静脉输液治疗质量管理电子教案.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉输液治疗质量管理,妇科 刘欢,2013-1-4,输液治疗工作内容,治疗方案评估,病人状况评估,穿刺部位选择,穿刺工具选择,正确准备穿刺部位,正确应用输液工具,静脉通路的护理维护及管理,静脉输液治疗质量管理,1.输液途径及工具分类,2.血管通道的评估及选择,3.应用A-C-L导管维护,4.,穿刺部位的护理和维护,5.输液微粒防范,根据导管置入的血管类型：,外周静脉导管,中心静脉导管,根据导管长度：,短导管,:20cm,头皮钢针 2-4 Hours,留置针 72Hours,中等长度导管 2-4 Weeks,PICC 1 Year,CVC 2-4 Weeks,输液港 1-5Year,头皮钢针,！,输液途径及工具分类,静脉输液治疗质量管理,1.输液途径及工具分类,2.血管通道的评估及选择,3.应用A-C-L导管维护,4.,穿刺部位的护理和维护,5.输液微粒防范,血管通路规划,从静脉治疗伊始，就应该为病人制定一个完善的血管通路规划来满足他的治疗需求。并且这个规划应当随着病人的治疗进展定期的进行再评估和进行必要的调整。,选择血管通道评估内容,病人,疗程,病情,药物,.,血管状况,.经济状况,.治疗地点,.生活方式,.,治疗持续,时间,.用药方式,.,诊断,.复杂的治疗,.疾病的进展,趋势,.,PH值,.渗透压,.腐蚀性,.刺激性,合理选择输液工具的原则,穿刺工具的种类,穿刺导管的材料,穿刺导管的型号,目的：考虑穿刺后并发症，使插管时较小的血管创伤；保证充分的血液稀释。,INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要,。,药物的评估,PH值,正常人血液的PH值=7.35-7.45,PH在6-8之间为中性液体，对血管内膜刺激性最小,PH 9为碱性，PH4为酸性,临床常见：化疗药、多巴胺、钾制剂、钙制剂,细胞接触PH4液体时10分钟后死亡,细胞接触PH小于2.3大于11的液体时很快死亡,高刺激性、发疱性药物也应选用中心静脉器材输液,药物及溶媒的pH值,葡萄糖 3.25.5,5%GNS 3.55.5,NS 4.57.0,复方氯化钠 4.57.0含Ca2+,乳酸林格 6.07.0 含Ca2+,灭菌注射用水 5.07.0 含Ca2+,碳酸氢钠注射液,7.58.5,钾 4.0,环丙沙星 3.3-4.6,多巴胺 2.5-4.5,渗透压是描述溶液中颗粒的数量,渗透压影响血管壁细胞水分子的移动,血浆渗透压为240-340mOsm/L,低渗溶液 340mOsm/L,如10%葡萄糖、20%,甘露醇,所有高渗药物都应使用中心静脉器材完成输液,渗透压与静脉炎的关系,渗透压与细胞体积,低渗 Hypotonic,等渗 Isotonic,高渗 Hypertonic,渗透压越高，对静脉刺激越大,高度危险 600mOsm/L,中度危险 400-600mOsm/L,低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎,药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透,压值,渗透压,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压,环磷酰胺 352,长春新碱 610,5-FU 650,氨基酸 800,甘露醇 1098,5%碳酸氢钠 1190,低分子右旋糖酐 2000,50%葡萄糖 2526,导管的选择 外周导管,护士应该根据治疗方案、治疗时间的长度（,通常为少于 1 周的治疗,）、可用的外周血管通路置管的位置、诊断、装置的已知并发症和置管人员地经验来选择外周静脉-短导管；,不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗，肠胃外营养，,PH 值小于 5 或者大于 9 的补液、渗透压超过 600mOsm/L 的液体。,输注化疗药物禁止运用钢针注射,头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药！,导管的选择 中等长度导管,对预期持续 1-4 周的治疗,，护士应该考虑选择外周静脉-中长导管；,中长导管可以用于补水、静脉输液、疼痛药物和一些抗生素的静脉给药；,不适宜应用中长导管的治疗包括：持续腐蚀性药物治疗；肠胃外的营养；PH 值小于 5 或者大于 9 的液体或药物；渗透压超过600mOsm/L 的药物；,导管的选择 中心静脉导管,使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续或者间歇的静脉输液给药（,如抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养，各种抗生素、以及许多 PH 值小于 5 或者大于 9 的液体或药物，以及渗透压超600mOsm/L 的液体或药物,）；,中心静脉导管的末端应该终止在中心血管系统中，如上腔静脉或下腔静脉。