手册》、《江苏省慢性病及其危险因素监测（ ）数据录入与管理手册》和《中国慢性病及其危险因素监测（ ）口腔健康检查工作手册》。
北京市神经外科研究所负责统一编写和印刷《全国脑血管病流行病学调查工作手册》和调查问卷，并邮寄至各监测点。
精神卫生流行病学调查采用计算机辅助调查，由中国疾控中心精神卫生中心（北京大学第六医院）准备。
6、编码条
为保证所有调查对象信息的可识别性，省疾控中心将按照统一编码原则，对监测点、乡镇（街道）、行政村（居委会）、家庭和调查对象进行统一编码。问卷和相关表格的编码条统一印制后下发到各监测点，采血管和储血管的编码条由金域检验公司统一提供。
脑血管病流行病学调查确定统一编码原则，详见《全国脑血管病流行病学调查工作手册》。
（二）现场实施
1、任务与流程
（1）慢性病及其危险因素监测
每个监测点应完成慢性病及其危险因素监测的600户家庭问卷，600人个人问卷、身体测量和血样采集，开展口腔健康检查的监测点还应完成600人的口腔检查。完成全部调查内容的调查对象比例应在95%以上。
慢性病及其危险因素监测现场实施分三步进行：第一步，预约或入户调查家庭主要成员，填写家庭问卷，抽取符合条件的调查对象，并预约调查对象参加集中现场调查；第二步，集中现场调查，首先登记、核对调查对象是否为抽样对象，确认后签署知情同意书；然后采集空腹血样；口服葡萄糖水后开始进行身体测量和/或询问调查（部分监测点需要进行口腔健康检查）；再采集服糖后2小时血样，回收调查问卷和体检表，审核无误后结束现场调查。第三步，在当地完成空腹及服糖后2小时血糖的检测；其余血液样品按规定妥善保存，并由医学检验机构上门收取；对审核后的问卷进行双录入并按要求上报。
（2）脑血管病流行病学调查
脑血管病流行病学调查在慢性病及其危险因素监测全部调查内容完成后启动。每个监测点应至少完成3800人（约1300户）的初筛调查。并由监测点调查员与神经科医生共同完成复核确诊调查。
脑血管病流行病学调查现场实施分两步进行：第一步，监测点调查员入户签署知情同意书，完成初筛问卷调查；质控人员复核已完成的初筛问卷，整理并登记《神经科医师复核确诊对象清单》及《神经科医师死亡病例复核清单》，及时将上述清单交与神经科质控人员，并预约需要面见神经科医生进行复核确诊的调查对象；第二步，神经科医生根据上述清单对调查对象进行复核确诊，存活调查对象填写《病例复核表》，并对确诊的脑血管病患者（包括确诊和临床诊断）进一步进行信息采集，填写《脑血管病确诊病例登记表》，对死亡对象中死亡之前患有脑血管病/脑脊髓外伤/死因不明者进一步进行信息采集，填写《死亡病例复核登记表》。
（3）精神卫生流行病学调查
相关监测点应协助中国疾控中心精神卫生中心(北京大学第六医院)和北京大学中国社会科学调查中心的调查员完成精神卫生流行病学调查。
中国疾控中心精神卫生中心(北京大学第六医院)和北京大学中国社会科学调查中心的调查员随监测点慢性病及其危险因素监测调查员一起入户完成其家庭问卷，并对慢性病及其危险因素监测的部分调查对象展开精神卫生问卷调查。
2、现场调查人员安排
各监测点应按照现场调查任务配足慢性病及其危险因素监测和脑血管病流行病学调查各个环节所需要的工作人员，具体应包括协调管理、登记、采血、血样处理、身体测量、询问调查和口腔健康检查（部分监测点）。各监测点可根据本地区人员、时间计划进度等进行调整。精神卫生流行病学调查员由中国疾控中心精神卫生中心(北京大学第六医院)安排，现场协调人员（主要负责带领调查员入户）由监测点安排。
3、结果反馈
现场调查结束后2周内，应以调查村/居委会为单位，将身体测量、血糖检测结果以报告的方式反馈给调查对象。口腔检查结果在调查现场以口头告知的方式进行反馈。国家指定的医学检验机构在收到血样3个月内将血脂和糖化血红蛋白检测结果反馈给省疾控中心，省疾控中心1周内将结果反馈给各监测点，各监测点应在收到结果后应在1周内反馈给调查对象。
六、数据录入及管理
（一）数据录入
慢性病及其危险因素监测的数据录入采取离线录入，网络上传至服务器的方式。各监测点采用中国疾控中心慢病中心统一编制、下发的录入程序录入数据。数据录入工作应与现场调查工作同步进行，各监测点每周应由专人录入上一周完成的调查问卷和血糖检测结果。监测点每完成录入50份问卷，应将所录数据上传至服务器。省疾控中心定期检查各监测点录入的数据质量，发现问题及时反馈。
