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老年病科工作手册
工作手册目录
第一章 科室质量与安全管理小组制度及职责…………………
一、老年病科科室质量与安全管理小组成员……………………
二、科室质量与安全管理小组工作职责…………………………
三、科室质量与安全管理小组工作制度…………………………
第二章 临床各级医师岗位职责 …………………………
一、临床科主任岗位职责…………………………………………
二、临床副主任医师职责…………………………………………
三、临床主治医师职责……………………………………………
四、临床住院医师职责……………………………………………
第三章 科室管理制度目录 ………………………………………
一、工作制度………………………………………………………
二、医疗安全管理制度……………………………………………
三、病历质量管理制度……………………………………………
四、教学管理制度…………………………………………………
五、病房管理制度…………………………………………………
六、“危急值”报告及登记制度 …………………………………
七、医疗差错、事故登记报告、处理制度………………………
八、抗菌药物分级管理制度………………………………………
九、抢救工作制度…………………………………………………
十、急危重病人抢救制度…………………………………………
第四章 应急预案及流程 …………………………………………
一、处理医疗投诉及纠纷的应急预案及流程……………………
二、封存患者病历前的应急预案及流程…………………………
三、关于封存发不良反应标本的应急预案及流程………………
四、患者失窃应急预案及流程……………………………………
五、住院患者发生坠床的应急预案及流程………………………
六、住院患者跌倒的应急预案及流程……………………………
七、患者外出或外出不归时的应急预案及流程…………………
八、药物引起过敏或过敏性休克的应急预案与流程……………
九、患者发生误吸时应急预案及流程……………………………
十、患者发生精神症状时应急预案及流程………………………
十一、患者自杀后应急预案及流程………………………………
十二、发生输液反应时的应急预案及流程………………………
十三、停电和突然停电的应急预案及流程 ……………………
十四、消防紧急疏散患者应急预案及流程 ……………………
十五、停水和突然停水的应急预案及流程 ……………………
第五章、老年病科临床诊疗规范 ………………………………
一、老年糖尿病 …………………………………………………
二、上消化道出血 ………………………………………………
三、消化性溃疡 …………………………………………………
四、脑梗塞 ………………………………………………………
五、短暂性脑缺血发作……………………………………………
六、社区获得性肺炎 ……………………………………………
七、慢性阻塞性肺疾病 …………………………………………
八、原发性高血压 ………………………………………………
九、慢性心力衰竭 ………………………………………………
十、不稳定型心绞痛 ……………………………………………
第六章、常用仪器与设备操作规程 ……………………………
一、 心电监护仪操作规程 ……………………………………
二、无创呼吸机操作规程 ………………………………………

第一章 科室质量与安全管理小组制度及职责（一）、老年病科科室质量与安全管理小组成员
1、组 长： 李正初主任医师（科主任）
2、副组长： 张晓红护士长
3、成 员： 易晴松副主任医师
熊迪主治医师
龙进主管护师
（二）、科室质量与安全管理小组工作职责
1、科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
2、具体职责分工：
李正初科主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
易晴松副主任医师和熊迪主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。负责记录。
张晓红护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
龙进主管护师：对在架及出院病历的护理内容进行质控。
（三）、科室质量与安全管理小组工作制度
1、科主任负责医疗质量与安全管理工作。
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，制定目标，进行统计、分析、总结，制定增改措施。
3、有老年病科诊疗常规和操作规范，要求各级医师熟练掌握。
4、规定抗生素三级使用权限。
5、对住院大于30天患者、2周内再入院患者登记等表格填写、收集，组织分析。
6、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由住院医师或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释病情、诊疗方案及可能预后等告知内容，并记录在同意书中。
7、落实三级医师查房制度、疑难、危重症、死亡病例讨论制度
实行缺陷管理。病历缺陷扣款，科主任承担全科扣款的20%，每组二级医师负担本组的30%，各管床医生负担扣款的50%。

第二章 临床各级医师、护士岗位职责
(一)、临床科主任岗位职责
1、科主任全面负责科室工作，科副主任协助科主任做好分管工作及委托办理的临时性工作，同时应履行相应技术职务的岗位职责。
2、规范医疗行为，认真抓好基础、培训，特别是青年医师的培养，督促本科室人员认真执行各级医生职责及技术操作常规，组织总查房、疑难、危重、死亡病例的讨论，组织协调本科室的重大抢救，不断提高本科室的医疗、护理质量，杜绝医疗差错事故，减少医疗纠纷，一旦有纠纷时，及时做好纠纷接待工作。
