十五项核心制度200问.doc

十五项核心制度200问
1、核心制度包括哪十五项？
答：（1）首诊负责制、（2）三级医师查房制度、（3）疑难病例讨论制度、（4）术前讨论制度、（5）死亡病例讨论制度、（6）危重患者抢救及报告制度、（7）会诊制度、（8）查对制度、（9）手术（有创操作）分级管理制度、（10）值班与交接班制度、（11）临床输血管理制度、（12）病历书写基本规范与管理制度、（13）分级护理制度、（14）新技术、新业务准入制度、（15）医患沟通制度。
2、什么是首诊负责制度？
答：患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
3、首诊医师下班前，应与接班医师进行 床旁交接 急、危、重症患者并做好记录，方可离岗。
4、复杂病例或患者归属有争议时如何处置？
答：首诊医师应请示本科上级医师或科主任，必要时报告医务科或总值班组织会诊，以决定患者的归属。当各科在会诊后仍对归属有分歧时，急诊科、医务科或总值班有权做出裁决，必要时请示业务院长，有关科室必须无条件服从。
5、由于医院病床、设备和技术条件所限，需要转院治疗的患者，主管医师应怎样做？
答：应请上级医师查看病情，并决定提出转院申请，由医务科或总值班批准办理转院手续。首诊医师对患者的去向或转归必须在病历中注明。
6、三级医师查房是指 科主任或副主任医师以上医师查房、 主治医师查房 、 住院医师查房 。
7、各级医师日常查房时间有何要求？
答：科主任、副主任医师以上医师查房每周2次以上，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师查房每日至少二次。值班医师应进行夜查房。
8、具有执业医师资格，在我院注册并获聘主治医师或以上专业技术职务任职资格的医师，可履行 住院医师 及 主治医师 查房职责。
9、科主任、副主任医师及以上首次查房的记录应当于患者入院 72 小时内完成。
10、科主任、副主任医师及以上首次查房的内容有哪些？
答：查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史及体征，诊断依据及鉴别诊断的审查，特殊检查、特殊治疗及诊疗计划的审定，确定入院诊断等，向患者或家属交待疾病注意事项。
11、科主任、副主任医师及以上查房日常查房的内容有哪些？
答：（1）重点解决患者的当前治疗状况分析，疾病未来可能的发展；（2）对疑难病例、新入院、重危患者的诊断、治疗计划的制定和审查；（3）决定重大手术及特殊检查治疗；（4）抽查医嘱、病历、护理质量；（5）听取下级医师、护士对诊疗护理的意见；（6）进行必要的教学工作。
12、主治医师首次查房要求新入院患者 48 小时内查房完毕。
13、主治医师首次查房内容有哪些？
答:查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划，并审查初步诊断。
14、主治医师日常查房的内容有哪些？
答：（1）查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等；（2）尤其是对新住院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；（3）听取医师护士的反应；（4）倾听患者的陈述；（5）检查病历并纠正其中的错误的记录；（6）了解病情变化；（7）检查医嘱执行情况及治疗效果；（8）决定出、转院问题；（9）作出补充或修正诊断。
15、住院医师查房内容有哪些？
答：（1）负责基础医疗工作，采集病史、进行各项检查、提出初步诊断、进行基本治疗(处置)等，及时书写医疗文书；
（2）随时观察病情变化并及时处理。①重点巡视重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的患者，同时有计划地巡视一般患者；②审查检查化验报告，分析化验结果；③检查当天医嘱执行情况；④检查病员饮食、睡眠、大小便情况；⑤主动征求患者对医疗、护理、生活方面的需要；⑥向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行上级医师的指示。
16、科主任、副主任医师以上职称医师查房的程序是什么？
答：（1）汇报病历、（2）检查、（3）提问、答辩和解答、
（4）讲解、讲评、（5）解决。
17、科主任、副主任医师以上职称医师查房程序中“讲解、讲评”的具体内容是什么？
答：结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行讲评。
18、主治医师查房的程序是什么？
答：验、查、问、讲、定。
19、主治医师查房程序中“定”的具体内容是什么？
答：根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定入院诊断、明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。
20、住院医师查房的程序是什么？
答：检、察、问、听、记。
21、住院医师查房程序中“察”的具体内容是什么？
答：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般患者一天两次查房，危重患者随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。
22、查房前，住院医师和进修实习医师需做好哪些准备？
答：包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房所需的检查器材等。
23、科主任、副主任医师以上职称医师查房时人员怎样站位？
答：主任、副主任医师和主治查房医师位于患者右侧；住院医师和进修实习医师位于患者左侧；护士长位于床尾；其他相关人员依次位于病床周围。
