超声科医疗质量评价体系与考核标准修.doc

超声科医疗质量评价体系与考核标准修

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2020年4月19日
文档仅供参考
超声医学科医疗质量评价体系与考核标准（ 第一季度）
填报日期： 年 月 日
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
一、科室管理（100分）
100

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。

一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）

2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。

3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括超声工作制度；诊断报告书写制度；差错事故登记及分析制度；财产保管及经济核算制度；仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反馈制度，报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度，集体读片制度，会诊制度等。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
16

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、《医院感染管理办法》等。
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
8

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
14

4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案。
无相应预案不得分。
12

2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
8

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
6

2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
8

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
8

6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。
未达到规定要求的酌情扣分。
10

2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
10

二、患者服务与患者安全（150分）
150

1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告具有连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
9

2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
未按要求执行不得分。
9

2、患者投诉与纠纷处理。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
12

3、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
15

2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
20

4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
15

2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其它诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
无识别标示不得分。
15

5、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
10

2、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。
未建立制度不得分，未执行酌情扣分。
12

3、主动邀请患者参与医疗安全管理，特别是患者在接受相关检查时
未进行该项目时酌情扣分。
8

三、急诊超声质量控制与持续改进（100分）
100

加强急诊超声质量管理，不断提高急诊质量。
1、急诊超声优先检查，密切观察病情，及时出具报告，有相对固定的专人管理。
抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。
12

2、急诊超声能24小时满足临床需要。急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成。急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告。
未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。
20

3、不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需要。
未按规定执行不得分。
15

4、急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记。
未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分。
20

5、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求。
未按规定执行不得分。
33

四、临床影像质量控制与持续改进（250分）
250

1、实行影像全程质量管理，确保影像检查质量。
1、超声诊疗前质量控制：（1）科室应制定各项“超声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；（2）特殊检查项目预约时间不超过48小时；（3）科室对临床医师超声检查申请单进行审查；（4）做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；（5）做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案。
未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。
50

2、超声治疗期间质量控制：（1）科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范；（2）技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求；（3）科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。
未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌情扣分。
50

3、超声诊疗后质量控制：（1）超声检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；（2）超声检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理；（3）超声诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态。
未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。
50

4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。
未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
30

2、及时发放超声诊疗报告，提高超声诊断质量。
1、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：
（1）急诊检查结果及时进行报告；
（2）常规检查结果报告时间≤30分钟；
（3）特殊诊疗检查报告时间≤48小时。
抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告不得分。
10

2、对超声诊断报告分级审核及签字。
抽查影像/造影报告单，无分级审核及签字不得分。
10

3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。
无更正报告及签字制度不得分。
10

4、科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施。
无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改进。
10

5、每2周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时请临床科室共同参与。
未进行疑难病例讨论与读片不得分。
10

6、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。
未按规定执行不得分。
3

3、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理，加强危险品控制。
1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。
无相应校准、保养记录不得分。
5

2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。
未按规定执行不得分。
3

3、要求强检的计算器具（超声设备）应定期强检，及时申请淘汰验定不合格的设备。
未按规定执行不得分。
3

4、对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。
未按规定执行不得分。
6

六、仪器设备的管理与持续改进（200分）
200

1、加强仪器设备的日常维护保养工作，加强协作维修。
1、设备在使用前，相关技术人员进行专业培训，
并取得上岗许可证。
未按规定执行不得分。
15

2、科室必须接受药械部维修人员的技术指导和管理要求。
抽查培训记录，查看上岗资格证，视其情况酌情扣分。
15

3、科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或上墙明示。
未按规定执行不得分。
12

4、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。
未按规定执行不得分。
24

5、科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。
未按规定执行不得分。
18

6、积极配合药械部建立设备仪器档案。
未按规定执行不得分。
18

7、拟定维修备品、备件的申购计划。
未按规定执行不得分。
24

8、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和建议。
未按规定执行不得分。
24

得分（总分800）： 科室负责人：