医院质量及安全控制指标体系样本.doc

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附件2: 天等县人民医院
医院质量与安全控制指标体系

一、 总体目标
( 一) 以卫生部《二级综合医院评审标准( ) 实施细则》为基本标准, 确定我院质量总体目标。 
( 二) 第一章至第六章质量目标达标率:  
基本标准为C级≥90%、 B级≥60%、 A级≥20%;   
核心标准为C级100%、 B≥70%、 A≥20%。
( 三) 第七章 日常统计学评价:  
各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。 
二、 医院质量与安全控制指标体系
根据《二级综合医院评审标准( ) 实施细则》中评价指标和监测指标, 将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、 整理和汇总, 设立我院质量与安全控制指标体系, 指标分为以下九类:
1. 医院运行评价指标
2. 医院运行基本监测指标
3. 住院患者医疗质量与安全监测指标
( 1) 住院重点疾病总例数、 死亡例数、 2 周与 1 月内再住院例数、 平均住院日、 平均住院费用
( 2) 住院重点手术总例数、 死亡例数、 术后非预期再手术例数、 平均住院日与平均住院费用
( 3) 麻醉质量监测指标
( 4) 手术后并发症与患者安全指标
4. 单病种质量指标
5. 重症医学( ICU) 质量监测指标
6. 急诊质量监测指标
7. 合理使用抗菌药物质量监测指标
8. 医院感染控制质量监测指标
9.血液透析室质量监测指标
( 一) 医院运行评价指标( 质量与安全目标)
效率指标
1.出院患者平均住院日≤10天。 
内科一病区≤10天, 内科二病区≤10天, 内科三病区≤10天, 儿 科≤6.3天, 新生儿科≤6.5天, ICU≤6.5天, 中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天, 外科二病区≤10天, 外科三病区≤11天, 妇 科≤6.2天, 产 科≤4.3, 眼 科≤6.4天, 耳鼻咽喉科≤7.3天, 口腔科≤8天
2.择期手术术前平均住院日( 天) ≤3天
3.病床使用率≤90%( 85—90%)
4.病床周转次数≥2.5次／月 
费用指标
5.门诊人均费用合理
6.住院医疗人均费用合理
医疗质量指标
7.医疗核心制度落实率100%
8.入院与出院诊断符合率≥95％
9.治愈好转率≥90％
10.急危重症抢救成功率≥85％
11.住院患者死亡率≤4.0‰
12.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％ 
13. 药品和医疗器械临床试验、 输血、 有创诊疗、 手术、 麻醉、 特殊检查、 特殊治疗、 病情等患者知情同意书执行签署率100% 
14.医疗安全不良事件每百张床年报告≥15件
15.住院终末病历甲级率( 二级质控) ≥90%( 无丙级病案)
16.住院环节病历优级率≥90%
17.门诊病历合格率≥90%
18.门诊处方合格率≥95%
19.出院病历7日归档率100％
20.各种检查申请单合格率≥90%
21.法定传染病报告率100％
22.三基三严考试合格率100%
23.岗位职责考核合格率100%
24.住院超30天患者病情分析率100%
25.出院患者随访率≥80%
26.院内急会诊到位时间≤10分钟, 获得会诊结果时间≤30分钟
27.住院手术死亡率 ≤0.28‰ 
28.手术前后诊断符合率≥90％ 
29.麻醉术前、 术后访视率100%
30.麻醉死亡率≤0.02％
31.产后出血率＜5%
32.围产儿死亡率＜15‰ 
33.清洁手术切口甲级愈合率≥97％
医技指标
34.CT检查阳性率≥70%
35.大型X光机检查阳性率≥70％
36.危急值报告率100% 
临床路径与单病种管理
37.符合临床路径标准的患者入组率≥50%
38.入组后完成率≥70%
39.临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理
40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理
41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理
42.30天内非计划再次住院比例下降或合理
43.并发症比例下降或合理