透析用导管的末端应该位于右心房；,穿刺部位的选择,穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：,患者身体状况、年龄、诊断和并发症；,置管部位血管的条件；,穿刺部位周围的情况；,预期穿刺部位皮肤的条件；,静脉穿刺和置管史；,输液治疗的类型、持续时间,患者的意愿,穿刺部位的选择 外周导管,穿刺部位的选择应通常,从上肢远端的血管开始,；,穿刺部位的选择应通常,从非惯用手臂开始,；,穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域,对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手指,成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位,选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢,对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面；要避开距离手部大约 4-5 英寸的侧表面，避免产生疼痛和对桡神经的损害。,对于儿童患者，首先考虑的血管位于手部、前臂、肘前，腋以下的上臂；对于幼儿和学步期小儿若无可用静脉，可以考虑头皮、足部和手指的血管。,穿刺部位的选择 中心静脉导管,CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉；,PICC置入的穿刺部位选择：,可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。,对于新生儿和儿童患者，其它可选择的部位还包括：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉,穿刺部位的选择应该避开触诊疼痛区域,选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢,治疗考虑因素,外周静脉疗法 中心静脉疗法,等渗溶液240-340mOsm/L 渗透压的极端,600mOsm/L,正常PH值5或9 PH值的极限,10%葡萄糖 10%葡萄糖,非刺激性 刺激性药物,非发泡剂 发泡剂,注：静脉状况,表示外周静脉状况,良好,表示外周静脉无法,穿刺,静 脉 穿 刺 工 具 的 合 理 选 择,配 置,疗 程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,4week,s,10%GS,TPN,10days,4weeks,2-4weeks,1Year,600,mOsm/L,刺激药物,化疗药物,400-600,mOsm/L,400,mOsm/L,治疗方案,算渗透压值,查,药物手册,若多组药物参,考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,颈内CCVA,Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV,2.穿刺感染危险性评估,多腔导管单腔导管,CCVATunneledPICC/MidlinePortIV,3.免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具,病人目前的穿刺工具,穿刺频率,治疗方案的改变,多路液体,单腔或多腔,家庭病房,病人条件、人员配置、支持等,费用,导管费用及穿刺费,护理及日常维护费用,并发症（可能）导致的费用,静脉输液治疗质量管理,1.输液途径及工具分类,2.血管通道的评估及选择,3.应用A-C-L导管维护,4.,穿刺部位的护理和维护,5.输液微粒防范,导管选择及维护不当所造成的危害是巨大的,A-C-L导管维护标准是减少导管留置相关并发症的最佳实践方案,A-,A,ssess导管功能评估,C-,C,lear 冲管,L-,L,ock 封管,导管维护最佳实践标准：ACL流程,可有效预防输液相关并发症,A-Assess the function of the catheter,导管功能评估（抽回血）,导管穿刺期间,导管留置期间,C-Clear 冲管,L Lock 封管,A-C-L流程,抽回血-每次输液治疗前,穿刺期间-评估导管是否已被恰当放置,留置期间-评估导管是否通畅及导管功能,抽回血困难？