24、查房过程中需注意执行 保护性医疗 制度和 消毒隔离
制度。
25、下级医师必须执行上级医师的指示。如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由
上级医师 负责。如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由 下级医师 负责。
26、什么叫做疑难病例？
答：是指入院三天仍诊断不明的；临床及实验室检查有重要发现，导致与原诊断不符或治疗上需作重大变更的；治疗效果不符合预期的病例。
27、什么叫做疑难病例讨论记录？
答：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
28、疑难病例应由 主治医师 提出申请，经科主任批准后，由 科主任或具有副主任以上 专业技术任职资格的医师主持。
29、疑难病例讨论的程序是什么？
答：（1）讨论前由经治医师将有关医疗资料收集完整，提交给参加讨论人员。（2）讨论时由经治医师汇报病历，提出自己的诊断及治疗意见；上级医师详细分析病情，提出本次讨论的目的及关键的难点、疑点等问题，主任补充说明，参加讨论人员集体查看患者，提出意见和建议，发言由职称低到职称高的顺序进行。（3）讨论后主持人做归纳总结，并确定下一步诊疗方案。
30、 一周 以上仍未确诊或病情复杂，涉及多个学科，由科主任 向医务科提出申请组织院级疑难病例讨论。
31、各病区建立的《疑难病例讨论记录本》保存期限三年。
32、《疑难病例讨论记录本》未经 科主任 或 医务科 同意，科室以外人员不得查阅及摘录。
33、若无疑难病历， 每月 应根据本科情况，选择适当的病例举行一次病案讨论会，记录在《疑难病例讨论记录本》 中。
34、什么叫做术前讨论？
答：是指因患者病情较重或手术难度较大、二级及以上手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
35、术前讨论的重点内容是什么?
答：术前准备情况、手术指征、手术方案、手术风险评估、可能出现的意外及防范措施、明确是否需要分次完成手术、术中用血选择、围手术期抗菌药物选择等，按照手术分级管理确定术者，参加讨论者的姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。主管医师将讨论意见记入病历中。
36、二级、三级手术术前讨论由 治疗组 讨论， 治疗组组长主持，手术者必须参加，其余参加人员由主持者决定。
37、四级手术术前讨论由 科主任 主持， 手术医师 、 麻醉医师、护士长及相关人员参加，必要时由科主任上报医务科或业务院长参加。
38、哪些手术的术前讨论由科主任主持？
答：四级手术、风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术。
39、术前讨论应在手术前 2天 内完成。
40、重大、新开展或致残手术，应填写《重大、新开展、致残手术申请表》报 医务科 审查批准。
41、 三级及以上 手术的术前讨论内容由主治医师书写，二级及以下 手术的术前讨论内容由经治医师书写，
42、手术病历必须有 术前小结 。
43、凡住院死亡病例均须讨论。一般死亡病例，应在患者死亡后 一周内 进行讨论。
44、意外死亡、医疗纠纷、诊断不清及其它特殊死亡病例应及时讨论。
45、需要进行尸检的死亡病例，待病理结果报告发出后一周内 讨论。
46、死亡病例讨论由 科主任 或 具有副主任医师以上 专业技术职务任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科参加。
47、《死亡病例讨论记录本》登记的内容是什么？
答：包括讨论的时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人的小结意见（包括诊断、治疗、抢救经过、死因及经验教训等）、记录者的签名。
48、死亡病例需签署《尸体解剖告知书》 。
49、《死亡病例讨论记录本》保存期限 三年 。
50、什么是危重患者？
答：因各种原因或疾病导致患者生命体征出现严重病态威胁患者生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁患者生命安全的，被视为危重患者。
51、如在门诊突发的危重患者应 立即抢救 并及时通知
门诊部 。
52、病区危重患者的抢救工作，一般由 科主任 、正（副）主任医师 负责组织并主持抢救工作。
53、病区危重患者的抢救科主任或正（副）主任医师不在时，由 职称最高的 医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。
54、参加抢救工作的护理人员，执行 主持抢救医师 的医嘱，执行口头医嘱时应 复述一遍后 执行，防止发生差错事故。
55、家属拒绝主要检查、主要抢救措施时，应实施 告知签字。
56、抢救结束后，相关医护人员应在 6小时 内据实补记医嘱及抢救记录，并在 病程记录 中详细记载，加以注明。
57、在进行病危病例讨论时，经治医师负责在《危重病例讨论记录本》上如实记录每个人的发言。
58、《危重病例讨论记录本》保存期限 三年 。
59、危重患者的院内转送必须有 主管 医护人员或 主要诊疗操作 医护人员陪同，根据病情由 主管医师 决定护送人员的医疗等级。
60、请护士陪同需 以口头或书面形式 医嘱。无医嘱视为主管医师 亲自陪同。
61、新入院或病情突变的危重患者，应及时填写 《病重（危）通知书》一式 三 份。
62、在危重患者抢救及报告制度中，特殊情况下先救治后付费，工作时间由 医务科 审批，夜班及节假日由总值班审批。
63、病情危重病例，虽诊断明确，但病情变化较快 ，治疗效果不明显 ，难以预测结果 时，需进行危重病例讨论。
64、什么情况下申请会诊？