44.非计划再次手术比例下降或合理
45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求
药品使用指标
46.医院抗菌药物品种≤35个。 
47.药品收入占业务总收入≤25%
48.住院患者抗菌药物使用率不超过60% ( 各科另有指标)
49.门诊患者抗菌药物使用率不超过20% ( 各科另有指标)
50.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下( 各科另有指标)
51.I类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过30% ( 使用≤24小时) ( 各科另有指标)
52.手术前预防用药时间正确率100%( 术前30分钟至2小时)
临床用血管理
53.开展成分输血比例≥90％
54.输血申请单审核率100%
医院感染管理
55.无菌切口感染率≤1.5％
56.一人一针一管一用一灭菌执行率100% 
57.医院感染现患率≤10％
58.医院感染暴发事件例数0
59. 医院感染现患调查核查率≥96%
60.全员手卫生依从性≥80％、 洗手方法正确率≥95%
61.重点部门洗手方法正确率100%
62.医疗器械消毒灭菌合格率100％
护理服务指标
63.基础护理合格率( 合格分≥12分) 100％ 
64.特、 一级护理合格率≥90%
65.危重患者护理合格率( 合格分≥90分) ≥85％ 
66.年压疮( 可避免的) 发生率 0
67.年护理事故发生次数 0
68.优质护理服务病房覆盖率≥60%
69.核心护理制度落实率100%
70.患者身份识别正确率100%
服务指标
71.门诊挂号、 缴费、 取药等候时间≤10分钟
72.急诊留观时间≤72小时
73.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90％
74.职工对医院行风总体评价满意度≥90％
75.职工对院务公开满意度≥90％
76.职工对医院职能科室满意度≥90％
77.患者、 医师与护理人员对医技科室服务满意度≥90％ 
78.患者、 医师与护理人员对药剂科服务满意度≥90％ 
79.患者、 职工对医院后勤保障部门服务满意度≥90％
80.患者、 职工对医院环境、 卫生、 秩序的满意度≥90％
81.已出院患者对医疗服务满意度≥90％
82.门诊患者满意度≥90％
83.住院患者治疗膳食就餐率≥60%
84.职工对医院饭堂服务满意率≥90%
安全生产指标
85.急救物品完好率100％ 
86.急救类、 生命支持类医学装备完好率100% 
87.人员掌握灭火器使用率100％
88.大型医疗设备安检率100%
89.大型后勤设备合格率100%
90.消防器材配置合理, 维修养护及时, 完好率100%
91.依法执业、 持证上岗率100%
92.医疗垃圾、 被服、 待消毒器械转运符合率100%
以下科室除以上相关质量目标外, 另加:
麻醉科、 手术室 
1.患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论, 病历记录完整性100%
2.麻醉履行患者知情告之率100% 
3.麻醉知情同意书签署规范, 内容完整, 合格率100%
4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100%
5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
6.全身麻醉患者的监护和处理记录真实、 准确、 完整, 病历记录完整率100%。
7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100% 
8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100% 
9．手术设备、 器械保养合格率100% 
放射科
1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80%
2.误诊率≤2％
3.X线报告单质量合格率95％
标准: ①填写项目完整; ②报告内容全面; ③运用医学术语恰当准确; ④填写认真; ⑤字迹清晰; ⑥签字、 盖章清晰无误。
4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析, 符合率≥90%。
5.设备运行完好率在95%以上。