,无回血-导管功能部分或全部丧失,观察输液速度,冲、封管是否困难,Assess-导管功能评估,A-Assess导管功能评估,C-Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管,L Lock 封管,A-C-L导管维护最佳实践标准,美国INS指南,维持通畅,避免药物间反应,药物间存在,配伍禁忌,药物沉淀在导管内形成堵塞,输液期间、输液结束后冲管,C-冲管的目的,保持导管通畅,规避药物配伍禁忌,正压、脉冲式冲管涡流形成-最佳冲洗导管效果,C-冲管的方法,静脉推注,层流,脉冲式冲管,-湍流,并发症,导管堵塞,血液凝结,药物沉积,CRBSI,机械阀,TPN/输血,未充分、规范冲管的后果,A-Assess导管功能评估,C-Clear 冲管,L-Lock 封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。,A-C-L导管维护最佳实践标准,通过相应的手法，给予导管正压，确保留置导管内充满封管液，无药液或血液残留,保持导管性能良好功能、通畅,封管方法-正压封管,针尖斜面保留在肝素帽内，当推注封管液剩余0.5ml时，边推液边拔针头，推液速度大于拔针,速度。,正压封管-无小夹子+肝素帽,推封管液至剩余0.5ml-靠近穿刺点夹闭小夹子-分离注射器或冲洗器,正压封管-小夹子+无压输液接头,推封管液至剩余0.5ml分离注射器或冲洗器-靠近穿刺点夹闭小夹子。,正压封管-小夹子+,正压输液接头,患者安全问题 预防气体栓塞,维持导管腔内的正压效果，预防血液回流至管腔,断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等,夹闭导管夹的意义-小夹子或拇指夹,无论应用一腔或多腔,均需每腔进行维护,不仅仅是导管维护流程,识别、判断、甚至处理导管留置相关并发症,护士人人需要掌握,重PICC、CVC、Port，轻留置针,大部分医院，留置针的应用仍占主导地位,临床一线护士能完整复述ACL流程者所占比重不理想,临床实际-导管维护主体流程：C-L或L,导管留置常见并发症,常见并发症,感染性（,CRBSI,）,非感染性（静脉炎，,渗出/组织坏死，,堵管,）,CRBSI定义,留置有血管内导管或者拔除血管内导管,48小时内,患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38,）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,感染性导管并发症-CRBSI,外因可以规避或控制,内因部分可以规避或控制,外在因素,导管相关因素：,材质、,附加装置、留置时间,操作相关因素：穿刺部位、无菌操作规范、置管熟练程度,其他因素：消毒液污染等,内在因素,年龄,免疫功能：导管感染与免疫功能呈负相关,其他部位感染经血流移行,医生的内因：依法、规范行医！,造成CRBSI的污染源,病人,皮肤,医务人员的,手,导管,输液接口,污染（长期留置导,管）,穿刺部位,污染（短期留置导管）,其他位置的感染,：疖、痈等,输注,液体,污染,非感染性-输液并发症,化学性静脉炎,原因：药物及溶液的刺激,相关因素：,1.PH值:8,2.渗透压:600mosm/L,3.血液稀释不充足,*输液速度过快,*小静脉VS粗导管,4.留置时间长,5.异物带入-消毒剂、滑石粉等,6.刺激性药物输注后没有进行充分冲管,渗出/坏死,原因：药物进入血管外所致,相关因素,：,1.钢质穿刺针/导管材料过硬-刺破血管,2.固定不良-导管滑脱、移动,3.关节部位穿刺,4.穿刺相关因素-进针过快、带引导针送管,5.药物刺激性-通透性,渗出/坏死,相关因素：,6.栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出,7.老龄患者,*皮肤弹性差，皮下组织松驰，致固定不良，导管反复移动，穿刺点微小窦道形成。,*静脉弹性,，穿刺点闭合不良,8.穿刺点上段存在未愈合穿刺点,9.穿刺局部松弛，隐秘性渗出,堵管-导管腔内堵塞,原因,血栓性,药物沉淀,机械性,2011版CDC指南：关于导管相关性感染的指南指出预防导管相关血栓是减CRBSI的另一个有效途径。,肉眼可见血栓,管内血栓,纤尾血栓,附壁,血栓,纤维蛋白,鞘,导管表面纤维蛋白鞘形成条件,穿刺时皮肤组织粘附在导管表面,导管壁出现蛋白带,纤维形成,血小板与血细胞依附、聚集在蛋白带上,纤维网状形成,4小时内形成约1mm,导管内壁及外壁都有,纤维蛋白鞘可能形成袖套状或为血栓的形成提供基础,WBC,Platelets,包裹性血栓,组织学上看,纤维蛋白鞘和血栓是不同的层,依赖患者的凝血状况,血栓数天内会发生在纤维蛋白层上,导管内壁血栓一样,葡萄球菌易吸附纤维蛋白层，可能造成CRBSI,药物沉淀因素,两种或多种不相容药物/液体,药物PH值变化,管内沉淀形成,脂肪乳沉积,管壁内蜡状沉淀,机械性原因,外周/中长导管,导管打折,静脉瓣,静脉痉挛,输入较冷液体(输血),输液袋滴空后出现压力的变化,中心静脉导管,导管移位,导管异位,标准和指南,CDC,强烈鼓励使用预充式导管冲洗器,2011版肿瘤门诊患者静脉治疗指南，要求使用预充式导管冲洗器,JCAHO,一次性使用的导管冲洗器是减少院内感染最重要的策略,使用预充式导管冲洗器能够显著缩短操作时间，节省护理工作时间（7.9秒 vs 28.4秒）,同时显著减少常规操作及正常工作环境中总感染的发生率。