腹透中心工作手册.doc

第一章 腹膜透析中心管理规程
一、腹膜透析中心环境标准
1．操作治疗区应保持安静，光线充足。环境标准应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境：
（1）细菌菌落总数：空气≤500cfu/m3，物体表面≤10cfu/cm2，医护人员手≤10cfu/cm2。
（2）不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染情况下立即进行相应指标的检测。
2．应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：①进入患者皮下组织、腹腔或血液循环的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；②接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
3．使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4．患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。
5．污物处理区用于处理废弃透析液，必须配备有盖式污物桶和洗手池。医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。
6．储藏区是用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等的区域。应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境（同上），并保持通风、避光和干燥。
二、腹膜透析中心的人员资质标准及腹透手术医师资格认定
（一）医师
根据工作任务分工不同，腹膜透析室医师分为专职医师、负责置管医师和负责医师。
1．腹膜透析中心的专职医师
（1）应持有医师资格证书和医师执业证书，执业范围为内科专业，受过肾脏病专科培训及腹膜透析专项技术培训。
（2）掌握常用腹膜透析模式的（CAPD和IPD）处方设定，能独立制定和调整腹膜透析方案。
（3）了解APD 透析处方的设定和调整。
（4）掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理。
2．负责腹膜透析置管的医师
经过培训合格的肾脏病专业医师或熟悉腹膜透析置管技术的外科医师可施行腹膜透析导管置入和拔除术。
3．腹膜透析中心的负责医师
（1）符合腹膜透析专职医师的资质要求。
（2）具备中级以上专业技术职称。
（3）具有丰富的腹膜透析专业知识和工作经验，能指导和培训下级医生完成对腹膜透析患者的随访和透析处方的设定和调整。
（4）熟悉腹膜透析各种相关并发症的诊断和处理。
（二）护士
腹膜透析中心护士由专职护士和负责护师组成。
1．专职护士
（1）应持有护士资格证书和护士执业证书，经过系统的腹膜透析理论和临床培训3个月以上。
（2）了解腹膜透析处方的设定和调整。
（3）熟悉腹膜透析常见并发症的护理。
（4）能够对患者进行腹膜透析操作培训。
2．负责护师
（1）符合腹膜透析专职护士的要求。
（2）具备护师以上专业技术职称，具备较丰富的腹膜透析护理经验和管理能力。
（3）能指导下级护士完成对腹膜透析各种相关并发症的护理。
（三）医师和护士与患者的比例
开展腹膜透析的单位须配备腹膜透析专职医师和专职护士。腹膜透析中心门诊随访患者在20～30例以上要求配备1名腹膜透析专职医师和1名专职护士，每增加50例患者需增加专职护士1名。每增加80例患者需增加专职医师1名。应根据腹膜透析住院患者的数量酌情增加专职医师与护士人数。
（四）腹膜透析手术医师资格认定
1、持有医师资格证书和医师执业证书，受过腹膜透析专项技术培训。
2、肾脏病科独立工作3年以上。
3、具备一定外科手术基础或外科轮转3个月以上。
4、腹膜透析第1助手手术例数50例以上者。
具备上述条件者，通过科室腹透月会讨论成为考核期手术医师。其后手术医师陪同手术10台，考核合格并通过月会讨论，正式成为手术医师。
三、腹透中心各级人员职责
(一)科主任职责
1、负责本中心的治疗、教学、科研、预防及行政管理工作。
2、制订中心工作计划，组织实施，经常督促检查，近期总结汇报。
3、领导中心人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。
4、定时检查重点病人，并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。
5、组织中心人员学习。运用国内外医学先进经验，开展新技术，新疗法。进行科研工作，及时总结经验。