6.X线片保管达标100％
标准: ①索引完整、 准确; ②查阅制度严格执行; ③无丢失
7.X线甲片率≥40％, 废片率≤3％
8.发报告及时率100％
要求: 大型设备( CT、 MRI) 检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时; 门诊常规影像检查项目自检查结束至出具结果≤2小时; 急诊检查自检查结束至出具结果≤30分钟; 病房平诊平片次日报告。
9.患者、 医师、 护理人员对放射科服务满意度≥90%
10.相关人员知晓本部门”危急值”项目及内容, 能够有效识别和确认”危急值”100%
功能检查科
1.超声诊断与临床诊断符合率≥90％
2.超声定性、 定位诊断符合率≥90％
3.心电诊断与临床诊断符合率≥90％
4.心电图图像优良率≥95％
5.检查单报告合格率100％
标准: 无漏项, 无错误, 无涂改, 签名清楚。
6.发报告及时率100％
要求: 门诊常规心电图、 超声影像常规检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟; 急诊检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟。
7.患者、 医师、 护理人员对功能检查科服务满意度≥90%
8.相关人员知晓本部门”危急值”项目及内容, 能够有效识别和确认”危急值”100%
检验科
1.所有开展项目均常规开展室内质控工作, 参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动, 成绩合格。
2.检验报告格式规范、 统 一, 合格率≥95%
3.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求, 时限符合率≥90%( 要求: 生化、 免疫急查项目≤2个小时出报告; 生化、 免疫常规项目≤1个工作日出报告; 微生物常规项目≤4个工作日; 血、 尿、 便急查开始到出具报告时间≤30分钟; 特殊检查项目出具报告不超过1周时间 。)
4.报告单审核率100%
5.规范操作合格率≥95%
6.项目比对≥95%
7.相关人员对化学危险品制度和预案的知晓率≥95%
8.患者、 医师、 护理人员对检验科服务满意度≥90%
9.相关人员知晓本部门”危急值”项目及内容, 能够有效识别和确认”危急值”100%
输血科
1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95%
2.血液的出入库记录完整率为100%
3.血液有效期内使用率为100%
4.输血不良反应评价结果的反馈率为100%
5.各种血液管理合格率100%
要求: 血袋标签清楚, 贮存温度达各类血液要求, 无过期、 变质。
6.发血及时率100％
7.血液报废率≤0.3％
8. 患者、 医师、 护理人员对输血科服务满意度≥90%
病理科 
1.病理与临床主要诊断符合率≥90％
2.常规诊断报告准确率≥97%
3.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%
4.病理报告书内容与格式书写合格率≥90%
5.标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%
6.常规切片的优良率≥95%
7.石蜡切片诊断准确率≥95%
8. 患者、 医师、 护理人员对病理科服务满意度≥90%
高压氧室 
1.空气加压舱内氧浓度∠23%
2．对入舱患者安全教育率100% 
3．每年事故发生率为0 
4.按照规定安排医用氧舱定期检验100%
供应室
1.感染控制制度与措施的执行率100%
2.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求, 灭菌合格率100%
3.处理后待灭菌物品合格率﹥98%
4.”两下”( 下收、 下送) 及时率100%
5. 临床、 医技科室对供应室服务满意度≥90%
6.必须采购的物品入库合格率100%
要求: 按相关采购制度做好验收, 各项记录齐全。
门 诊
1.实行医师首诊负责制率100％
2.门诊日志登记合格率≥90%
3.门诊病历书写合格率≥90%  
4．处方合格率≥95% 
5．申请单书写合格率≥90% 
6．法定传染病报告率100% 
7．计量器具( 体温计、 血压计、 体重计等) 检测合格率并在有效期内100% 
8．特殊检查、 特殊治疗履行患者告知率100% 