3、领导和组织全科人员运用国内外先进经验开展新技术、新项目，培养技术骨干及新生力量，形成本科的医疗特色。
4、合理安排本科室人员的轮转、值班、会诊及其他院外活动，保证完成本科室的业务工作。
5、负责对大学生、住院医生、轮转医生、进修医生的培养，督促和检查下级医师的带教工作，并定期考核。
6、及时完成院部各项指令性任务。
7、加强对本科室人员的外出管理，科主任外出必须到有关职能处室请假。
8、根据“总量控制，结构调整”的要求，认真执行“合理诊断、合理检查、合理用药”的原则，严格掌握药物使用范围，杜绝在科内进行未经医院许可的药物、一次性用品的购销和使用，上班时间不接待医药代表，集中精力搞好科内业务工作。
(二)、临床副主任医师职责
1、在科主任领导下，负责分管病区医疗、教学、科研等业务工作。具有良好的医德医风和服务态度，为下级医师起到模范带头作用。
2、定期组织查房，每周至少二次（医疗查房、教学查房各一次）；认真执行“合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药”的原则；主持疑难病例和死亡病例讨论，亲自参加重、危、疑、难病例的诊治，认真把握重、危、疑、难病人及其他特殊情况病人的诊断质量和治疗质量，按需要撰写有关记录，遇到重大抢救应随叫随到，并决定院外会诊。
3、负责病区病案质量，注重病史缮写的及时性、真实性、完整性和规范性。并据情给予具体指导和督促。检查每份出院病案，并在病案首页上签署全名，以示承担最后责任。
4、运用国内外先进经验，开展新技术、新项目，总结经验教训，不断提高医疗质量和医疗技术水平。
5、指导下级医师做好各项医疗工作，主动关心主治医师、住院医师、进修医师及实习医师的业务学习和技能提高。有计划地开展基本功训练，召开业务讲座，参加授课（至少每半年一次），介绍有关专业进展情况，督促和检查下级医师的带教工作和临床科研工作。
6、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程，并负责对主治医师、住院医师的工作业绩的量化与考核。
7、重视医德医风建设，对本组病人满意度负责，及时处理所分管病人的投诉。
8、对未按职责要求执行，将接受主管部门的处理。
(三)、临床主治医师职责
1、在科主任和主任（副主任）医师的指导下，负责完成本专业规定范围内的医疗、教学、科研、预防工作，有良好的服务意识和服务态度，能正确对待病人的合理要求。
2、主持病房的日常临床工作，全面负责病区病人的诊断和治疗，参加交接班晨会，及时检查新病人，在24小时内作出诊断及处理意见；每天按时带领下级医师查房，对于危重病人至少上、下午各查一次，随时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡或其他重要问题时，应能及时处理，并主动向上级汇报；具体参加和指导住院医师进行特殊诊疗操作；组织好科主任查房和病例讨论的准备工作。
3、及时检查、修改下级医师书写的医疗文书以达到病案的质量标准；决定病人出院，审签出（转）院病历；决定院内会诊和陪同院外医师的会诊。
4、在主任医师的指导下开展新技术、新项目，不断提高本科室的医疗技术水平。
5、认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，带领住院医师、进修医师、实习医师完成各项医疗任务并定期考核（含轮转考核），做好记录。协助护士长抓好病区、门（急）诊室的管理及病人的思想工作，保证医疗工作的正常运转，不断提高服务质量和医疗质量，严防差错事故。
6、参加值班、会诊、出诊工作，严格执行《值班、交接班制度》；定期参加门（急）诊工作。
7、对未按职责要求执行，将接受主管部门的处理。
(四)、临床住院医师职责
1、在科主任及上级医师指导下，认真做好各项医疗工作，具有良好的服务意识和服务态度。
2、对所管病员全面负责，参加交接班晨会；做好主治医师查房前的准备，查房时详细汇报病员的病情，提出诊治意见；严格执行上级医师的诊治决定；密切观察病情变化；每日至少上、下午各查房一次并作好病程记录；请其他科室会诊时，应陪同诊视；下班时应遵守交班制度，作好书面交班，危重病人应当面交班或床边交班；严格执行值班制度。
3、认真写好书面文书，在24小时内完成新病人的入院录；写好病程录，一般病人二——三天一次，危重病人随时记录；认真记录主任查房内容及家属谈话记录；每月撰写依次阶段小结；及时完成出院病人的出院小结，填好病史首页；检查和修改实习医师的病史记录及有关记录，第一年的医师要撰写大病史，不少于10例。
4、向上级医师及时报告所分管的病人诊断、治疗情况及病情变化，提出需要转科或出院的意见，遇有疑难病例及时请示上级医师，不得推诿病人甚至贻误病情。
5、认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，不断提高服务质量和医疗质量，严防医疗差错事故的发生。
6、在上级医师指导下，认真学习，刻苦钻研业务技术，学会教学和科研工作的基本方法和技能，积极参加院内、科内举办的各种学术活动及读书会，做好读书笔记，负责实习医师的带教工作。
7、遵守院纪院规，坚守工作岗位，上班时不随便离开工作岗位，及时查阅检查报告，及时处理病人的病情变化。
8、住院总的医师，除完成住院医师岗位职责外，科间会诊及时，尚要协助科主任做好各项行政管理工作。
9、对未按职责要求执行，将接受主管部门的处理。
第三章 科室管理制度目录
(一)、工作制度
1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗措施得力。
2、急、危、重病人处理要及时、准确、敏捷，尽心竭力救治，疑难病人应邀请会诊，必要时转上级医院诊治。
3、贯彻执行“药品管理法”，严格执行医疗常规，因病施治，合理、安全、科学的用药，详细向病人交待病情和注意事项。
4、对需入院病人，应做必要的辅助检查，做出初步诊断。
5、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明，规范书写病历、处方和各种检查申请单。