脑血管病流行病学调查的问卷由监测点检查核对后，邮寄至北京市神经外科研究所统一录入。精神卫生流行病学调查采用计算机辅助调查技术，不需进行后期数据录入。
（二）数据备份
各监测点每天应对录入的数据进行本地备份，防止意外丢失。
（三）数据反馈
数据上报后，中国疾控中心慢病中心和省疾控中心将以监测点为单位，分别对国家级监测点和省级监测点的慢性病及其危险因素监测数据进行数据清理，并将清理后的数据库反馈给各监测点。
北京市神经外科研究所将对脑血管病流行病学调查数据进行数据清理，并将清理后数据库反馈给各省（自治区、直辖市），省疾控中心将数据反馈给各相关监测点。
七、质量控制
为保证数据的可靠性，应从以下几个环节做好质量控制工作：
（一）现场调查前期的质量控制
包括监测技术方案的修订、调查问卷修订、物资准备、人员培训、抽样等环节的质控措施和质控指标。
（二）现场调查的质量控制
包括现场调查组织管理、询问调查、身体测量、血样采集和保存及运输、实验室检测、口腔健康检查（部分监测点）等环节的质控措施和质控指标。
（三）现场调查结束后的质量控制
包括调查问卷保存、数据审核、数据录入、数据清理和分析等环节的质控措施和质控指标。
八、项目组织实施
（一）组织形式及工作任务
省卫生厅负责全省监测工作的总体领导和协调工作，定期组织检查、督导和评估。省疾控中心负责制订全省慢性病及其危险因素监测的技术方案和实施方案，并负责对各监测点进行技术指导与质量控制。
各监测县（区）卫生行政部门负责本地监测工作的组织和实施，协调安排县级口腔专业机构或医疗机构做好口腔健康检查的现场实施；县（区）级疾控中心在省、市疾控中心的指导下，具体组织实施本县（区）慢性病及其危险因素监测、脑血管流行病学调查和精神卫生流行病学调查现场工作；负责慢性病及其危险因素的数据录入与上传、血样处理及运输等工作；负责脑血管病流行病学调查问卷的上报工作等。市级疾控中心负责技术指导、质量控制、督导和培训。
（二）经费与物资
中央财政和省财政均安排慢性病及其危险因素监测专项经费用于支持各国家级监测点和省级监测点开展现场调查工作。
省疾控中心将按统一标准印制下发慢性病及其危险因素监测调查问卷和工作手册及编码条等纸质资料，并统一购置提供血压计、身高计、体重计和腰围尺下发到各监测点。
由指定医学检验机构——金域检验公司提供采血管、贮血管等采血耗材，负责血样运输、血糖实验室性能验证和质控以及血脂、糖化血红蛋白检测。相关费用在国家级监测点由监测点从医改公共卫生专项资金中支付给金域检验公司，在省级监测点则由省疾控中心统一支付。口腔检查的相关物资由各监测点从医改公共卫生专项资金中支付。
（四）督导与评估
省卫生厅将组织对各监测点监测工作的管理、资金运转、实施情况、质量控制及效果进行督导和评估；各监测点均应成立监测工作领导小组，定期组织检查，对本辖区监测工作实施情况进行督导和评估，发现问题及时协调解决，保证工作顺利如期完成。
九、工作时间和进度安排
5-7月
方案制订
8月
人员培训
9-10月
数据收集、数据录入与验收
10－11月
全国脑血管病流行病学调查数据收集和资料上报
12月- 2月
数据汇总、清理、分析及报告撰写

附 监测点名单及监测内容
序号
监测点代码
县（区）全称
危险因素监测
脑血管病流调
精神卫生流调
口腔健康检查
国家级监测点
1
3 1
江苏省南京市浦口区
√
√
√
-
2
320303
江苏省徐州市云龙区
√
√
√
-
3
320506
江苏省苏州市吴中区
√
√
√
√
4
320582
江苏省张家港市
√
√
√
√
5
320831
江苏省金湖县
√
√
√
-
6
320921
江苏省响水县
√
√
√
√
省级监测点
7
320202
江苏省无锡市崇安区
√
-
-
-
8
320412
江苏省常州市武进区
√
-
-
-
9
320682
江苏省南通如皋市
√
-
-
-
10
320722
江苏省连云港市东海县
√
-
-
-
11
321003
江苏省扬州市邗江区
√
-
-
-
12
321111
江苏省镇江市润州区
√
-
-
-
13
321284
江苏省泰州市姜堰区
√
-
-
-
14
321302
江苏省宿迁市宿城区
√
-
-
-
注：“√”为开展相应调查，“-”为不开展相应调查。