答：凡疑难病例、他科疾病患者，均应及时申请相关科室会诊。
65、会诊可分为：科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊、本院医师外出会诊。
66、申请会诊的医师需作何准备？
答：申请会诊医师应做好必要的准备，如病历及辅助检查等相关资料，并填好会诊申请单。
67、科内会诊由 经治医师 提出，科主任 召集本科或本组有关人员参加，进行讨论。
68、什么叫做科间会诊？
答：患者病情超出本专业范围，需要其他科室协助诊断与治疗者可申请其他科室或专业会诊，即科间会诊。
69、科间会诊申请程序是什么？
答：经治医师下临时医嘱，填写《会诊记录》中的各项相关内容，简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由及目的等，由主治医师签字，护士送往被邀会诊科室。特殊情况，如夜间、节假日等也可直接发出会诊申请。
70、会诊时，申请会诊的主管医师应 全程陪同 ，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。
71、被邀科室一般应派 主治或以上 医师前往会诊。
72、会诊医师要认真查阅病历，对患者进行体格检查，查看辅助检查结果，提出 具体 诊疗建议。
73、会诊结束后，经治医师应在当日病程记录中单独书写会诊记录，内容包括：会诊医师姓名、职称、诊断、诊疗意见及执行情况 。
74、科间会诊一般应在 24小时内 完成。
75、科间会诊对 病情复杂 或两次会诊仍不能明确诊断 或治疗效果不满意者 ，应及时请 上级 医师协助会诊，尽快做出诊疗方案并提出具体意见。
76、急会诊时，在申请单上注明“急”字，会诊医师必须在申请单发出后10分钟 内到达申请科室。
77、各类会诊需什么资质的人员参加?
答：普通会诊和急会诊正常上班期间要由主治医师及以
上人员完成；院内大会诊由主任(副主任)医师完成；值班时间会诊由值班医师完成，若一线值班医师正在病房抢救危重病人或急诊手术，会诊由二线值班医师完成。本院医师外出会诊由副高以上专业技术职称医师进行。
78、院内会诊时，主管医师要详细准确记录各参加会诊人员的意见，讨论内容记录在科室的《疑难病例讨论记录本》 中。
79、外请专家会诊的程序是什么?
答：由科主任组织科内进行讨论决定，主管医师填写《邀请院外医师会诊、手术申请表》及申请单，并经患者或其直系家属签字同意，科主任签字后上报医务科，经医务科科长及主管业务院长审批后办理相关手续。
80、哪几种情况不能提出院外会诊邀请？
答：（1）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；
（2）本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；
（3）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
（4）卫生行政部门规定的其他情形。
81、外出会诊必须有请求会诊医院的 书面会诊邀请函 。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当在会诊结束后48 小时内补办书面手续。
82、医师在书写医嘱、处方及各种医疗文书时，应清晰地签具 全名 ，以便核查。
83、手术安全核查应在患者 麻醉实施 前、手术开始 前、患者离开手术室 前进行。
84、手术安全核查记录包括：患者身份、手术部位 、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容。
85、手术安全核查由 手术医师、麻醉医师、巡回护士 三方核对，确认后签字。
86、手术及有创操作分级包括 各种开放性手术、腔镜手术、麻醉方法。
87、手术分为几级？简要说明各级的手术的范围。
答：一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的手术；二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术；三级手术：风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；四级手术：风险高，过程复杂，难度较大的手术。
88、什么叫做高风险手术？
答：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科提交业务副院长审批。
89、手术医师级别如何划分？
答：依据其专业技术职称及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
（1）住院医师
①低年资住院医师：从事本岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事本岗位工作2年以内者。
②高年资历住院医师：从事本岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事本岗位工作2年以上者。
（2）主治医师
①低年资主治医师：从事本岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事本岗位工作2年以内者。
②高年资主治医师：从事本岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事本岗位工作2年以上者。
（3）副主任医师：
①低年资副主任医师：从事本岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事本岗位工作2年以上者。
②高年资副主任医师：从事本岗位工作3年以上者。
（4）主任医师:受聘本岗位工作者。
90、各级医师手术权限如何划分?