6、督促中心人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关中心对挂钩医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
8、参加门诊、会诊、出诊，决定中心病员的转科转院和组织临床病例讨论。
9、领导中心人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。
(二)腹膜透析中心主治医师职责
1、在科主任的指导下，负责本中心一定范围的医疗、教学、科研、预防工作
2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
3、掌握病员的病情变化，病员发生病危，死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理、并向科主任汇报。
4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
5、主持临床病例讨论及会诊、检查，修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。
6、认真执行各项规章制度和技术操作规范，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。
7、组织中心医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术，新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
8、担任临床教学，指导进修，实习医师工作。
（三）腹膜透析中心医师职责
1、在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。
2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射检查工作。
3、书写病历。
4、向主治医师及时报告诊断，治疗上的困难以及病员病情的变化情况。
5、参加科内查房。
6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗。严防差错事故。
8、认真学习、运用国内外的先进医学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗、护理工作的意见，做好病员的思想工作。
（四）腹膜透析中心护士长职责
1.组织、管理腹膜透析中心的护士，包括排班、学术活动、继续教育、会议管理，每周至少检查一次各种登记本
2.安排病人给责任护士及主管医生并及时通知有关人员
3.定期检查中心的护理工作，作护理实施的评估
4.熟悉各种护士的工作，充当护士的技术顾问，监督护士职责的完成
5.工作需要时，完成责任护士及其他护士的职责
6.定期向护士及病人讲授腹透知识并作效果评估
7.准备每月质量报表，组织每月质量管理会议
8.协调门诊与病房的关系
9.协调透析中心与医院、科室及厂家的关系，每月核算透析物品
10.组织并安排临床验证工作，负责临床验证的质量和资料登记
11.组织腹透病友会，不断提出中心质量改进内容
12.提出中心运作预算及工作人员福利
13.中心仪器设备的管理
14安排和参加腹透的各种临床研究，积极发表论文，推广中心的成果
15.制定并负责新护士及进修护士培训计划
16.参加腹透查房及会议，协助制订会议议程并整理会议记要
（五）腹透护士职责
（一 置管前：
1. 向病人解释透析及植管，缓解病人的紧张情绪，帮助病人及家属调整心态。与病人及其家属建立相互尊重、相互信任的伙伴关系。
2. 明确手术时间，检查手术需用的各种物品及术前准备。
3．检查术前准备，术后给病人腹带1个，小帽子1箱，兰夹子2个。
（二 置管手术后对病人及其家属的培训
1. 向病人及其家属介绍腹膜透析中心及其相关设施和管理。
2. 按病人培训计划完成培训并根据评估表进行考核。
3. 协调病人及其家属与医护人员之间的关系，帮助病人解决问题。
4. 预订好家访及下次门诊随访的时间。
（三 特殊门诊随访
1. 事先预习并作出门诊计划，按门诊问卷评估病人的现状和问题。
2. 分析病人每日记录及现状，对新出院或转来、近期并发症和病情变化的病人，需向主治医师汇报。
3. 医生处理后，责任护士整理好病人的病情、处理意见及化验结果，供周四腹透查房时讨论，讨论时责任护士若因故不能在场，应交待周四的值班护士报告。
4. 周四查房后若有治疗变更，通知病人及有关人员，连续随访并汇报。
5. 预约下一次门诊随诊时间，如需再培训，则约好再培训时间并制定再培训计划。
6. 按换管程序，协助医生完成管路的更换并登记（换管登记本）。
7. 病人若因腹膜透析并发症或非肾科原因需去急诊或住院，与主治医生配合跟踪病人病情变化，作好登记（住院登记本，合并症登记本），腹膜炎时应在腹膜炎登记本上登记。
8.在腹透中心负责医师的安排下完成资料收集及临床科研工作