6、讲究医德，仪表端正，衣帽整齐。室内整洁，紫外线消毒有记录。做好科内安全、防火、防盗工作。
7、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。
(二)、医疗安全管理制度
1、为加强我科医疗安全管理工作，保障医疗安全，特制定本制度。
2、医疗安全管理工作的主要原则：以预防为主，以制度为保障，以日常监督检查为手段。
3、不断完善各项规章制度建设，规范和完善各项应急预案，并加强监督力度。
4、各级医护人员要严格遵守医院各项规章制度和岗位责任制；严格落实各项法律、法规、部门规章，依法执业；严格遵行诊疗常规和技术操作规范，保障医疗安全。
5、按照医疗安全管理制度要求每季度进行医疗安全自查，认真总结医疗不安全因素，防患于未然。科室主任要不断加强监督和检查力度，保障医疗安全。
6、各级医护人员要严格落实“医患沟通制度”和“告知、谈话制度”，做好医患沟通，维护患者合法权益，保障医疗安全，减少医疗投诉和纠纷。
7、各级医护人员要严格落实各项医疗核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
（1）、加强“三基三严”的培训，不断提高各级医护人员对基础知识、基础理论、基本技能的掌握水平和运用能力。
（2）、严格落实“首诊负责制”、“值班、交接班制度”和“查对制度”，保障医疗安全；严格落实“查房制度”、“病例讨论制度”及“会诊制度”，不断提高诊断水平和医疗质量。
（3）、严格落实各种报告制度。主要包括：危重病例报告制度、大输血审批报告制度、“危急值”报告制度、药品不良反应监测和报告制度、差错、纠纷、事故处理和上报制度以及医院感染病例报告和传染病疫情报告制度。
（4）、加强医疗技术应用管理工作和新技术准入和跟踪管理工作。严格执行抗菌药物临床应用分级和分类管理的相关规定。
（5）、加强病历书写培训工作，加大病历检查力度，提高病历书写质量。
8、加强重点医疗环节的医疗安全管理工作
（1）、加强用血安全管理工作，严格输血适应症及大输血审批报告程序。
（2）、加强毒麻药品管理工作。加强毒麻药品处方权限的管理和药品发放、保管工作。
（3）、加强合理用药，保障用药安全。各级医护人员严格按照处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物，确保用药安全。
（4）、严格执行创伤性检查告知制度，加强患者身份核对工作，防止发生有创、高危操作患者、部位发生差错；加强风险评估，并制定处理预案，保证检查患者安全。
（5）、加强急、危重症患者管理，严格落实“危重病例抢救、报告制度”，做好抢救室、抢救药品、抢救设备的管理工作，保证随时可用，对于重大抢救，要及时报告，启动应急预案。
（6）、严格落实“危急值”报告制度，以便临床医生及时对患者采取有效地治疗措施，保证患者的生命安全。
（7）、加强医院感染的管理，防止院内感染，保障医疗安全。
(三)、病历质量管理制度
1、建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系并定期开展工作。
老年病科科室质量与安全管理小组成员
组 长： 李正初主任医师（科主任）
副组长： 张晓红护士长
成 员： 易晴松副主任医师、
熊迪主治医师
龙进主管护师
2、 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
（1）、病历中的首次病程记录、重要抢救记录、特殊有创检查、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
（2）、门诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
（4）、 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
（5）、 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
4、出院病历一般应在2天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。
(四)、教学管理制度
1、科主任要亲自抓教学工作，负责审阅医教秘书拟定的带教计划，并监督其执行；参与临床教学工作，及时解决教学中存在的问题，定期检查、总结、上报。
2、医教秘书根据各院校实习大纲要求，结合科室 实际拟定带教计划，并负责按带教资格的有关规定安排实习学生，给学生介绍科室工作制度和教学工作制度，平时结合临床实际给学生以指导并抽查其实习情况，遇到实习中重大问题，及时与医教科联系研究解决；全面关心学生的思想、学习、生活，负责召集科内有关人员，认真为实习生作出负责任的实习评语。
3、正、副主任医师负责指导并担任实习教学及进修人员培训工作
4、主治医师担任临床教学，指导实习进修医生工作。在所属住院医师无带教资格时，全面负责本组的带教工作。
5、护士长负责介绍病区管理有关规章制度，负责学生的基础护理知识讲解和有关护理技术操作指导。
6、有带教资格的住院医师指导实习医生进行医疗工作，带领实习医生查房；负责修改和补充实习医生书写的病历、病程记录及各种检查申请单并签名，对不符合要求的病历，要求实习医生重写；指导实习医生做有关诊疗技术操作；注重发挥实习医生独立思考问题的能力，锻炼其工作能力，定期征求实习生对带教的意见，并向上级反映。
(五)、病房管理制度
1、医务人员必须遵守医院感染管理规章制度，遵守消毒灭菌原则，严格执行消毒、灭菌、隔离措施。
2、接触病人时，应实行“标准预防”的原则，做好个人防护，减少因职业暴露导致的医源性感染与损伤。
3、严格执行手消毒制度，遵守“六步洗手法”，采用流动水洗手，洗手肥皂干燥保存。
4、在医务科的指导下，开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