答：（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
（2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级 手术。
（3）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
（4）高年资主治医师：可主持三级手术。
（5）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
（6）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技 术、新项目手术及科研项目手术。
（7）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研 项目手术。
（8）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
91、在非办公时间及节假日，科室必须设值班医师 ，一、二线值班医师实行 坐班制 ，三线备班医师保持通讯畅通。
92、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好 床旁交接班工作，交接班医师 双签字。
93、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况 的处理与记录；对急诊入院患者 及时检查 、书写病历，给予必要的医疗处置。
94、值班医师遇有疑难问题时如何处置？
答：应请经治医师或上级医师处理。重大问题，及时报告。
95、申请输血前，经治医师或值班医师需完成输血适应症检测及感染性疾病筛查，内容包括什么？
答：ABO和Rh（D）血型鉴定、血红蛋白浓度（HGB）、红细胞压积（HCT）、血小板、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、乙型肝炎标志物检测（HBsAg、Anti-Hbs、HBeAg、Anti-Hbe、Anti-Hbc）、丙型肝炎抗体检测（Anti-HCV）、艾滋病抗体检测（Anti-HIV）、梅毒抗体检测（Anti-TP）等。
96、申请输血应由经治医师填写《临床输血申请单》 。
97、在实施输血治疗前,主管医师应向 患者或授权人 明确交代输同种异体血的 不良反应 和 经血传播疾病 的可能性。
98、输血前告知在取得患者或授权人同意后, 应在在《输血治疗知情同意书》上签字。
99、我院实行《临床用血申请分级管理制度》，常规用血申请时，由 主治医师及以上 专业技术职务任职资格的医师提前 1 天将申请单连同标本送输血管理科审批备血。
100、急诊用血申请程序是什么？
答：遇急、危、重症患者需要即刻输血治疗时，主管医师填写急诊用血申请单，输血前先行留取上述检测的标本，并在《输血治疗知情同意书》“注明”栏中说明并签字，血样标本送检同时进行紧急输血治疗。待检测结果报回后，将其检测结果补填在《输血治疗知情同意书》“输血前检测结果”项目中，签字并填写补填日期。
101、手术及创伤输血适应症是哪些？
答：（1）红细胞：血红蛋白<70g/L。
（2）血小板：血小板计数<50×109/L。
（3）新鲜冰冻血浆：用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。紧急对抗华法令的抗凝血作用，禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。
102、内科输血适应症是哪些？
答：（1）红细胞：血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0.2。
（2）血小板：血小板计数<5×109/L。
（3）新鲜冰冻血浆：用于各种原因引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时。
103、临床输血同一患者一天备血量超过800ml（4U）时，临床科主任 必须签字。
104、同一患者一天备血超过1600（8U）毫升时要履行报批手续,由科室主任签字后报医务科批准(急诊抢救用血除外)。
105、输血治疗病程记录包括哪些？
答：要详细描述患者的输血指征，包括：患者自觉症状、生命体征、出血量、相关化验指标等，针对患者的病情需要，记录所选择血液成分及输血数量。如有不良反应，病程记录中要详细描述患者出现输血不良反应时的自觉症状、生命体征及处理措施。患者接受输血治疗后，对其病情变化、病情转归、各项相关化验指标进行评估，并在病程记录中详细记录。
106、手术患者输血时，术者需在 手术记录 中准确记录患者术中出血量 、输血成分 及输血量 。
107、手术医师需在“术后首次病程记录”中准确记录患者术中输血指征 、出血量 、输血成分 及 输血量 。
108、每次输血完毕,无论有无输血反应，均应逐项填写 《输血不良反应回报单》。
109、疑似有输血不良反应时应怎么做？
答：对血液进行封存保留，立即通知输血管理科。输血管理科按要求调查不良反应原因，结果反馈相关科室。
110、病历书写的要求?（12字）
答：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
111、取消医嘱用 红色 墨水笔标 取消 字样并签名，备注取消时间。
112、阳性结果用 红色 墨水笔标注。
113、入院病历必须在入院后 24小时 内完成。
114、病历书写应当使用中文， 通用的外文缩写 和 无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称、药名等可以使用外文。
115、病历书写过程中出现错字时可怎样做？
答：可用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
116、病历书写一律使用 阿拉伯数字 书写日期和时间，采用 24 小时制记录。
117、病历书写中时间需记录至分钟的有哪些记录？
答：急诊病历、首次病程记录、上级医师查房记录、病危患者病程记录、会诊时间、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等。
118、在收到患者的检验报告、医学影像检查资料等检查结果后 24小时 内归入病历。
119、患者知情签字有何要求？
答：应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者授权的负责人签字。
120、患者入院后，首次病程记录应在 8小时 内完成。
121、手术记录应 术者 来书写。
122、什么叫做入院记录？
答：指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
123、入院记录有哪几类？
答：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
124、入院记录、再次或多次入院记录应当于 患者入院后24小时内 完成。
125、24小时内入出院记录应当于 患者出院后24小时内完成。
126、24小时内入院死亡记录应当于 患者死亡后24小时内 完成。
127、入院记录中患者一般情况包括哪些?
答：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
128、什么是主诉？
答：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
129、现病史是指患者本次疾病的 发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按 时间 顺序书写。