（10%,3.3%）,防止针刺伤发生,BD 福徕喜 预式导管冲洗器,螺口顶端设计,无针连接,避免针刺伤,活塞锁止环设计,阻止冲洗液进入非无菌区域,避免冲洗液污染,预冲的冲洗液,消除手工配制中的污染,降低院内感染发生率,制药等级原料,终端灭菌水平的冲洗液,避免手工配制冲洗液的副作用,定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路,标准：,何时冲管：,每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；,每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触,何时封管：,在输液结束冲管之后，应该封管以减少血管通路装置阻塞发生的危险,冲封管实践标准,首选单次使用的小剂量装&预,充,式注射器；,最小剂量要求：管腔内容积的2倍；,PICC（4Fr）+延长装置 容积*2=,2.66,ml：,外周留置针容积（20ml）*2=,2.20,ml：,对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。,冲封管实践标准,注射器选择标准：,注射器的大小应该遵照厂家要求；,冲洗注射器的应选择对导管产生较小压强型号；,标准的3ml注射器产生的压强=,55,p.s.l,标准的10ml注射器产生的压强=,19.75,p.s.l,建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。,冲封管实践标准,对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂；,成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管；,外周导管：,生理盐水,PICC，CVC：,0-10u/ml,肝素盐水,Port：,100u/ml,肝素盐水,透析导管：,1000u/ml,肝素盐水,当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡糖糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。,由于葡糖糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将去冲洗出管腔。,SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合。,S=Saline,S=生理盐水,A=Administer medications,A=输注药物,S=Saline,S=生理盐水,H=Heparin(if using),H=肝素盐水,冲封管实践标准,护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血。,在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，,不能暴力冲洗导管,。,对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎，倘若使用，建议从术后第4天到第14天或者一直到停用肝素盐水为止，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。,小结冲封管实践标准,A-C-L是导管维护的金标准,评估判断导管功能是否健全；,冲洗避免药物间的相互作用，保持导管功能健全；,封管正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管,静脉输液治疗质量管理,1.输液途径及工具分类,2.血管通道的评估及选择,3.应用A-C-L导管维护,4.,穿刺部位的护理和维护,5.输液微粒防范,输注装置的更换,连续输注（脂质、血液或者血制品除外）的基本和次要输液装置需要,96,个小时更换一次；,连续输注的定义：不间断，输注装置不脱开。,基本间歇式输液装置应该每,24,个小时更换一次。,疑似污染或当该产品或者系统的完整性受损时，应立即更换。,一旦与外周血管通路交替使用，或放置一个新的中心血管通路装置，应更换输液装置。,在更换输液装置的同时，也要更换输液装置的附加装置。,所有的输液装置都应是螺口连接（luer-lock），以确保安全连接,2006版,血管通路穿刺点的维护和更换敷料,2011版,可用于穿刺部位皮肤消毒的有：酒精、洗必泰、络合碘、碘酊。