（四 一般门诊随访
1. 按照腹膜透析门诊随访常规，追踪病人病情变化，登记各种表格。
2. 更新记载病人的透析处方、药物、化验室检查。
3. 详细记录病人的最后转归。
4. 每月至少与病人接触一次（包括电话随访），对病情不稳定者应每1-3天接触一次，必要时进行家访。
5. 不断评价病人的治疗效果，将病人病情变化及时反映给主治医师。
6. 帮助病人外出旅游时联系好透析物品的运送及联系方式，根据腹透病人外出旅游注意事项清单，细致作好旅行安排。
7. 鼓励社会回归和康复，尽可能解除影响病人透析质量的家庭和社会因素。
四、腹膜透析中心管理规则
（一）病历管理
为了加强腹膜透析中心病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，便于医疗、科研、教学查阅，特制定腹膜透析病历管理规定。
1．腹膜透析病历内容包括腹膜透析病历首页、术前评估、手术记录、腹膜透析导管出口情况、腹膜透析处方执行情况、处方调整、腹膜透析随访（电话）记录、腹膜透析家访记录，实验室辅助检查、用药情况及腹膜平衡试验、透析充分性和残余肾功能记录、营养状况评估（SGA）、生活质量评估、腹膜炎记录、培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录等内容。
2．腹膜透析中心应使用本标准操作规程（SOP）中制定的病历，由腹膜透析医师和护士共同负责病历书写、保存与管理工作。腹膜透析病历记录应及时、正确、全面、连续，不得泄露患者隐私。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历。腹膜透析中心应定期检查腹膜透析病历记录情况。
3．腹膜透析中心必须对腹膜透析病历信息进行网络登记，将患者基本信息和随访情况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。
4．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经腹膜透析中心或相关责任人同意后查阅，阅后应当立即归还。
5．腹膜透析病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应当由腹膜透析中心指定专门人员负责携带和保管。
（二）随访制度
腹膜透析随访是腹膜透析治疗的重要环节，可为患者提供科学、专业、便捷的技术服务和指导，以提高患者对治疗的依从性、生活质量和长期存活率。中心应遵循随访制度，确保腹膜透析疗效以及减少并发症的发生。腹膜透析室（中心）为新入腹膜透析患者建立随访病历档案，并指定专人负责填写。腹膜透析患者病历信息必须录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。随访方式包括电话随访、家访、门诊随访、住院随访等形式。随访的内容包括了解患者的一般情况，评估腹膜透析疗效，腹膜透析相关并发症和处理情况，用药和处方调整情况，腹膜透析导管出口情况，透析充分性、残余肾功能以及实验室辅助检查，对腹膜透析医疗咨询给予指导等。随访频率应根据患者病情和治疗需要而定，新入腹膜透析患者出院后可2周至1个月回院完成首次随访；病情稳定患者每1～3个月随访1 次（包括电话随访），病情不稳定患者随时住院治疗或家访，实行分级管理。负责随访的医务人员包括腹膜透析中心负责医师、腹膜透析专职医师和专职护士，腹膜透析专职医师为第一责任人，日常随访工作可主要由专职护士完成，并按要求及时、如实填写相关随访记录，并及时向腹膜透析专职医师反馈。周末及节假日随访工作可由值班腹膜透析护士负责处理，严格执行请示汇报制度，做好随访登记（包括急诊电话随访），并于每周一或节后早交班汇报随访情况。腹膜透析专职医师和专职护士共同负责定期随访总结、病历整理、病例（死亡）讨论工作，由腹膜透析专职护士负责患者信息反馈及预约下次随访时间。腹膜透析专职医师应对随访工作进行监督，护士对随访情况应至少每月检查1次。
五、腹膜透析医疗风险防范制度
为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，并根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》，制定医疗风险防范制度。
(一)总则
1、科室腹透工作人员必须围绕医疗质量保障工作将各项规章制度落实到日常工作中。
2、各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使用。
3、全体腹透医务人员要有大局意识，医生之间、医护之间、门急诊与病房之间应相互配合。
4、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为。
5、禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题。