130、现病史中发病情况应记录哪些内容？
答：应记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
131、现病史中主要症状特点及其发展变化情况怎样记录？
答：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
132、现病史中发病以来诊治经过及结果怎样记录？
答：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
133、现病史中发病以来一般情况怎样记录?
答: 简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
134、什么叫既往史，内容包括什么？
答：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
135、个人史内容包括什么？
答：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
136、婚育史、月经史的内容包括什么？
答：婚育史包括婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
137、体格检查的内容包括什么？
答：应当按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，周围血管征，脊柱，四肢，神经系统等。
138、辅助检查是指 入院前所作的 与本次疾病相关的主要检查及其结果。
139、辅助检查应分类按 检查时间 顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明 机构名称 及 检查时间 。
140、初步诊断为多项时，应当 主次分明 。对待查病例应列出 可能性较大的诊断 。
141、再次或多次入院记录，是指患者因 同一种 疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，要求及内容基本同入院记录 。
142、再次或多次入院记录的现病史书写有何要求？
答：要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
143、病程记录是指继入院记录之后，对 患者病情 和 诊疗过程 所进行的 连续性 记录。
144、病程记录内容包括什么？
答：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
145、什么叫做首次病程记录？
答：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
146、首次病程记录应当在患者入院 8小时 内完成。
147、首次病程记录的内容包括 病例特点 、 拟诊讨论、诊疗计划 等。
148、病例特点是在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出的本病例特征,包括 阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征 等。
149、拟诊讨论包括 诊断依据 及 鉴别诊断 。
150、诊疗计划应提出 具体的 检查及治疗措施安排。
151、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的 经常性 、 连续性 记录，由 经治医师 书写。
152、对病危患者应当根据病情变化 随时 书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到 分钟 。
153、对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。
154、对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。
155、什么叫做上级医师查房记录？
答：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
156、什么叫做交（接）班记录？
答：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
157、交（接）班记录有何书写要求？
答：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
158、交（接）班记录的内容包括什么？
答：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
159、转科记录包括 转出记录 和 转入记录 。
160、转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。
161、什么是阶段小结？
答：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
162、 交接班记录 和 转科记录 可代替阶段小结。
163、什么是有创诊疗操作记录？
答：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
164、有创诊疗操作记录应当在 操作完成后即刻 书写。
165、什么叫手术记录？
答：是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
166、手术记录应当在术后 24小时内 完成。
167、手术同意书是指手术前， 经治医师 向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署 是否同意手术 的医学文书。
168、手术同意书内容包括 术前诊断 、 手术名称 、术中或术后可能出现的 并发症 、 手术风险 、患者签署意见并签名、术者签名等。
169、出院记录的主要内容有哪些？
答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
170、出院记录应当在患者 出院后24小时内 完成。
171、医嘱单分为 长期医嘱单 和 临时医嘱单 。
172、医嘱的内容及起始、停止时间应当由 医师 书写。
173、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明 下达时间 ，应当具体到 分钟 。
174、门急诊病历由 患者 负责保管。患者住院期间，病历由 所在病区 集中、统一保管。
175、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由 病区指定专门人员 负责携带和保管。
176、发生医疗争议时，由医务科指派专人在 患者或其代理人 、 第三方 在场的情况下封存机打病历，封存的病历由相关部门保管。
177、患者入院后，医护人员根据患者 病情 和 生活自理能力进行综合评定，确定护理级别。
178、护理级别分为四个级别： 特级、一级、二级和三级护理 。
179、分级护理的颜色标示分别是什么？
答：特级护理为绿色三角；一级护理为红色三角；二级护理为黄色三角；三级护理不设标志。
180、特级护理的病情依据是什么？
答：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（2）各种复杂或者大手术后及重症监护患者；
（3）严重创伤或大面积烧伤患者；
（4）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（5）实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者等。
181、一级护理的病情依据是什么?