可以单方或复合制剂；可单独使用或合并使用。,小于,1000克,的婴儿不推荐使用洗必泰,推荐使用,洗必泰溶液,作为首选皮肤消毒剂,也可使用碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%的酒精。对于年龄小于,2个月,的婴儿，不建议使用洗必泰。（）,若患者容易出汗、穿刺部位有渗出或渗血，使用纱布敷料优于TSM,（）,可以在中央血管通路装置外使用含洗必泰的敷料作为预防导管相关血流感染的措施。（）,敷料的更换,无菌敷料应用于所有的血管通路装置；,如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。,透明的半透膜敷料（TSM）应该每,5-7,天更换1次；纱布敷料应该每,2,天更换1次。,透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每,2,天更换一次。,应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。,PICC、CVC更换敷料,频率：,置管后48小时内,每5-7天一次（日常）,敷料松动或潮湿时随时更换,方法:,撕-,自下向上拆除原有敷料,贴-以穿刺口为中心,自然贴放,撕贴膜：“0”角度和“180”角,酒精、碘伏消毒皮肤（导管避免用酒精消毒,注意贴膜下导管始终处于无菌范围内,预防感染,置入中心静脉导管时，应该使用以偱证为基础的一系列干预措施：,手卫生,使用,最大无菌屏障,预防措施（口罩、无菌隔离衣、帽子、无菌手套、护目镜和能覆盖全身的孔巾）,含葡萄糖酸洗必泰的使用（作为皮肤杀菌剂）,穿刺点的最佳选择,必须每日检查中心静脉导管等，以减少CRBSI.,护士应该减少对整个输液系统所有组成部件的操作（比如：给药装置的连接处，导管接口处）,导管的拔除外周导管,当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼痛时，应该拔除该导管；,如果怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔除导管之后考虑对导管进行培养；,如果发泡剂药物已经渗出，在导管拔除之前，应明确治疗措施，同时护士应该从导管中抽出残留的药物；,护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管。,导管的拔除中等长度导管,对于中长导管的保留时间尚无充足的偱证数据表明，,建议不超过4周，,但是需要评估个体情况作出相应判断，护士应该根据以下因素来判断是否需要延长留置时间，包括（但不仅限于）：治疗持续的时间和类型、外周血管状况、导管所处静脉的条件、皮肤的完整性以及患者的状况；,如果超出了中长导管的适应症，应及时拔除，换用适当的输液工具，不可强行使用以免造成不可逆转的并发症；,如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除导管；,当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该拔除导管。,导管的拔除中心静脉导管,每日对中心静脉导管进行评估，,当不再需要立即拔除,，这是已知的能降低中心静脉导管感染危险的重要措施。,如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除中心静脉导管；,当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果,干预措施不成功，应该拔除导管,。,当无中心静脉治疗的适应症时，应该考虑更换成外周静脉短导管：,中心静脉通路的并发症通常比较严重，且发生频率高。,导管的拔除中心静脉导管,PICC/CVC疑有污染，出现不能解决的并发症或治疗结束时应立即拔出；,拔管前严格消毒，拔出的导管不得再次送入血管；,轻轻地、缓慢地顺势将导管拔出，拔管时不要用力；,拔管时注意预防空气栓塞，指压法压迫穿刺点直至止血；,拔管后用无菌敷料覆盖，每24小时评估穿刺点直到该部位上皮形成。,更换肝素帽,目的：,降低潜在感染发生的危险,何时更换：,每7天一次,肝素帽松动或受损时,每次经由肝素帽取过血后,不管什么原因取下肝素帽后,如何更换：,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水,预充,一下肝素帽,把原来的肝素帽去掉,消毒路厄氏接头的外面,连接新的肝素帽,牢固固定肝素帽和连接处,取血,目的：,取血标本用于实验室检查,特别需要下确认导管位置,方式：,分离肝素帽方式,经肝素帽方式,注：由于经PICC取血会增加导管堵塞机会，也会有血液损失，所以除非必要，尽量避免经PICC采血,PICCCVC的维护,维护时刻,输液前：用,1020ml生理盐水,冲管,确认导管通畅后再输液,输液后：,脉冲冲管正压封管,。