6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。
7、任何情况下，进修及实习医师均不得独自参加各种会诊。
(二)加强对下列重点病人的关注与沟通
1、低收入阶层的患者。
2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。
3、自费患者。
4、在与医务人员接触中已有不满情绪者．
5、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。
6、本人对治疗期望值过高者。
7、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。
8、发生院内感染者。
9、病情复杂，可能发生纠纷者。
10、住院预交金不足者。
11、已经产生医疗欠费者。
12、需使用贵重自费药品或材料者。
13、由于各种事故有可能推诿责任者。
14、经他人介绍者。
15、患者或家属具有一定医学知识者。
16、艾滋病患者。
(三)常规要求
1、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。
2、所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。
3、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。
4、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素，三代头抱类杭生素不得预防性使用，只有主任医师或科主任有权决定泰能与万古霉素的使用；禁止将奎诺酮类药物用于18岁以下人群。
5、重视院内感染的预防和控制工作，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。
6、输血时必须进行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。
(四)特殊要求
1、严格掌握腹膜透析手术适应症、禁忌症，术前向患者（家属）尽充分告知义务。
2、使用贵重耗材需患者知情签字，留置体内材料标签保留在病历中。
3、凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，批准后用于病人。
(五)病历书写
严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写规范》的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。
（一 住院病历
1、病历首页的填写必须按照卫生部有关规定及我院的实施细则进行填写。病历质控医师以及病历质控护士必须及时检查病历质量。
2、科主任对病历终末质量负责，病房主治医师对运行病历质量负责。
3、病历书写者必须认真对待病案室签发的病历返修通知单，及时对病历进行完善。
4、住院病历必须在24小时之内完成，首次病程必须在8小时内完成。
5、主治医师必须在48小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见。
6、急诊病人入院3天之内、门诊入院病人7天之内必须有主任查房，并在病历中体现。
7、住院病历的其他内容参照我院其他有关规定执行。
8、主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。
9、科主任或主任医师的终末病历签字必须在病历出院一周之内完成。
10、死亡病历讨论必须在一周之内完成。
11、手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记录在术后24小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。
12、抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
13、各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。
14、避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。
（二 门诊病历
包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。
1、保证“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请专科专家会诊。
2、处方书写必须符合规定。
3、门诊病历及检查、图像资料由病人保管。
4、节假日（周末）期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。