答：（1）病情趋于稳定的患者，但随时可能发生变化的重症患者；
（2）各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（3）生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；
（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
182、二级护理的病情依据是什么？
答：（1）病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；
（2）年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。
183、三级护理的病情依据是什么？
答：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；
（2）生活完全自理且处于康复期的患者。
184、新技术、新业务概念是什么？
答：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势，在我院相应领域尚未开展应用的技术和业务，被认定为新技术、新业务。
185、新技术、新业务分哪四级？
答：国家级、省级、市级、院级。
186、新技术、新业务分几类，内容分别是什么？
答：第一类：指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术，本院审批。
第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高的技术，由省级卫生行政部门审批管理。
第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者国家规定的其它需要特殊管理的技术，由国家卫计委审批管理。
187、新技术申报者应具有 主治医师 以上专业技术职务任职资格的本院临床、医技人员。
188、新技术可行性论证的主要内容是什么？
答：包括新技术、新业务的来源，目前国内外开展现状，临床意义及适应症禁忌症，具体技术路线，操作规范和操作规程，疗效判定标准、评价方法，我院现有设备及人员配备、技术支撑条件，对此项目的社会效益、经济效益的科学预测等。
189、新技术、新业务终止的七种情况包括什么？
答：（1）医疗技术已被卫计委废除或禁用；
（2）主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
（3）发生与医疗技术直接相关的严重不良后果；
（4）医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；
（5）医疗技术存在伦理缺陷；
（6）医疗技术临床应用效果不确切；
（7）省级以上卫生行政部门规定的其它情形。
190、什么叫做患者的知情同意权？
答：是指患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
191、患者入院时，病区医护人员应就有关 疾病诊疗 、住院规定 等事项与患者或家属进行沟通。
192、《患者知情同意书》和《患者授权委托书》要在患者入院后 8小时内 完成，
193、《患者知情同意书》的沟通内容是什么？
答：住院患者的主管医师必须在就疾病的诊断和治疗相关问题与患者或委托、监护人进行充分地交流和沟通，由患者或委托、监护人行使知情同意权，然后签署《患者授权委托书》和《患者知情同意书》。
194、患者住院期间，医护人员在发生什么情况时必须与患者沟通？
答：（1）患者病情变化时；（2）有创检查及有风险处置前；（3）变更治疗方案时；（4）贵重药品使用前；（5）发生欠费且影响患者治疗时；（6）危、急、重症患者疾病变化时；（7）术前和术中改变手术方案时；（8）麻醉前(应由麻醉医师完成)；（9）输血前；（10）对医保患者采用医保以外的诊疗或药品前等。
195、患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的 诊疗情况 、 出院医瞩 及出院后 注意事项 以及 定期随诊 等内容。
196、如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应多次告知可能产生的后果，在 病程记录 中作详细记录，由患者或委托人在 《知情同意书》 上签字。
197、医务人员在医疗活动中，发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的如何处理？
答：应向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科、护理部等科室报告。
198、医患谈话必须由 本院的主管医师 来进行谈话。
199、哪些重点患者需要加强关注与沟通？
答：（1）本人对治疗期望值过高者；（2）对交代病情重表示难以理解者；（3）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者等情况。
200、对于已经出现的医患纠纷苗头的患者应该怎么做？
答：科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。