5、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
6、消毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法消毒的选用化学方法。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法及其影响因素。配制时注意有效浓度，并定期监测。
7、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
8、病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。
9、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后床单元必须进行终末消毒。
10、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
11、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
12、加强一次性医疗卫生用品的管理，包括使用前的检查、使用中的观察、使用后的无害化处理。
13餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。一次性使用的便器，用后统一无害化处理，禁止病人带出医院继续使用。
14、对传染病患者与特殊感染患者用过的医疗器材和物品按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离措施。处理原则：先消毒、彻底清洗干净，再消毒或灭菌。传染性引流物、体液等标本需消毒后排入下水道。
15、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等湿化器材，必须每日消毒。浸泡于0.2%过氧乙酸或含有效氯500含氯消毒液中30分钟，再用清水冲净，晾干备用。湿化瓶内的湿化液每晨用无菌蒸馏水更换。用毕终末消毒、干燥保存。
16、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定期消毒。
17、医疗废物与生活垃圾分开装盛，对本科室所产生的医疗废物按分类目录正确分类，标识明确，装盛容器达3/4满，扎口紧实严密，写好中文标签，专人专线运送到我院指定的暂存处。感染性医疗废物置黄色有警示标识的医疗废物塑料袋内，防止流失、泄漏和扩散。隔离的传染病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾均视为感染性医疗废物进行处理，并使用双层包装物及时密封，按规定进行处理。
(六)、“危急值”报告及登记制度
1、患者“危急值”报告程序：
（1）、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。
（2）、相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，立即派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。
（3）、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
2、登记制度：“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
(七)、医疗差错、事故登记报告、处理制度
1、建立科室医疗差错、事故登记本，由科室主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因、后果。做到及时、准确，并在一周内讨论与总结，订出预防措施。
2、发生医疗差错、事故，应立即采取补救措施，减少不良后果，并及时报告医务科。
3、发生严重医疗差错、事故，科主任、护士长应立即向主管院长及医务科报告，并于24小时内补交书面报告，当事人也应写出书面材料。医院应及时向卫生行政机关报告，必要时申请医疗事故鉴定。
4、发生医疗差错、事故的有关病案、原始资料、样本应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备鉴定。对发生医疗、护理事故的病案，当事科室应在24小时内交医务科专人封存保管，未经主管副院长、医务科、护理部同意，不得查阅。
5、科领导对医疗事故要及时组织鉴定，提出处理意见并通知患者或其家属。任何人不得随意向其患者或家属做解释。
6、发生医疗差错、事故的个人，如不及时按规定报告，或有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现或揭发时，按情节轻重给予当事人及科领导经济处罚及行政处分。
7、医疗差错、事故发生后，按其性质、情节，分别组织全科人员进行讨论分析，以提高认识，吸取教训，并提出今后防范措施。科室领导根据实际情况提出处理意见，上报医院。
8、进修人员担任独立值班后，发生差错事故应由本人负责，实习生在工作中由于责任心不强，不按操作规定办，发生差错事故应由本人负责外，并根据具体情况追究带教老师责任。
9、患者死亡后，如家属对死因提出疑义或引起医疗纠纷时，上级医生应请家属签署尸检通知书；如同意尸检，应立即通知医务科，必须争取在48小时内进行尸检，以免影响对死因的判定。
10、科内所有医疗差错、事故，应及时登记，由科主任审查签字后，交医务科（护理部）备案。
(八)、抗菌药物分级管理制度
1、 医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
（1）、非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（2）、限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