以连续脉冲方式注入20ml生理盐水，当剩余最后0.51ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。,PICCCVC的维护,维护时刻,治疗中：,脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇,或其他粘滞性液体,前组速度快后组速度慢的间隔：一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式总管！,维护注意事项：,禁止使用小于10ml的注射器冲管给药,禁止将胶布直接贴于导管上,禁止将导管体外部分人为地移入体内、,禁止将连接器打开后重复安装使用,不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂,不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管,不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,维护注意事项,一定要手动脉方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管,经导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体,经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理,经常观察穿刺点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理,儿科患者（3Fr）的导管维护指导,与对成年患者的维护步骤大致相同，只是有如下区别：,在常规维护时使用3ml生理盐水（治疗间歇期每7天一次，每次静脉输液、给药后）,不管什么原因取血或输血后，或输注TPN等粘滞性药物后，立即使用6ml生理盐水冲洗,此容积不能清洁肝素帽，肝素帽应于取血、输血后更换,冲管速度不要太快，儿童对容量/压力的快速变化很敏感,留置过程中的观察,置管口有无红肿、液体渗出,置管口有无疼痛或硬结,置管肢体皮肤状况,体温有无变化,液体输入情况,导管有无滑入体内及脱出,敷料情况,定期测量上臂臂围,住院期间每日观察，严格交班,预防机械性静脉炎,导管与穿刺点反复移动,换敷料时移动,过大导管或过细静脉,送管时崩皮不好,送管速度过快,微粒污染,健康宣教,袖扣不宜过紧,不能过度用力,穿衣指导,避免长时间压迫置管肢体,静脉输液治疗质量管理,1.输液途径及工具分类,2.血管通道的评估及选择,3.应用A-C-L导管维护,4.,穿刺部位的护理和维护,5.输液微粒防范,认识微粒,微粒种类,微粒来源,1橡胶微粒：穿刺胶塞造成,2玻璃微粒：切割安瓿而产生,3塑料微粒：输注装置中存在的,4结晶体微粒：药物置放时间过久,5.毛絮、尘埃微粒：室内环境、过滤介质,6.脂肪微粒：脂肪乳剂乳化不完全,7.胶体微粒：添加药物产生的微粒污染,8.炭黑微粒：药物的生产过程中产生,微粒的危害,不溶性微粒进入人体内后,可随血液进行循环,引起血管内壁刺激损伤。,血管壁正常状态发生改变,变得粗糙不光滑,引起血小板的粘附,形成静脉炎。,输液微粒的预防,中国药典2005年版规定，100ml以上静脉滴注用注射液中不溶性微粒，每1ml中含10m以上的微粒不得超过20个，含25m以上的微粒不得超过2个。输液微粒非人的肉眼所能看见，因为人的肉眼只能看见50m以上的微粒。,输液过程中微粒的防范,选择良好的制剂和输液用品,改善输液环境,注意配伍禁忌和现配现用,改进安瓿的切割和消毒,使用正确的抽吸方法,穿刺方法和注射针的选择,手卫生,安瓿的切割方法,禁止用镊子等物品敲开安瓿；,提倡使用“易折”安瓿,对“非易折”型安瓿割锯痕应小于颈段的1/4周,安瓿的消毒,1只5ml安瓿，砂轮锯剖后用手掰开切割口时带有玻璃微粒3003000个。如果用酒精或碘伏棉签擦拭后再掰开，微粒污染减少1/4,正确的抽吸药液,抽吸药物时，安瓿不宜倒置，针头应置于安瓿中间,向输液瓶内加药或注射时，将针管垂直静止片刻，待其沉淀在针管内后再缓缓注入，以减少污染,禁止横卧注射器,禁止重复使用一次性注射器,稀释药物,针头插入瓶塞的角度、次数、针头大小、注射器使用时间与污染程度有关,使用合适的针头,尽量减少对瓶塞的穿刺次数；,选择合适、锐利的小号针头；,侧面开口的针头有助于减少微粒的产生；,穿刺瓶塞时垂直进针改为斜角进针，可降低针头的阻塞率和碎屑发生率；,穿刺静脉一次不成功更换针头，避免把针头滞留的微粒带入静脉。,使用输液终端过滤器,一般的终端滤器能滤过l0m以上的微粒；,精细终端过滤器能过滤3 m以上的微粒；,优质终端滤器的一次性输液器可以截留任何途径污染的输液微粒。,输液前查对,谢谢！