心内科工作手册稿.doc

心内科科工作手册
第一章 质量与安全管理
（一）、科室质量与安全管理小组组成
（二）、科室医疗质量与安全管理小组工作职责
（三）、科室医疗质量与安全管理工作制度
（四）、科室质量与安全管理小组工作计划
（五）、科主任岗位资质要求及岗位职责
（六）、临床医生分级管理措施及各级医生职责
（七）、心脏介入室各级医务人员工作职责
第二章 科室工作制度
（一）、急危重病人组织抢救及报告制度
（二）、医嘱制度
（三）、出院指导与随访管理制度
（四）、转科、转院管理制度
（五）、住院时间超过30天患者管理与评价制度
（六）、心内科医师查房制度
（七）、心内科住院总医师查房制度
（八）、心内科室大查房（教学查房）制度
（九）、心内科病例讨论制度
（十）、心内科值班医师岗位要求
（十一）、心内科会诊制度
（十二）、心内科抢救及抢救室管理工作制度
（十三）、心内科门诊管理制度
（十四）、CCU工作制度
（十五）、监护病房的业务管理
（十六）、CCU消毒隔离规定
（十七）、CCU转出病人的终末处理
（十八）、交接班制度
（十九）、CCU预防血管相关性感染的规定
（二十）、CCU各种通道更换的规定
（二十一）、CCU保洁制度
（二十二）、心内科科研管理条例
（二十三）、心内科在职研究生管理办法
（二十四）、心血管内科进修人员教学管理条例
（二十五）、心血管内科本科室教学管理条例
（二十六）、湖南省株洲市中心医院心血管内科专科医生培训计划
（二十七）、心内科危急值报告及登记制度

第三章 心内科医疗技术管理相关制度
（一）、临床新技术新项目准入管理制度
（二）、医疗技术风险预警机制及处理程序
（三）、心内科医疗损害处置预案
（四）、湖南省株洲市中心医院心内科医疗事故处理预案（五）、高风险诊疗技术操作资格授权管理制度

第四章 应急预案
（一）、停电和突然停电的应急预案及程序
（二）、停中心吸引应急预案及程序
（三）、停中心供氧应急预案及程序
（四）、停水应急预案
（五）、失窃的应急预案及程序
（六）、消防紧急疏散患者应急预案及程序
（七）、手术中突然停电的应急预案及程序
（八）、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序
（九）、吸氧时中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序
（十）、吸痰时中心吸引装置出现故障的应急预案及程序
（十一）、心脏介入诊疗并发症应急预案与工作流程

第五章 常见操作规程
（一）、电除颤
（二）、心肺复苏术
（三）、气管切开术

第六章 疾病诊疗规范
（一） 、急性左心功能衰竭服务流程
（二） 、急性心肌梗死急诊服务流程
（三） 、恶性心律失常急诊服务流程
（四） 、急危重病人抢救流程
（五） 、过敏反应抢救流程
（六） 、成人无脉性心脏骤停抢救流程
（七） 、高血压危象抢救流程
（八） 、致命性快速性心律失常抢救流程
（九） 、缓慢性心律失常抢救流程