9. 预约诊疗率≥ 20 %
急诊科 
1.危重病人抢救成功率≥80％
2.留观病历甲级率≥90％, 无不及格病历
3.门诊处方合格率≥95％
4.门诊病历书写格式合格率≥90％
5．申请单书写合格率≥90% 
6.实行医师首诊负责制率100％
7.实行24小时应诊达100％
8.法定传染病报告率100%
9.急诊留观时间≤72小时
10.严重外伤( 颅、 胸、 腹腔内大出血, 其它威胁生命需紧急手术) 手术在30分钟内到达手术室的比率≥70%
11.急诊会诊在30分钟内获得( 内科、 外科、 骨科、 妇产科、 儿科、 麻醉科等科室或专业组) 专科会诊患者≥80%
12.急诊患者抗菌药物处方比例∠40%
13.”五机八包”合格率100%
14.抢救物品完好率100%
15.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95% 
16.重大疫情、 大批伤员抢救上报率100%
药剂科 
1.处方正确执行核对程序≥95%
2.特殊药品( 麻醉药品、 精神药品、 放射性药品、 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等) 的存放区域、 标识和贮存方法相关规定, 符合率≥95%
3.高危药品( 高浓度电解质、 易混淆( 听似、 看似) 、 一品多规或多剂型药品) , 储存必须做到专柜加锁, 有标识, 做到全院统一"警示标识", 符合率 ≥95%。
4.定期对药库、 调剂室药品质量进行抽检, 合格率 ≥99.8%
5．药品库房帐、 卡、 物符合率100%
6．药品入库验收率100% 
7.库房发出药品质量合格率100%
8．调剂室年出门差错率≤0.01% 
9.每月至少抽查100张门急诊处方( 其中自费处方≥20张) 和30份出院病历进行点评
10.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评, 每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、 医嘱进行点评, 每名医师不少于50份 处方、 医嘱。
11.采购抗菌药物品种≤35种
12.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理( 4项达标3项) :
( 1) 住院患者抗菌药物使用率∠60%
( 2) 门诊患者抗菌药物处方比例∠20%
( 3) 急诊患者抗菌药物处方比例∠40%
( 4) 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下
13.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%
14.药品品种集中招标采购率≥80％( 其中自治区规定列入招标采购范围药品实行率100%)
15.药品采购入库合格率100%
要求: 按相关采购制度做好验收, 各项记录齐全。
16.药品报废率≤0.2％
17.病人取药等候时间≤10分钟
18. 患者、 医师、 护理人员对药剂科服务满意度≥90%
体检部
1.健康体检建档率100%
2．体检报告回报合格率100%
医保和物价管理办
1. 抽查在院病历: 月·科5份
2. 抽查出院病历: 月·科5份
3.医药价格档案资料完整率100％
4.医疗服务收费政策传达率100%
5.投诉( 医保、 物价) 处理及时率100%
6.医保项目检查完成率100% 
7.物价执行情况检查完成率100%
住院收费处 
1.挂号、 收费等候时间≤10分钟
2.收费准确率100% 
3.处方错漏收费、 差错率≤2％
4.现金收据和报帐正确率100％
职能科室质量管理目标 
职能科室共同质量管理目标:  
1．完成政府指令性任务100%
2．手卫生依从性≥60% 
3．员工对岗位相关的常见法律法规知晓率≥95% 
4．医院的宗旨、 愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 
5．科室员工对本科室主要目标知晓率≥80% 
6.对相关人员”相关岗位的常见法律法规和规章制度、 岗位职责”、 ”医院的规划目标”、 ”本部门、 本科室的计划任务”培训率100%、 考核合格率≥90%
7．卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95% 
8. 对本部门分管工作及时进行督导、 检查、 总结、 反馈, 有改进措施, 完成率≥95%