(六)收治病人
1、病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。
2、对于慢性病和危重病人，必须以病情和病人利益为出发点，不得拒收病人。
(七)三级查房及会诊：
1、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。
2、对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任（副主任）医师每周查房一次。
3、对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。
4、杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后病人，主刀医生应及时查房巡视。
5、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时组织会诊。
6、急会诊必须在10 分钟内到位。
(八)术前讨论
1、有疑问的肾活检、肾囊肿穿刺及腹膜透析手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录，术者必须参加。
2、禁止以术前讨论代替三级查房。
(九)病人的知情同意内容如下
l、目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。
2、检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。
3、手术中需留置体内材料。
4、医疗费用的情况。
5、手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实施。
6、危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。
7、输血、造影、介人、气管切开、化疗等。
8、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记以及患者或受权人签字。
六、腹透中心医疗技术损害处理预案
1、发生医疗技术争议时，启动本预案。
2、一旦发生医疗技术争议，需立即通知中心主管医生和科室主任，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。
3、必要时组织多科会诊，参加会诊人员为高职或当班最高级别医生。
4、科主任指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。
5、由医务科根据患者或家属的要求决定封存《 医疗事故处理条例》 所规定的病历内容。
6、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。
7、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。
8、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。

第二章 腹膜透析术前操作规程
一、腹膜透析的适应证
腹膜透析适用于急、慢性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的辅助治疗，并可进行经腹腔给药、补充营养等。
（一）慢性肾衰竭
腹膜透析适用于多种原因所致的慢性肾衰竭治疗。下列情况可优先考虑腹膜透析：
1．老年人、婴幼儿和儿童。腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反复血管穿刺给儿童带来的疼痛、恐惧心理。并且对易合并心血管并发症的老年人心血管功能影响小，容易被老年人和儿童接受。
2．有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定，如心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重心律失常、脑血管意外、反复低血压和顽固性高血压等。
3．血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败。
4．凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等。
5．尚存较好的残余肾功能。
6．偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者。
7．交通不便的农村偏远地区患者。
（二）急性肾衰竭或急性肾损伤
1．一旦诊断成立，若无禁忌证可早期腹膜透析，清除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱失衡，预防并发症发生，并为后续的药物及营养治疗创造条件。