第一章 质量与安全管理

科室质量与安全管理小组组成

为健全医院医疗质量与安全体系管理，医院医疗质量与安全管理委员会下设二级管理组织，即心内科科室质量与安全管理小组，其组织结构如下：
组 长：科室主任郭书红
副组长：科副主任陈卿、科室副主任曾维理、科室副主任吴健、科室副主任谢喜仁、护士长胡红玉
组 员：由医/护质控员、医/护院感员、医疗安全管理员、综合安全管理员等核心骨干成员组成
科室医疗质量与安全管理小组下属：
医疗技术管理小组
组 长：科室副主任陈卿
副组长：科室副主任谢喜仁、科室副主任曾维理、科室副主任吴健、护士长胡红玉
组 员：唐江主治医师、何勇主治医师
药事管理小组
组 长：科室主任郭书红
副组长：科室副主任曾维理、科室副主任陈卿
组 员：副主任医师谢喜仁、副主任医师吴健、副主任医师谢秋平、主治医师查丽黄、主治医师文章、主治医师阳毅临、主治医师卢艳艳、主治医师唐亮、
抗菌药物管理小组
组 长：科室主任郭书红
副组长：科室副主任曾维理、科室副主任陈卿
组 员：副主任医师谢喜仁、副主任医师吴健、副主任医师谢秋平、主治医师查丽黄、主治医师文章、主治医师符孝磊、主治医师卢艳艳、主治医师刘公理
医院感染管理小组
组 长：科室副主任郭书红
副组长：科室护士长胡红玉
组 员： 副主任医师谢喜仁、副主任医师吴健、主治医师谢秋平、主治医师查丽黄、主治医师何勇、监护室护士马慧锋
临床路径与单病种管理小组
组 长：科室副主任陈卿
副组长：副主任医师曾维理
组 员：副主任医师谢喜仁、副主任医师吴健、主治医师谢秋平、主治医师朱科、主治医师文章
病案质量控制管理小组
组 长：科室副主任曾维理
组 员：副主任医师谢喜仁、主治医师李晶曦、主治医师文章、副主任医师何勇
临床输血管理小组
组 长：科室副主任郭书红
副组长：科室护士长胡红玉
组 员：副主任医师陈卿、主治医师曾维理、主治医师文章、主治医师李晶曦、主治医师符孝磊
医师定期考核与培训（三基）管理小组
组 长：科室副主任郭书红
科室副主任曾维理、科室副主任陈卿
组 员：副主任医师谢喜仁、副主任医师吴健、副主任医师谢秋平、主治医师查丽黄、主治医师文章、主治医师符孝磊、主治医师卢艳艳、主治医师刘公理
护理质量与安全管理小组
组 长：护士长胡红玉
副组长：田艳珍、盛欢、吴萍
组 员：李定翠、向兰英、邵翠翠、朱江、杨红辉、袁安文、马慧峰、谭恒、贺月平、张睿、周靖

科室质量与安全管理小组

护理质量与安全管理小组

临床输血管理小组
病案质量控制管理小组
临床路径与单病种管理小组
医院感染管理小组
抗菌药物管理小组
药事管理小组
医疗技术管理小组
医师定期考核与培训（三基）管理小组

科室医疗质量与安全管理小组职责分工

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工作计划。
2、科室医疗质量与安全管理小组的工作任务是监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。
3、工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。
4、科室每年根据实际情况制定质量控制方案，根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。
5、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，
遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》重点患者进行分析和讨论，发现缺陷。针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
6、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。
7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。
8、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率≥90%。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照《湖南省住院病历书写规范》和《湖南省住院病历书写质量评分标准》进行评分，将其中的20份病历的分数上报医院质控科。

科室质量与安全管理小组管理工作制度

　　一、科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，护士长为本科室护理单元质量与安全管理第一责任人，科室主任、护士长分别担任本科室质量与安全管理小组组长、副组长，科室副主任或科室主任指定医疗专业组组长担任副组长或本科室二级专项质量与安全管理小组组长，与质量控制人员（非单纯病案质控员，含院感、综合安全等）及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成本科室二级质量与安全专项管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。
　　二、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控和全过程追踪评价。
　　三、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实，对计划的实施进行全面分析、评价，实现科室质量与安全工作的持续改进。
　　四、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动（含工作会议），全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理薄弱环节、漏洞，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见。根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进，下属各管理小组不定期活动，科室质量与安全管理检查评价活动次数不小于1次/周。
　　五、根据医院下达的质量与安全管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
　　六、对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，开展各种形式的培训，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
七、每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。 科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。
2014年科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。
二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。
四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心。
五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。
六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件时医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
七、真确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

心内科科主任岗位资质要求及岗位职责
1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。
2、定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3、根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
4、领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为。
5、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。
6、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
7、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。
8、按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。
9、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
10、领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。
11、参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。
12、应具备的基本条件和任职资格：（1）、工作资历：必须是本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），具有自己的专业研究方向和技术专长。（2）、工作能力：对本专业临床及行政管理工作，具有全面的组织管理能力。 （3）、副主任协助主任负责相应的工作。