（3）、特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。
抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。
2、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
3、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
4、 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。
5、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。
6、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。
（1）、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）
（2）、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）。
(九)、抢救工作制度
1、备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。检查无误后可用封条封存并签名，随时处于备用状态。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少一次。
2、各类抢救仪器功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态。
3、抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进修抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行有关规章制度与操作规程。如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。
4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法，以保证抢救的顺利进行。
5、危重患者需抢救时，应立即通知医生。在医生未到之前，护士应立即根据病情予以急救处理：如吸氧、吸痰、迅速建立静脉通道等，静脉通道尽量建立在上肢；同时检测生命体征和严密观察病情变化；必要时立即进行心复苏术、止血等，为进一步抢救做准备。备好各种急救药品及器械，并将抢救物品、药品放置床旁，以便随时急用。
6、积极配合医生进行抢救，认真、及时、正确执行医嘱，口头医嘱要准确清楚。护士在执行口头医嘱时，必须大声复述一遍，与医生核对确认无误方可执行，保留瓿以备事后查对。
7、患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动。抢救过程中应密切观察病情变化，并保持呼吸道及各种管道畅通，对病情变化、抢救过程、抢救用药（记录时间、剂量、方法）要详细及时认真准确填写与危重患者护理记录单上，时间精确到分钟。凡因抢救未进行记录者，要在抢救结束后6小时内据实补记并注明。
8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神智不清者，加床栏并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
9、及时与病人家属联系，让其了解病情变化，做好家属安抚工作。
10、做好抢救后的处置工作，详细登记抢救过程与患者转归情况。
(十)、急危重病人抢救制度
1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。
2、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科和主管院长。
3、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，病历中保留。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。
4、各科应抢救室、抢救车及抢救器械，专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、设备科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。
5、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生来到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动
6、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100％。
7、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。
8、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得困抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。
9、凡遇有大灾害、事故抢救，接到病人或省、市、县卫生厅（局）的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本科室无法加床时，找到其他科室借床，必须无条件服从；总值班有权协调处理。

第四章 应急预案及流程
(一)、处理医疗投诉及纠纷的应急预案及流程
1、应急预案
（1）、医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。
（2）、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。