2．尤其适用于尚未普及血液透析和持续性肾脏替代治疗（CRRT）的基层医院。
需注意的是，急性肾衰竭多伴有高分解代谢和多器官功能障碍，因此腹膜透析治疗的模式和剂量要进行恰当的选择和调整，保证小分子代谢产物及中分子物质充分清除。
（三）中毒性疾病
对于急性药物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者，可考虑腹膜透析治疗。腹膜透析既能清除毒物，又能清除体内潴留的代谢产物及过多水分。
（四）其他：充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性脑病、高胆红素血症等肝病的辅助治疗；经腹腔给药和营养支持。
二、腹膜透析的禁忌证
（一）绝对禁忌证
1．慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，透析面积减少，影响液体在腹腔内的流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能降低。
2．严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导管。
3．难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影响腹膜透析有效性或增加感染的风险。
4．严重腹膜缺损。
5．精神障碍又无合适助手的患者。
（二）相对禁忌证
1．腹腔内有新鲜异物　如腹腔内血管假体术，右室－腹腔短路术后4 个月内。
2．腹部大手术3 d 内　因腹部留置引流管，若进行腹膜透析会增加感染的概率，需在手术后3 d 或以上才能行腹膜透析治疗。
3．腹腔有局限性炎性病灶。
4．炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎　如行腹膜透析治疗，发生感染的危险性增大。
5．肠梗阻因腹胀致腹腔容积缩小，腹膜透析置管困难，易出现手术相关并发症和透析液引流不畅。
6．严重的全身性血管病变：多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等患者由于弥漫性的血管病变导致腹膜滤过功能下降。
7．严重的椎间盘疾病 腹内压增高可加重病情。
8．晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者　晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾患者腹腔容量明显缩小，透析效果欠佳；但如果腹腔有足够交换空间和有效腹膜面积仍可选择腹膜透析。
9．慢性阻塞性肺气肿　腹膜透析使膈肌抬高影响肺通气，加重患者呼吸困难，且易并发肺部感染。
10．高分解代谢　小分子代谢产物的生成加速，使常规腹膜透析不能充分清除。如增加透析剂量和交换频率、改变透析模式如用自动腹膜透析（APD）、潮式腹膜透析（TPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）等，也可有效治疗高分解代谢患者。
11．硬化性腹膜炎。
12．极度肥胖　尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的问题。
13．严重营养不良　常存在手术切口愈合和长期蛋白丢失的问题。
14．其他：不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍。
三、腹膜透析治疗前准备
一）患者的评估
（一）疾病状态的评估
腹膜透析治疗前要对患者的原发病、残余肾功能、贫血状况、血压、液体和酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体临床评估。
1．明确患者疾病的诊断，包括原发病、病理学和功能的诊断。
2．鉴别是急性还是慢性肾衰竭。
3．评估患者适宜的肾脏替代治疗方法。如选择腹膜透析治疗，则要评估患者的尿毒症症状、心肺功能、贫血、酸中毒程度、电解质情况，明确是否需要急诊置管手术并立刻开始腹膜透析或择期手术及腹膜透析。
（二）手术风险的评估
术前要对患者是否适合腹膜透析手术、术中耐受性以及手术风险进行评估。
1．心功能　对于严重心衰而不能平卧的患者，可临时血液透析或超滤1～2次，待患者可平卧后再行腹膜透析置管手术。
2．皮肤感染　评估皮肤是否有感染、烧伤等，有无合适的手术切口和隧道出口位置。
3．腹腔空间和有效腹膜面积　是否有腹部疾病或手术史，尤其是化脓性腹膜炎，腹部恶性肿瘤、巨大多囊肾等。
4．可能影响腹膜透析的疾病　如有腹壁疝、脐疝、膈疝等，应在疝气修补术后再进行置管。
5．心理和精神评估　初步判定患者心理障碍、精神异常是否影响操作和治疗。
（三）其他