临床医生分级管理措施及各级医生职责
临床主任医师、副主任医师职责（三级医师）
1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 
2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。 
3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本训练。 
4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。 
5、定期参加门诊工作，完成会诊、出诊任务。 
6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 
7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8、指导全科结合临床开展科学研究工作。 

心血管内科主治医师职责（二级医师）
1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。 
2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。 
3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 
4、参加门诊、会诊、出诊及值班工作。 
5、主持病房的临床病例讨论及会诊；检查、修改下级医师书写的医疗文书；决定病员出院，审签出（转）院病历。 
6、认真执行各项规章制度和技术操作常规；经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故；协助护士长搞好病房管理。 
7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。 

心血管内科住院医师职责（一级医师）
1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。 
2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。 3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。 
4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。 
5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前做好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。 
6、参加科内查房，除上午查房外对所管病员每天至少巡视3次，上午下班前、下午上班后及下班前各1次。科主任、主治医师查房时，要详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视。 
7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。 
8、认真学习、运用国内外的先进医学、科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。 
9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。 
10、在门诊或急诊室工作时，按门诊、急诊工作制度进行工作。

心血管内科总住院医师职责
1、在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。 
2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故的发生。  
3、负责组织和参加科内疑难、危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间 查房和巡视工作。主治医师不在时，代理主治医师工作。 
4、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。 
5、组织病员出院及死亡病例讨论，做好病死率、治愈率、感染率、床位周转率、病床利用率及医 疗事故、差错登记、统计、报告工作。 
6、负责各级医师排班及书写各种手术通知单。

心血管内科实习医师职责
1、实习医师必须遵守学校和医院的各项规章制度，屈行实习医师工作职责，不迟到、不早退，严格请假制度，实习期间无寒、暑假，其他法定节日随实习科室安排。  
2、在上级医师的指导下，每个实习医师应负责管理6—8张病床，对病员必须关心爱护， 经常了解病人的病情变化、思想情况，不允许有因个人学习而损害病人健康的行为。 
3、实习医师接到新病人后，应在上级医师的指导下，采集病史，体格检查，并在次日查房前完成病历，提出诊断和处理意见。 
4、实习医师应根据病人病情需要，填写化验单、x线检查申请单及一舶医嘱、处方，且必须经上级医师检查并签字。各种检查报告及时贻上．保持病史资料的完整、清晰。     
5、实习医师必须经常深入病房，了解病情，记载病情记录。 
6、实习医师应遵守病房、门诊的各项规章制度，实行24小时负寅制，并参加病房的夜间值班、节假日值班及危重病人的抢救值班。 
7、实习医师分管的床位需请他科会诊时，实习医师应陪同会诊医师前往。对再入院或转科者，实习医师应复习以往的病历，根据人院经过和检查结果，再写入院或转科记录。     
8、在上级医师指导或允许下，实施各种诊治操作及手术，未经允许不得擅自单独进行。     
9、实习医师在完成治疗工作的同时，亦应学习护理知识，协助护士做治疗(包括：抽血、补液、灌肠等)以及手术前皮肤准备等。 
10、实习医师要参加科室的病例讨论、临床病理讨论、学术报告、死亡病例讨论、教学查房 等。 
11、实习医生在学习和丁作中必须谦虚谨慎、艰苦踏实．若因不负责任而造成差错或事故，应视情节轻重给予批评和处分。

心血管内科进修医师职责
1、在进修期间要服从医院及科室的领导，遵守各项规章制度，培养良好的服务态度和工作作风（特别是请假制度，应按规定办理请假手续，休假后应按时到院）。 
2、在上级医师指导下，负责管理一定数量的病床。 
3、自已分管的病床收住新病人后，要和上级医院一起及时检查病人，并认真书写病历和各项记录。 
4、除每天随同上级医师查房外，要经常巡视病人。对急症、危重病人应随时向上级医师汇报。未给予处方权的医师，所开的各种申请单、医嘱和处方，经上级医师签字后方能生效。 
5、根据技术水平情况经科主任审查并请示医务科批准，给予处权后，方能单独处理病人，同时有责任带好实习医师。 
6、在上级医师指导下，完成可以胜任的检查、治疗及手术操作。     
7、病人出院、转院或转科应及时和上级医师一起检查和处理病人，交待有关事项，及时完成病历书写，并请上级医师审阅签字。