（3）、科室在遇到科内无法独立协调解决的潜在医疗纠纷问题时，应立即向上级主管部门汇报，在相关主管部门协同下与科室一起共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。
（4）、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。
（5）、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。
（6）、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。
（7）、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办工会决定。
2、流程
向主管部门报告→科室调查处理→主管部门→当事科室了解情况→协商解决→患者不能接受→向分管副院长汇报→仍无法解决时→医疗鉴定→出席医疗事故鉴定会→医疗主管部门提出处理意见→院办工会决定。
（二）、封存患者病历前的应急预案及流程
1、应急预案
（1）、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。
（2）、及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。
（3）、备齐所有有关患者的病历资料。
（4）、迅速与科领导、医务处（晚间及节假日与院总值班）联系。
（5）、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。
（6）、 医务处或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者的主观部分的复印件。并收取工本费每张0.2元。
（7）、主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
（8）、封存的病历由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。
（9）、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。
2、流程
患者及家属要求封存病历 → 保管好病历 → 及时准确记录 →备齐病历资料 → 迅速与医务处或总值班联系→ 双方共同在场时现场封存复印件 → 医务处保管 → 抢救病历6小时内补齐。
(三)、关于封存发不良反应标本的应急预案及流程
1、应急预案
（1）、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。
（2）、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务处（夜间向总值班）报告。同时由护士长报告护理部。
（3）、科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。
（4）、封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。
（5）、封存标本由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。
（6）、需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。
（7）、双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。
（8）、对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。
（9）、疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务处汇报，同时通知医院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。
2、流程
发生不良后果 → 当场将标本保存 → 向分管部门报告 → 双方共同在场时现场封存实物 → 加盖科室图章 → 注明封存日期和时间 → 医务处保管 → 标本需进行检验时 → 双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验 → 或由上一级卫生行政部门指定封存标本启封时双方当事人共同在场 → 疑似输血反应 → 封存保留血液 → 与供血机构联系。
(四)、患者失窃应急预案及流程
1、应急预案
（1）、维持好病房秩序，对可疑人员进行询问。
（2）、加强巡视，做好安全工作，随手带门，经常检查门窗。
（3）、介绍住院须知时向患者介绍安全知识，保管好贵重物品及现金。
（4）、一旦发生失窃，做好现场保护工作。
（5）、通知保卫科或者总值班，协助做好侦破工作。
2、流程
对可疑人员进行询问 → 做好安全工作 → 向患者介绍安全知识 → 保管好贵重物品及现金 → 发生失窃 → 做好现场保护工作 → 知保卫科或者总值班 → 协助做好侦破工作
(五)、住院患者发生坠床的应急预案及流程
1、应急预案
（1）、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。
（2）、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。
（3）、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。
（4）、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。
（5）、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。
（6）、一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及