评估患者或家属是否能够自行腹膜透析操作，患者以及家庭环境、卫生情况是否适合做腹膜透析。
二）患者宣教
（一）腹膜透析患者宣教的意义及方法
由于腹膜透析患者多为居家治疗，操作者往往是患者、家属或其他非医务人员。规范的宣教和培训是预防腹膜透析相关感染的关键措施之一。腹膜透析宣教和培训要有专业医护人员参与和完善的培训设施。培训团队由医生、护士、营养师、心理咨询师和其他辅助治疗人员共同组成。科学合理的个体化培训计划需要专业知识丰富又有责任心的腹膜透析专职医生和护士一起制定。患者的培训主要由腹膜透析专职护士承担。培训计划要个体化，同时要有合适的培训场所和丰富而生动的宣传资料，有条件可配备模拟真人的培训模具。使更多的患者被纳入腹膜透析治疗计划，并尽可能减少腹膜透析患者的流失，持续改善患者的透析质量。
（二）治疗前宣教
1．腹膜透析医师和护士对于拟行腹膜透析置管手术的患者，要详细地了解患者的病情，如了解患者的原发病，治疗方案，目前存在的问题等。
2．评估患者的家庭环境、心理状况及对疾病的认知度。
3．向患者讲述腹膜透析与血液透析的原理、适应证、禁忌证等，让患者选择透析方式，并给予中肯的治疗建议。
4．手术前结合病情向患者简述腹膜透析置管手术的过程，参观腹膜透析治疗和培训室，消除患者的紧张心理。
（三）开始治疗宣教
手术治疗前、后，需告知患者、家属或陪护人员：
1．术前一晚要保持良好的睡眠，缓解患者的紧张情绪。应进食易消化食物，保持大便通畅。
2．术前应排空大小便，使腹部保持空虚，方便术者操作。
3．手术结束后，注意观察生命体征，并进行宣教：
（1）注意患者切口疼痛情况，观察手术切口有无渗血、渗液，腹腔内有无不适。
（2）注意管路的连接情况，尤其是钛接头与短管的连接，确保紧密连接，并妥善固定短管。
（3）冲洗腹腔：用1.5% 葡萄糖腹膜透析液冲洗腹腔，注意灌入液体的速度，引出液体的速度、颜色、出量等情况。
（4）饮食：进食易消化食物，保持大小便通畅。
（5）活动：术后第2 天应鼓励患者起床活动，但前3 天活动不宜太多，3 天后根据腹部切口情况逐渐增加活动量。
四、置管术术前准备
（一）术前计划
手术置管前首先要制订出相应的置管计划。根据患者的身高、胖瘦、坐姿时腰带位置等体表特征和术者的技术特点，选择合适的导管类型、手术切口、隧道的路线和透析导管出口位置。
导管类型和切口位置选择的注意事项：①使腹膜透析液入液和出液流畅和快速；②将导管末端放置在骨盆的最佳位置；③隧道出口位置要易于操作，避开腰带位置和皮肤皱褶；④避免容易导致创伤和感染的位置。建议出口方向略向下。皮下涤纶套通常距出口2cm左右。对于肥胖或腹水较多的患者，皮下涤纶套离出口的距离要稍长一些（可达3cm）。
（二）术前准备事项
1．与患者和家属术前谈话并签署手术同意书。
2．根据患者情况选择麻醉方式，如用普鲁卡因作为手术麻醉药则要预先做皮试。
3．术前适当减少进食或禁食，除服用药物需用少量水送服外，尽量少喝水。
4．手术区皮肤备皮；手术前1 天进行。按腹部外科手术常规要求进行备皮。注意手法轻柔，勿损伤皮肤。
5．手术前嘱患者排尽大小便，既往有便秘史者需灌肠，有前列腺增生者需检查膀胱有无尿潴留。
6．术前用药：术前可预防性使用抗生素（常用第一代或第二代头孢菌素，1～2g），对于紧张恐惧者，可于术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1～0.2g镇静。
7．消毒：腹膜透析手术室要按国家卫生部门的手术室相应法规和标准严格消毒、管理。参与手术的所有人员均需有严格的无菌观念和手术常识。手术部位用聚维酮碘（碘伏）或氯己定泰消毒皮肤，在手术区域四周铺上无菌外科巾单，仅仅暴露需要手术的腹部皮肤。

第三章 腹膜透析手术及护理
一、导管的种类
（一）腹膜透析导管的基本要求
1．由无毒的惰性材料制成，可弯曲，质量稳定，能够长期留置于腹腔，有良好的组织相容性，对机体无刺激。
2．导管置入及拔除均容易操作。
3．不易被大网膜包裹，透析液引流通畅，不易发生移位、滑脱、漏液、堵塞及诱发感染。
（二）腹膜透析导管的类型和特点
1．用于急诊腹膜透析治疗的腹膜透析导管为直径0.3cm、长25～30cm，带1个涤纶套的导管。操作者可在床边置入，适用于急诊抢救患者。该导管保留时间不宜过长（通常不超过5～7d），以避免发生腹膜炎及导管失功能等。
2．用于维持性腹膜透析的腹膜透析导管其结构包括侧孔、涤纶套和不能透过X 线的标记线。腹膜透析导管全长32～42cm，内径0.25～0.30cm，带2个涤纶套。2个涤纶套将导管分为三段，即腹外段（约长10cm）、皮下隧道段（约长7cm）及腹内段（约长15cm）。目前临床常用的腹膜透析导管有以下几种：
（1）Tenckhoff直管：为目前国内外应用最广泛的长期腹膜透析导管。
（2）Tenckhoff曲管（Curled Tenckhoff导管）：腹内段末端卷曲，卷曲段长度18.5cm。导管末端有多个小孔，便于腹膜透析液流入和流出。