,说明书,软袋不写字,有专用溶媒,抽回血不一定没漏,碳酸氢钠冲封管,小棉垫垫针座,不是简单的任务执行,止血带也有不同型号,液体加药后2小时,皮肤清洁再消毒，风干。,输血、脂肪乳、白蛋白6小时冲一下管。,在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯。这些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附。,使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发感染。,某些材料的导管更易于血栓形成，,这个特性也可促进导管上细菌的,定值和导管相关性感染。,导管材质是静脉炎是否发生的重要因素之一,导管的选择导管材质,静脉输液治疗质量管理,大家下午好！今天很高兴有机会和大家一起探讨静脉输液。,我不知道大家是自愿来参加还是被安排来的，可能很多护士都会认为不就是一个打针吗，天天在执行，有什么好讲的。那我认为输液不仅仅是一项技术，更是需要护士使用评判性思维的一个流程。穿刺成功只是输液护理的一小部分内容，选择维护管理预防并发症才是最重要的。,局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2，儿童大于体表面积5，属于四级医疗事故。,我们国家81%的护士在静脉输液治疗上需花费全天75%的工作时间。超过80%的病人在住院期间，接受不同形式的静脉输液治疗，而且治疗往往持续到治疗结束。,在许多发达国家，输液一直是医生迫不得已才使用的“最后方式”。在美国，如果病人看的不是急诊，医生一般不会安排静脉输液。在美国人眼里，打吊瓶堪比一次小手术。,医生不随便给病人输液主要基于四方面考虑:输液比较容易产生不良反应;易交叉感染;为了减少病人在用药时的疼痛;避免病人产生抗药性。,在美国，静脉输液由专职护士负责的。普通护士需通过具有相关资质才能成为输液专职护士，需具备不少于2年的临床护理经验和至少1年的临床输液治疗经验;并通过9个科目的考试，方可获得由静脉输液护士认证学会颁发的静脉输液专职护士资格证。,1628年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础。1656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例注入血流的行为。1832欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生托马斯成功将盐类物质输入人体。1964年，美国BD公司发明了第一代静脉留置针。1972年，美国成立静脉输液学会。80年代中国开始应用静脉留置针。静脉输液工具的变化：无针密闭输液针头。,2011年INS在肯塔基州路易维尔市隆重推出了新的操作标准。参会国多达13个国家地区中国是除美国本土以外参会人员最多的国家。美国输液护理学会（INS）是全球输液治疗权威，专门制定输液标准、提供专业教育、倡导输液新技术并研究护理效果，其中一个重要的使命是发展和推广标准的试行，从而促进输液护理水平的提高。,1、住院患者钢针零容忍,2、千万别以为有回血就没有渗漏,3、配制的封管液保存时间2小时,4、碳酸氢钠冲管20毫升,5、血、脂肪乳、白蛋白6小时冲一次,6、人体毛细血管直径7-12UM,7、输液时疼痛就是静脉在损伤,说明书、有专用溶媒,软袋不写字,抽回血不一定没漏,小棉垫垫针座,不是简单的任务执行,皮肤清洁再消毒，风干。,中国标准的制定,2003 2009,溶媒选择不当引起不溶,红霉素乳糖酸盐，可溶于水，在水中稳定，但在生理盐水中溶解不良，如果直接用生理盐水溶解，则可生成胶状物。所以需先加水溶解，再加到其他液体中。,阿奇霉素也类似。,有些带有专用溶媒：硫普罗宁（5%碳酸氢钠溶液），洛赛克（枸橼酸），甲强龙（苯甲醇溶液）。,药物说明书,配制方法和溶媒选择以说明书为依据。说明书没指定的溶媒可选用常规溶媒，但要符合药学规律。,药物间的配伍多数没在说明书中，应建立电子版配伍相容性手册。,输液管选用很少有在说明书中，不清楚时尽量不用聚氯乙烯。,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静脉 1-95ml/分,肘部及上臂静脉 100-300ml/分,锁骨下静脉 1-1.5L/分,上腔静脉 2-2.5L/分,对不溶性微粒的研究,1955年，Bruning根据201例实验结果首先提出：纤维在输液过程中进入人体会造成肺部肉芽肿；,1965年，Adams作出首例由于输液中微粒增多而造成肾动脉栓塞的报导；,1970年，Brown提出：如果青霉素、氯化钾、维生素等注射类药液浓度过高，会刺激血管，引起深层静脉炎、缺血、水肿等 病状；,对不溶性微粒的研究,1978年，Flaum指出：纤维或塑料粉末经注射进入人体后，可在肺部和肾部沉淀，造成肺和肾的大量肉芽肿，并可导致肺部 的纤维化与癌变；,1997年，中国同仁医院病例证明，微粒超标可直接导致病人在半小时内死亡；,2003年，Lee在一个曾进行40升输液的患者肺部发现5000多个肉芽肿。