9．综合满意度≥90% 
党 办
1.对”常见法律法规和医德规范”全院员工培训率( 每年≥2次) 100%、 考核合格率≥90%
2.对”医院价值取向”全院员工培训和教育率100%、 考核合格率≥90%
4.医德医风个人档案建档率100%
5.党委紧急通知传达、 报告上送及时率100％
6.传达党委集体决议准确率100％, 及时率100％
7.相关投诉调查处理及时率100％
8.医务人员医德医风及党员教育率100% 
9.每月监督组织召开工休座谈会执行率100%
院 办
1. 医院的宗旨、 愿景与目标及功能与任务全院员工知晓率≥80%( 考核) 。
2.传达院领导层集体决议及时率、 准确率100％
3.紧急通知传达、 报告上送及时率100％
4.相关投诉调查处理及时率100％
5.各类通知、 文件下发及时率100%
6.外来文件、 院内受控文件建档率100%
7.文件审批发放及时、 准确率100% 
8.院长办公会决议督导及时率100% 
9.主持召开相关会议及时完成率100%
10. "三重一大"( 重大决策、 重要干部任免、 重大项目投资、 大额资金使用) 信息”公布及时率100%、 全院员工考核合格率≥80%
人事科
1.按要求组织”相关管理人员接受培训”人数≥80%
2.办理调资、 职改、 聘任及退休手续及时率100％
3.办理各种请销假手续合格率100％
4.医院人事档案建档率100％
5.人事工作投诉调查处理及时率100％
6.岗前培训率100%, 合格率≥95%
医务科
1.在岗的卫技人员参加”三基”培训覆盖率≥95%
2.在岗的卫技人员”三基”考核( 合格分≥80分; 心肺复苏术合格分≥90分) 合格率≥95%
3.新员工岗前培训和住院医师病历书写考核合格率≥95%
4.对输血不良反应评价结果( 会同输血科) 的反馈率为100%
5.对患者安全目标的卫技人员培训率100%、 考核合格率≥90%。
6.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容, 对重点科室、 重点岗位、 重点人群的培训率＞85%
7.对相关的”应急预案与流程”医技人员培训率100%、 考核合格率≥95%
8.对”患者跌倒、 坠床等意外事件报告、 处理流程”医技人员培训率100%、 考核合格率≥95%
9.对”不良事件报告制度”医技人员培训率100%、 考核合格率≥95%
10.卫技人员年度继续医学教育达标率≥90%
11.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100% 
12.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100% 
13.新技术准入论证、 审批、 监管率100% 
14.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70% 
15.对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100% 
16.医疗质量安全事件报告率≥90% 
17.完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100% 
18.院内急会诊到位时间≤10分钟, 合格率≥75%
19. 相关投诉调查处理及时率100％
医患纠纷协调办 
1.医疗投诉登记率100% 
2.患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上 
3.医疗纠纷投诉向有关领导及上级卫生行政部门报案及时率100% 
护理部
1.在岗的护理人员参加”三基”培训覆盖率≥95%
2.在岗的护理人员”三基”考核( 合格分≥80分; 心肺复苏术合格分≥90分) 合格率≥95%
3.护理人员年度继续医学教育达标率≥90%
4.对护理人员相关的”应急预案与流程”培训率100%、 考核合格率≥95%
5.对护理人员”患者跌倒、 坠床等意外事件报告、 处理流程”培训率100%、 考核合格率≥95%
6.对护理人员”高危患者入院时跌倒、 坠床、 压疮、 管道滑脱等风险评估”培训率100%、 考核合格率≥95%
7.对护理人员”不良事件报告制度”培训率100%、 考核合格率≥95%
8.紧急情况下人力资源调配机动护士占护士总数≥16.6%
9.对相关管理人员、 护士”优质护理服务的目标和内涵”培训率100%、 考核合格率≥80%
10.开展优质护理病房数≥60%