心脏介入室各级医务人员工作职责
1、心脏介入室在科主任领导下，由分管科副主任具体负责。科主任负责每月的工作人员安排；
2、科主任负责心脏介入的重大决策、日常工作人员安排；
3、分管副主任具体负责心脏介入工作，参与介入治疗的讨论及介入治疗术者的安排，遇疑难高风险危重病人应向科主任汇报；
4、心脏介入室轮值医师由具有一定介入经验的主治医生或高年资住院医师担任，负责组织手术讨论、手术安排、报告发放及急诊排班；
心脏介入室专职护士负责介入手术护理、介入耗材的保管、手术记账、手术资料的保管。

第二章 科室工作制度

急危重病人组织抢救及报告制度
　　1、凡遇有重大抢救或成批急性外伤病员的抢救工作必须按照本制度执行。对于一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理。
　　2、医院成立由主管院长、医监办主任、急诊科主任、麻醉科主任和有关科室负责人共同组成的急救委员会，负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。各科室和参加医疗抢救的人员必须听从指挥，服从安排，不允许以客观情况为理由而延误抢救时机。否则，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分。
　　3、当遇有重大抢救或成批急性外伤病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告：正常工作时间向医监办，非正常工作时间或节假日向医院总值班室报告，以便有组织和更高效的抢救；医监办或总值班人员应及时向主管院长或院长或值班院领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。院办公室应保证通讯系统畅通无阻。院内其他相关科室应全力协助。
　　4、医监办须按期安排急救“二线班”。选派责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师轮流担任。在担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医监办或医院总值班室报告，及时给予调整。
　　5、急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。急诊二线值班人员和救护车司机当接到医疗抢救呼叫或讯号后，限10分钟内赶到值班室或急诊科接受抢救任务。凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理。
6、危重患者抢救工作的主持者为：
　　（1）科室（副）主任。
　　（2）医疗专业组组长。
　　（3）科室（副）主任或医疗专业组组长不在现场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科室主任；负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科室主任须及时协调高级职称医师参加抢救。
　　7、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，并做到认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录。对可能涉及到法律纠纷者，应及时报告医监办和医疗安全办。
　　8、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救。
　　9、参加抢救工作的护理人员应执行抢救工作主持人的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
　　10、主管医师或值班医师填写病危通知单，由抢救工作主持者向患者法定代理人做好知情告知。
　　11、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
　 12、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但相关人员须做好抢救的后勤工作。
　 13、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障、医学装备科室应保证水、电、气、医疗器材、设备等供应。

医嘱制度
　　一、下达与执行医嘱的人员，须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得开具与执行医嘱。
二、医嘱一般在上午10:00时前开具，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理准确，并按时执行。执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
三、开具医嘱后要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须澄清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中，原则上不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行；医师在抢救或手术结束后，应及时补记医嘱。严禁未诊查患者开具医嘱。
四、护士每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
五、手术后应立即停止术前医嘱，重新开具手术后医嘱。
六、凡需下一班执行的临时医嘱，要交接清楚，并在护士值班记录上注明。
七、无医师医嘱时，护士一般不得对患者进行对症处理。但遇抢救危重病人等紧急情况，医师不在现场，护士可针对病情临时给予必要处置，但应做好记录并及时向医师报告。