,一、实践范围的改变,2006版,静疗护士,2011版,注册护士,静疗护理专家,实践许可护士或职业许可护士,护理辅助人员（非创伤性、辅助）,医学辅助人员,实践许可护士或职业许可护士,注册护士,静疗护理专家,高级实践护士（经许可独立从业，处方权）,与管道相连接的,注射与连接帽,应为螺旋口式连接设计。,2006版,2011版,“安全理念”,所有的附加装置应该用使用螺口连接，以保证安全连接。,连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接。,使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊彻底消毒。但没有确定最佳消毒技术或消毒时间限制,由于增加感染的风险，不建议使用三通。当三通被当做附加装置连接时，护士应该将无菌帽连接到三通的端口上，以保证不用时输液系统密闭，且在接入之前保持连接口清洁。,二、无针输液接头,无针输液接头,护士应该知道：无针输液接头按设计（,简单和复杂,）和功能来区分。,简单的无针接头,组包括内部无机械装置的,分隔膜设计,，一个通畅的液体通路，既可以和钝针直接连接也可以进行螺口连接；,复杂无针接头,组包括多种,内在机械装置设计,，液体通路和螺口连接。,护士应该了解：导管座是一个已知的出现与导管相关的血流感染（CRBSI）的来源，并且无针接头被认为是产生微生物污染的部位。,复杂,简单,十一、静脉外渗的防治研究,局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2，儿童大于体表面积5，属于四级医疗事故,对于易发生坏死的高危药物，选择弹性好、管径大、血流好的血管，并适当稀释药物,一般同一静脉输液持续时间不超过12h,宗旨:,输液治疗护理是临床最常用的治疗护理手段之一。为了确保输液治疗护理的质量，提高输液治疗的安全性，我们的宗旨是以人为本，培训输液治疗护士的专业理论、法律治疗，以及专业技术、沟通、科研、咨询、患者教育、临床管理、质量控制和预算等能力，规范实践标准，加强职业防护，提高输液治疗护理的安全性，为患者提供安全有效的输液治疗。,原则：,偱证护理原则，以当前最佳证据为依据，在多学科专家及大、中型医院护理人员的合作下达成共识。,输液治疗护理绪论,-09版,P 1-3,外周留置针分类,开放式,（导管、针座）,密闭式,（导管、延长管、直型V型肝素,帽）,普通型,药壶型,防针刺伤型,普通型,防针刺伤型,患者对通道工具的需求,对针刺的恐惧,保护“生命线”,生活方式维持,工作,休闲活动,维护便利性,引起肉芽肿,56m以下的不溶性微粒随血液流动可以到达肺、脑、肾等脏器组织内,在吞噬细胞的作用下,一部分微粒被吞噬,另一部分微粒则被吞噬细胞包围,以及红细胞聚集在微粒周围使体积增大,从而造成肉芽肿。,药剂中含有的药物结晶微粒、聚合物、降解物及其他异物都可在注射部位或治静脉血管与组织蛋白发生反应，从而引起过敏反应。,引起热原样反应,热原反应系指输液过程中可能污染的细菌、病毒微生物及其残片,为生物性有机微粒等致热原导致人体发热现象。,热原样反应系指输液过程中的不溶性非生物性微粒导致的人体发热现象。,主要受生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输液环境等污染。,中心静脉导管,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗,留管7-14天,刺激性的药物/溶液,间歇或连续的输注,以极端的渗透压或PH值治疗-TPN,血液动力学监护,需要输注大容量,多样、不相容的治疗用药,外周植入中心静脉导管（PICC）,间歇性、持续性或每日静脉输液治疗,留置时间长达1年,刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注,需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗,10%的葡萄糖溶液,静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺,PICC,与,CVC,的比较,PICC,外周穿刺,穿刺危险小,穿刺成功率高,外周留置,感染率低,留置时间长(数月至壹年),长期静脉输液,CVC,颈内,锁骨下,股静脉,盲穿,穿刺并发症危险,躯干部位留置,感染率高,短期留置,急重症、大手术，短期留置,输液港,间歇性、持续性或每日IV治疗,长期留置,发泡性和刺激性药物/溶液-间歇或连续滴注,需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗,10%葡萄糖糖溶液,