11.对护士”绩效考核方案查询途径”培训率100%、 考核合格率≥80%
12.年度目标达标率≥95％
13. 相关投诉调查处理及时率100％
医院感染管理科
1.重大医院感染责任事件为0
2.院内感染发病率≤10％
3.院内感染漏报率≤10％
4.医院感染现患率调查实查率≥96% 
5.控制院内感染各项指标达到部颁的卫生学标准
6.对相关人员的”应急预案与流程”培训率100%、 考核合格率≥95%
7.对相关人员”职业防护和职业暴露处理”培训率100%、 考核合格率≥95%
8.对相关人员”医院感染暴发报告流程和处理预案”培训率、 考核合格率100%
9.对相关人员”手卫生知识与技能”的培训率、 考核合格率100%
10.医务人员手卫生依从性≥80%, 洗手方法正确率≥95%( 手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%)
质管办
1.质量管理考核汇总及时率100％
2.质量管理简报出版及时率100%
3.各科举报质量问题调查处理及时率100%
4.各种质量与安全管理方案、 计划出台及时率100%
5.督导检查完成率100%
宣传科
1.按规定时间出板报, 完成率100%
2.医政工作信息公报及时率≥95%
3.取证( 拍照/录像等) 工作任务完成率100%
4.对院内各科室宣传员宣传知识/技能培训率≥95%
信息科
1.计算机故障处理及时率100％( 特殊除外)
2.全院计算机建档率100%
3.系统数据备份及时率100%
4.监控设备设施完好率100%( 监控安全有效)
5.对相关的”应急预案与流程”培训率100%、 考核合格率≥95%
6.对医院运行各种数据统计及时、 完整率100%
7.向上级主管部门及院内各种报表及时率100%
病案科
1.患者出院后, 住院病历在7个工作日内归档率100%
2.督导”住院病历首页”各项信息的正确率≥95%
3.对相关人员的”应急预案与流程”培训率100%、 考核合格率≥95%
4．下科室收取病历及时率100%
5. 检查和指导相关人员规范录入住院病案首页信息, 主要诊断正确率100%。
预防保健科
1.法定传染病报告率100%
2.对相关人员的”应急预案与流程”培训率100%、 考核合格率≥95%
3.按规定做好院外健康教育宣教, 完成率100%
4.特殊工种( 科室) 个人健康档案建档率100%
门诊部
1.门诊处方合格率≥95％
2.门诊病历书写格式合格率≥90％
3.实行医师首诊负责制率100％
4.对相关人员的”应急预案与流程”培训率100%、 考核合格率≥95%
5.对”患者跌倒、 坠床等意外事件报告、 处理流程”医技人员培训率100%、 考核合格率≥95%、 知晓率≥90%
6.采血、 收费、 发药窗口等候时间≤10分钟
7.护理工作满意度≥95%
总务科
1.对相关人员的”应急预案与流程”培训率100%、 考核合格率≥95%
2.特种设备按期年检, 完好率100%
3.树木、 花草、 盆景成活率≥95％
4.后勤”三下” ”三通”工作及时率100%
5.医院建筑的新建改建论证率100%
6.水、 电、 木工定期下科室巡视, 坚持率100%
7.临床科室计划物品下送执行率100%  
8.医疗废物处理和污水处理符合规定, 环境保洁无害化符合率100%( 无环保安全事故)
9.物流供应系统规范, 物品采购入库合格率100%
要求: 按相关采购制度做好申购、 采购、 验收、 入库、 出库、 供应、 使用等, 各项记录齐全。
10.帐、 卡、 物符合率100% 
财务科
1.对相关人员的”应急预案与流程”培训率100%、 考核合格率≥95%
2.处方错漏收费、 差错率≤2％
3.现金收据和报帐正确率100％。
4.打印收费收据准确率100％
5.各种统计报表上报及时准确率100％
6.严格按物价局规定的收费, 结帐准确无误率100％
7.会计凭证、 凭据完好率100%
8.固定资产建档率100%
9.挂号、 收费等候时间≤10分钟
10.账、 表、 证符合率100% 
11.绩效工资核算准确率 ≥95%
内部审计科
1.对相关人员”相关岗位的常见法律法规和规章制度、 岗位职责”、 ”医院的规划目标”、 ”本部门、 本科室的计划任务”培训率100%、 考核合格率≥90%
2.审计档案完好率100％
3.重大经济项目立项审核及时率100％
设备科
1.对相关人员的”应急预案与流程”培训率100%、 考核合格率≥95%
2.医疗设备完好率≥80％, 特种设备按期年检完好率100%
3.医疗设备维修及时率100％
