恶性心律失常的治疗原则.doc

恶性心律失常的急诊药物治疗
作者：中国医学科学院阜外心血管病医院朱俊
2011年8月11日，在中国心脏大会的心内科医师继续教育及规范化课程上，阜外心血管病医院朱俊教授为与会者解析了恶性心律失常的急诊药物治疗。朱教授指出，心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。要注意某些可能发展为恶性心律失常的情况，大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病，有诱因，如内环境紊乱、多脏器功能衰竭、医源性诱因。主要为快速性室性心律失常。
　　心律失常处理的原则：急诊心律失常处理的要素为：①快：识别要快，处理要快；②准：判断要准，措施要准；③稳：要有节奏，顾及安全；④足：凡有把握，力度要足。
　　处理心律失常要考虑的问题为：①有无血流动力学障碍？②是哪一种心律失常？③是否伴有器质性心脏病？④是否存在心肌缺血或心功能不全？⑤是否存在诱发因素？处理心律失常不能只着眼于心律失常本身。
　　有无血流动力学障碍是急性处理的重要原则。有血流动力学障碍者，允许的判断时间短，因此在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程，治疗措施要快。对这种快速心律失常多采用电复律。无或轻度血流动力学障碍者有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法，处理余地较大，可选措施较多。
　　对于危及生命的心律失常，多考虑对患者的主要效益，即维持生命，多采用较为积极的措施。对于相对稳定的心律失常，则多考虑风险和用药的安全性。
　　急诊心律失常处理中常存在治疗矛盾，如平时心动过缓却发生了快速房颤，心律失常时血压低却需要用胺碘酮，需要用抗心律失常药但又存在心衰等。对此的处理原则是，首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面。
　　血流动力学稳定的宽心动过速
　　1、诊断步骤
　　①病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同，以往的诊断考虑；②12导联心电图和（或）食管心电图：寻找室房分离的证据；③不要求作出十分精确的诊断，如果有困难，则以“宽心动过速”诊断即可。
　　2、常见诊断误区
　　①就图论图，忽略病史和体检；②室上性心动过速（）伴差异性传导诊断过多，医师在对宽心动过速诊断时室性心动过速（）的诊断率仅为32％，实际上在所有宽心动过速中占80％以上。心肌梗死在前，后出现宽心动过速者100%为室速；③根据血流动力学情况做出臆测诊断，血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数室上速，另外经过药物处理的室速血流动力学可以变为稳定。
　　3、急诊室速分类
　　根据心电图图形最常见是分为单形室速和多形室速。单形室速多为折返激动，少数为触发机制或自律性室速。多形室速则根据发作的特点会完全不同。
　　4、处理步骤
　　若明确考虑为伴差异性传导，按处理，可用维拉帕米、腺苷。有症状的单形宽心动过速，可以考虑同步电复律，也可用抗心律失常药，建议使首选胺碘酮，也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔。
　　多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，血流动力学不稳定者应按室颤处理。血流动力学稳定者应鉴别有无延长，伴延长者为尖端扭转性室速，不伴有延长者为多形性室速，二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理。延长有先天性和获得性两大原因。尖端扭转性室速的处理首先是停用一切可能延长的药物、其他措施包括补镁补钾、用起搏等方法提高心动过缓患者的心率。不要使用抗心律失常药。不伴延长的多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。大多有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等。治疗主要是病因治疗，缺血者可使用β受体阻滞剂、利多卡因，其他情况可用胺碘酮、利多卡因等。注意观察患者的病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复。
　　室颤或无脉搏室性心动过速
　　依照2010年心肺复苏（）指南进行心脏骤停的抢救。在心脏骤停的抢救中指南的定位原则是，，基础和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的。在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用。在和除颤后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗。抗心律失常药首选胺碘酮，利多卡因也可使用（未确定类），若为尖端扭转性室速，考虑使用镁剂。
　　无休止的室性心动过速
　　风暴定义为超过2次/24小时，但可以大大超过。无休止室速为持续超过数小时。基础疾病和诱发因素的治疗十分重要。目前没有循证医学的证据提示有效的治疗策略。除电复律外，胺碘酮加β受体阻滞剂是比较有效的方法。
　　抗心律失常药物的联合使用
　　在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张序贯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用。在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复。只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药。对顽固的室性心律失常联合用药可考虑静脉胺碘酮和利多卡因。顽固室性心律失常往往并发于冠心病，多有交感神经的过度兴奋，儿茶酚胺水平的增高，此种情况下胺碘酮联合使用β受体阻滞剂能达到出其不意的效果。
　　急性冠脉综合征（）相关的心律失常
　　2006年 室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南指出，积极的血运重建以及β受体阻滞剂的应用使室颤（出现在 发生48 小时之内）的发生率降低。对于适合的病例，应鼓励使用β受体阻滞剂。低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致室颤，应积极纠正。其余处理与一般心律失常相同。
　　胺碘酮的使用
　　应用胺碘酮的主要目的是预防恶性心律失常的发作，终止发作的疗效不应作为其使用与否的判断标准。胺碘酮的药代动力学特点决定了其疗效出现可能较慢，如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用。只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效。胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用。
表胺碘酮在室性心律失常中的应用方法

心肺复苏(无脉)
血流动力学稳定
推注剂量
300 次
150 （300 ）/次
速度
快速
缓慢（≥10分钟，可长达60分钟）
静脉维持
循环未恢复不需维持
常需维持
　　小结
　　朱教授最后总结道，对于恶性心律失常，原发疾病和诱因的处理是根本，血流动力学状态是决定处理的重要因素。应积极使用电复律，正确应用抗心律失常药，兼顾效益和安全性，具体患者具体分析，因人而异。