出院指导与随访管理制度
　　为维护患者合法权益，规范患者出院指导与随访工作，保障患者得到连续性诊疗服务，特制定本制度。
　　一、全院临床住院科室均严格执行《患者出院指导与随访管理制度》，为患者提供连贯、有效的连续性诊疗服务。
　　二、科室需建立与完善住院患者出院后的指导与随访流程并落实，同时有义务为患者所在区域社区或基层医疗机构医师提供诊疗建议。
　　三、患者出院前，其主管医师及责任护士有责任根据病情，为患者提供出院用药、营养、康复训练、心理健康、工作生活注意事项等指导性服务。
　　三、随访流程须具有连贯性，对随访情况予以动态追踪，将定期随访与不定期随访结合起来，注重落实和过程、结果评价，实现随访工作的持续改进，并有记录体现。
　　四、对根据临床或科研需要的特定患者，实行定期随访制度，随访形式包括：书面随访、电话随访、召回（预约）随访、登门家访等。
　　五、患者出院后的首次随访需由患者疾病诊疗小组副主任及以上医师负责，首次随访时限由患者诊疗小组医师根据患者病情进行设置，但原则上不允许超过患者出院后28天，特殊特定患者可缩短随访时限。
　　六、科室需建立“患者出院指导与随访追踪管理”（电子）文本档案，科室质量与安全管理小组负责对科室出院指导与随访工作情况进行定期评价，及时总结经验，进行持续改进。
　　七、主管职能部门（医监办/护理部）对临床住院科室患者出院指导与随访工作进行定期或不定期抽查，评价其管理、流程、落实和改进情况。临床医技科室负责本科室出院（治疗）病人的电话回访。科主任和护士长为第一责任人。各科室要针对回访反映的情况，及时改进和完善工作，每月的回访情况要在本科室给予通报。

转科、转院管理制度
一、转院制度
㈠ 适用情形：
1、因地区卫生行政规划和（或）诊疗科目限制，无权对患者实施诊疗服务；
2、因技术和（或）设备等支撑条件限制，不能对患者提供有效诊疗服务；
3、因技术和（或）设备等支撑条件限制，为患者提供诊疗服务，不能对患者生命安全提供有效保障，极有可能对患者造成严重不良后果甚至死亡；
4、因技术和（或）设备等支撑条件限制，为患者提供诊疗服务，极有可能造成治疗延误或其进一步导致严重不良后果。
㈡ 转院流程：
1、报告流程：
⑴ 由科内讨论交科室主任或由科室主任直接提出，报告医监办（节假日及晚夜班报医院总值班）；
⑵ 医监办或医院总值班接到报告后，报主管院长或值班院领导；
⑶ 主管院长或值班院领导指示意见；
⑷ 医监办或医院总值班接到主管院长或值班院领导指示后：
① 若未准许转院，应立即向提出科室反馈信息，并对科室做出进一步处置建议或指令；
② 若准许转院，则尽快与需转入医院取得联系，说明原因争取对方支持、同意后，即刻通知科室做好转院准备，危重患者需同时通知急诊科做好护送医务人员、车辆和转院急救器材设备安排；
2、临床科室处置流程：
科室接到医监办或医院总值班信息反馈
⑴ 若未准许转院，科室应立即按照正常诊疗管理规定进行处置；
⑵ 若准许转院，则立即予以下处置：
① 非危重患者，科室应向患者或其法定代理人（监护人）、授权委托人做充分知情告知、交代转院相关事宜，征得其理解并签字确认，为其办理相关手续。
② 危重患者，在病情允许转移运送的情况下，对患者或其法定代理人（监护人）、授权委托人进行充分知情告知、交代转院相关事宜，征得其理解并签字确认，为其办理相关手续；同时做好病房与急诊科的交接工作，必要时病房应派医务人员随行。
③ 危重患者，如病情不稳定，需就地抢救，待病情基本稳定，再履行相关程序。
3、急诊科处置流程：
① 临床科室护送医务人员向急诊科派遣护送转院医务人员进行床旁交接；
② 急诊科医务人员向患者或其法定代理人（监护人）、授权委托人做充分知情告知，告知其转运途中可能出现的风险和意外，征得其同意并签字；
③ 将患者送入急救车辆，安放好支持器材设备，并对患者进行有效器具约束，相关人员到位，开始准运；
④ 达到转入医院后，我院医务人员需与对方医务人员做好患者和病情交接，随后返回。
二、转科制度
㈠ 适用情形
1、患者经科间会诊，其主要病情、诊断以被邀会诊科室为主；
2、患者经院内外多学科联合会诊，其进一步诊疗需要转入其他临床科室；
3、首诊收住科室诊治范围，非对患者主要病情为最佳选择的临床科室。
㈡ 转科程序
1、请科间会诊、院内多学科联合会诊，决定转科治疗，与转入科室确定转科具体时间；
2、主管医师向患者或其法定代理人（监护人）、授权委托人履行充分、有效知情告知，并征得其同意，告知情况记入病历；
3、转出科室主管医师开具转科医嘱、书写转科记录，进行转科登记，通知转入科室做好相关接收准备；
4、转出科室医务人员携带病案资料，陪同患者至转入科室，危重患者转科需主管医师、护士全程护送至转入科室，与转入科室医务人员做好交接班；
5、转入科室接收患者后，医务人员及时诊查，做好转入后病情再评估，制定适宜诊疗方案，并对患者或其法定代理人（监护人）、授权委托人履行相关事项知情告知，医师开具医嘱、书写接收记录，余按患者入院流程办理。