要求: X光机、 心电图机等须一周内修好, 血压计当天修好, 紧急抢修随叫随到, 特殊除外。
4.单价在5万元及以上的医学设备建档率100％
要求: 装备按照集中统一管理的原则, 作到档案齐全、 账目明晰、 帐物相符、 完整 准确。
5.单价在50万元以上医学设备论证率100%
6.仪器、 设备采购入库合格率100%
要求: 按相关采购制度做好验收、 入库, 各项记录齐全。
7.医院使用的计量器具合格率并在有效期内100% 
要求: 有计量检测合格标志, 在有效期内
8.急救类、 生命支持类医学装备完好率100%
9.帐、 卡、 物符合率100% 
10.临床科室计划物品下送执行率100%
11.一般卫生材料、 试剂入库验收率100% 
客户服务部
1.对相关人员的”应急预案与流程”培训率100%、 考核合格率≥95%
2.对”患者跌倒、 坠床等意外事件报告、 处理流程”医技人员培训率100%、 考核合格率≥95%
3.对”不良事件报告制度”医技人员培训率100%、 考核合格率≥95%
4.首诉负责制( 医疗纠纷处理、 患者及员工投诉) 100%
5.意见箱开箱及时率100%
6.职工、 病人问卷及汇报及时率100%
7.投诉调查处理及时率100％
保卫科
1.对相关人员的”应急预案与流程”培训率100%、 考核合格率≥95%。
2.全院职工消防安全培训率100％( 至少每年一次) , 职工对消防器材使用操作考核合格率100％。
3.院内赌、 毒、 嫖案件及大案要案为0
4.消防通道通畅, 消防器材( 灭火器、 消防栓) 完好。
5.特殊部门进行消防演练每年至少一次。
6.特种设备按期年检, 完好率100%。
7.院内火灾事故发生率为0 
8.出警及时率100% 
9.交接班及刑事案件登记率100%
监察室
1.掌握医院监察对象在贯彻落实国家法律、 法规、 政策及条规方面的情况。
2.受理监察对象的来信来访, 调查处理监察对象违反政纪和医院规章制度行为, 提出监察建议或决定及时合理。
3.职工、 患者投诉事件处理或转移及时, 保持记录。
( 二) 医院运行基本监测指标( 第七章 一 )
1.资源配置
( 1) 实际开放床位、 重症医学科实际开放床位、 急诊留观实际开放床位。
( 2) 全院员工总数、 卫生技术人员数( 医师数、 护士数、 医技人数) 。
( 3) 医院医用建筑面积。
2.工作质量
( 1) 年门诊人次、 健康体检人次、 年急诊人次、 留观人次。
( 2) 年住院患者入院、 出院例数, 出院患者实际占用总床日。
( 3) 年住院手术例数、 年门诊手术例数。
( 4) 手术冰冻与石蜡诊断符合例数( 含上送)。
( 5) 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
( 6) 住院患者死亡与自动出院例数。
( 7) 住院手术例数、 死亡例数。
( 8) 住院危重抢救例数、 死亡例数。
( 9) 急诊科危重抢救例数、 死亡例数。
( 10) 新生儿患者住院死亡率。
3.工作效率( 项目及数据引自医院财务报表)
( 1) 出院患者平均住院日。
( 2) 平均每张床位工作日。
( 3) 床位使用率( %) 。
( 4) 床位周转次数。
4.患者负担( 项目及数据引自医院财务报表)
( 1) 每门诊人次费用( 元) , 其中药费( 元) 。
( 2) 每住院人次费用( 元) , 其中药费( 元) 。
5.资产运营( 项目及数据引自医院财务报表)
( 1) 流动比率、 速动比率。
( 2) 医疗收入/百元固定资产。
( 3) 业务支出/百元业务收入。
( 4) 资产负债率。
( 5) 固定资产总值。
( 6) 医疗收入中药品收入、 医用材料收入比率。
( 7) 人员费用支出/百元业务收入。
6.科研成果( 评审前五年)
( 1) 参加本地区的常见病、 多发病的相关调查研究。
( 2) 完成培训社区及农村卫生技术人员数。
( 三) 住院患者医疗质量与安全监测指标( 第七章 二)
1.住院重点疾病总例数、 死亡例数、 2 周与 1 月内再住院例数、 平均住院日、 平均住院费用
2.住院重点手术总例数、 死亡例数、 术后非预期再手术例数、 平均住院日与平均住院费用
3.麻醉质量监测指标
4.手术并发症与患者安全指标
( 四) 单病种质量指标( 第七章 三)
( 五) 重症医学( ICU) 质量监测指标( 第七章 四)
( 六) 合理用药监测指标( 第七章 五)
( 七) 医院感染控制质量监测指标( 第七章 六)
( 八) 急诊质量监测指标( 2.3.6.1)
( 九) 血液净化质量监测指标( 4.20.7.2)