（3）鹅颈式（swan-neck）腹膜透析导管：2个涤纶套间弯曲呈U形，导管的腹内段朝盆腔，在无弹性回力的情况下另一端朝向皮肤，出口向下，有利于局部分泌物的引流，并降低腹膜透析导管移位的机会。
二、置管手术
（一）置管的注意事项
1．腹膜透析置管应根据患者肥胖程度、腹围、腰带位置、生活习惯及既往手术情况确定切口和隧道出口的位置并做好标记。左右半腹均可，但置管后导管末端应位于膀胱（子宫）直肠窝，此处腹腔大网膜相对较少，又可避开阑尾。
2．应避开腹壁的大血管，以免引起出血。
3．导管的深部涤纶套应置入腹壁肌肉层，以确保组织迅速长入。
4．手术须将腹膜透析导管末端放置到膀胱直肠窝或子宫直肠窝。
5．应避免隧道出口的方向朝上。
（二）腹膜透析导管体表定位
1．急诊腹膜透析置管体表定位：采用脐下2cm 经正中穿刺点。该处没有大血管及肌肉组织，穿刺出血发生率低。缺点为部分患者导管末端难以抵达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，易出现导管移位。由于未经过肌肉层，容易并发腹疝。
2．维持性腹膜透析置管体表定位：通常采用耻骨联合向上9～13cm，左侧或右侧旁正中切口。具体定位方法：先确定耻骨联合上缘，再标记出腹正中线，向上9～ 13cm，正中线旁开2cm左右，标记出切口位置。
（三）术前准备
1．患者评估：了解患者有无腹膜透析禁忌证。
2．出凝血功能检查：包括血小板、凝血酶原时间、凝血酶原时间国际标准化比值、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原等。
3．与患者及家属谈话，交代手术的过程及可能出现的并发症，争取患者的配合和家属的理解，并签署知情同意书。
4．注意腹部皮肤（包括脐部）的清洁卫生，术前应备皮。
5．根据体表定位方法，标记皮肤切口及导管出口位置。
6. 准备腹膜透析导管：通常根据患者身高、腹腔容积大小选择不同规格的腹膜透析导管。儿童因腹腔容积较成人小，需选择腹内段比成人短的儿童腹膜透析导管。
7．如采用全麻或硬膜外麻醉，术前需禁食8 h。置管前嘱患者排尽大、小便，便秘者须做灌肠等通便处理。
8．术前用药：术前1 h 预防性使用抗生素，推荐第一代或第二代头孢菌素1～2g；有高血压者应常规降压治疗；精神过度紧张者可酌情使用镇静药物。
（四）手术方法
1．解剖法置管
为维持性腹膜透析患者置管的常用方法。该方法确切可靠，并发症少，但要求操作者技术娴熟，有一定的外科手术基本功。具体步骤如下：
（1）按腹部手术常规消毒、铺巾。如估计患者有腹水，可连接吸引器。
（2）用1％利多卡因在皮肤切口处进行局部分层浸润麻醉。部分患者可根据病情选择维持性腹膜透析置管体表定位，硬膜外或全身麻醉。
（3）在标记的皮肤切口处做长3～5cm的皮肤切口，采用钝性与锐性分离相结合的方法，分离皮下脂肪并止血，直达腹直肌前鞘。
（4）在腹直肌前鞘做纵行小切口，剪开2～4cm，酌情再次局部麻醉，钝性分离腹直肌或经腹直肌旁到达腹直肌后鞘或腹膜。
（5）提起并切开腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管后，在腹膜上切开0.5cm 小孔，用血管钳夹住小孔边缘，在距切口边缘0.5～1.0cm处行荷包缝合，暂时不结扎。荷包缝合时应确认未缝住肠管，针距约0.5cm。如患者腹膜菲薄，可连同腹直肌后鞘一起缝合。
（6）将腹膜透析导管置入生理盐水中浸泡，并轻轻捻压2个涤纶套，让盐水充分浸透。将已用生理盐水湿润的引导金属丝（通常为直径1.5～2mm末端磨圆的钢丝）穿入腹膜透析导管内，导管末端应空出2～3cm的距离。
（7）将内含导丝的腹膜透析导管腹内段弯曲成135°的弧形，导管末端进入腹膜荷包口，顺腹壁向下滑行至膀胱底部，此时患者常诉有便意，表明导管末端已达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，可拔出导丝。
（8）助手固定导管的深部涤纶套，以免导管脱出。如患者有腹水，可见腹水沿导管呈线状流出；如患者无腹水可向导管内注入100～200ml 生理盐水或腹透液，如流出液体量大于注入液体量的1/2 或引流液呈线状，可将荷包扎紧打结。可再次荷包缝合并在荷包扎紧后重复进行引流通畅试验。
（9）确认导管周围无渗液后清洁伤口，间断缝合腹直肌前鞘，将深部涤纶套埋入腹直肌内。
（10）确定导管在皮肤的出口位置，使皮下涤纶套距出口2～3cm。沿皮下隧道做局部麻醉，隧道针引导导管穿过皮下组织，自上而下呈弧形从皮肤引出，隧道出口方向朝向外下方。连接腹膜透析外接短管，确认无渗血、渗液后，依次缝合皮下组织和皮肤。
2．腹腔镜法置管　
该方法可在直视下将腹膜透析导管末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝。此法简便、安全、创伤小、恢复快，但该法技术要求较高，需由专科医师实施。
三、置管术后早期护理