住院时间超过30天患者管理与评价制度
　　为进一步加强我院住院患者管理，促进医疗质量与安全的持续改进，维护患者合法权益，减轻患者的经济负担，按照《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》的要求，特制定本制度。
　　一、目的：监控是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，减轻患者经济负担。
　　二、各科室必须严格执行患者住院诊疗管理方面的相关制度与规定。
三、患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的《住院时间超过30天患者管理与评价登记本》（具体内容填写《住院时间超过30天患者管理与评价登记表》），要求对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由主管医师负责记录，医疗专业组长审签，科室主任确认签字。
四、《住院时间超过30天患者管理与评价登记表》（附件）内容主要包括：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在与否、服务流程合理与否。
五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的医疗纠纷或医疗不良事件。
　　六、科室对住院时间超过30天患者的分析监测应及时登记外，必须附送一份交医监办存档，医监办每年年终对该年度出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总、提出改进建议，临床科室根据医监办建议，制定有效措施并予落实。

心内科医师查房制度
　 一、所有参加查房人员必须衣帽整洁、佩戴胸卡，态度严肃认真。
　 二、查房时，查房人员按行政、专业技术职务序列进入病房，在病床旁依次排列。例如：科室主任查房，病人右侧依次为科室主任、上级医师，病人左侧为住院医师，其他人按序排列（也可根据本专业情况酌情安排）。
　 三、查房人员在查房过程中应严格遵守保护性医疗制度，严禁在病床旁讨论病人的诊断、治疗、预后，发表分歧意见和有关讨论应在医生办公室进行。
　 四、查房内容包括了解病人的主诉及相随症状、精神状态、饮食、睡眠情况，询问病人自觉症状，观察病情变化、治疗效果；检查疾病阳性体征变化，如手术切口愈合情况、引流管是否通畅、引流量等；检查之前的诊疗措施完成情况，分析各项检验、特检结果；明确诊断，提示进一步诊治方案；及时向病人告知新的诊疗措施、可能的药物反应、注意事项及健康教育等。

心内科总住院医师查房制度
　　1、 每日巡查病房1--2次，对危重、新入院、围手术期病人应作为重点进行巡查，查房时应有病房住院医师、进修医师、实习医师参加。如发现病人病情变化，应及时处理并向主管上级医师请示汇报病情。
　　2、 查房时对常见病、多发病和其他典型病例，有义务向住院医师、进修医师、实习医师进行进行带教讲解。
　　3、 协助主治医师检查病历及各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题应及时纠正。
　　4、 协助主治医师检查住院医师、进修医师执行诊疗措施的情况、病历书写是否存在缺陷并及时纠正，避免和杜绝医疗差错事故的发生。
5、 协助护士长、主治医师做好病房管理工作。

心内科室大查房（教学查房）制度
　　1、 主持人：科室主任或科室主任指定负责人。
　 2、 时间与频次：各科室大查房时间应相对固定，保证每周一次。
　 3、 参加人员：应为全科室医师、护士长、责任护士。
　 4、 大查房内容：
　　⑴对全科室病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；
　　⑵抽查医嘱、病历、护理质量；
　　⑶利用典型、特殊病历、进行教学查房；
　　⑷听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；
　　⑸结合临床病例对下级医师“三基”知识及技能操作等进行考核。
　5、相关问题说明：
　　（1）实习、进修医师必须参加科室大查房。
　 （2）主管医师负责汇报病历，准备辅助检查结果、影像学资料等。

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