自主呼吸试验与自主呼吸试验讲课教案.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,自主呼吸试验与气囊漏气试验,浙江中医药大学附属第二医院,浙江省新华医院重症医学科,赵滋苗,机械通气过程,开始,MV,拔管,积极纠正导,致,MV,的因素,自主呼,吸试验,2,运用,T,管或低水平支持自主呼吸模式,通过短时间,(30min),的动态密切观察,评价自主呼吸能力能否满足呼吸负荷,帮助决定有创机械通气患者能否撤机,自主呼吸试验（,SBT,）,3,较为客观地评价自主呼吸能力,Boles JM,et al.,Eur Respir J,，,2007,，,29(5):1033-1056.,第一作者,年份,总例数,首次失败例数,(%),首次成功例数,重新插管例数,(%),Farias,2001,257,56(22),201,28(14),Esteban,1999,526,73(14),453,61(13),Vallverdu,1998,217,69(32),148,23(16),Esteban,1997,484,87(18),397,74(19),Esteban,1995,546,130(24),416,58(14),Brochard,1994,456,109(24),347,8(3),合计,2486,524/2486(21),1962/2486,252/1962(13),4,撤机可行性评价,原发病得到控制,影响撤机的因素得到解除,试验前评价,SBT,应用时机,5,试验前评价,6,3min,试验,试验前评价通过者进行,同,SBT,试验方式,主要监测指标：,RR,、,VT,3min,试验通过者即可进行,SBT,7,试验方法,T,管试验,低水平（,5-8cmH,2,O,）,PSV,低水平（,5cmH,2,O,）,CPAP,气管导管补偿（,ATC,，,automatic tube compensation),8,试验方法,T,管试验,低水平（,5-8cmH,2,O,）,PSV,低水平（,5cmH,2,O,）,CPAP,气管导管补偿（,ATC,，,automatic tube compensation),9,自主呼吸试验推荐,对机械通气超过,24,小时的急性住院患者建议初始,SBT,增加吸气压,(5-8 cm H2O),，而不是应用,T,管或,CPAP,。,(Conditional recommendation,Moderate,quality evidence),专家委员会发现初始,SBT,采用增加压力会有更高的撤机拔管率，且,ICU,死亡率有下降趋势。,试验时间选择,30min,有创通气时间,24h,或长期带机患者除外,Esteban A,et al.Am J Respir Crit Care Med,，,1997,，,156:459465.,Perren A,et al.Intensive Care Med,，,2002,，,28:10581063.,罗祖金,等,.,中国急救医学，,2009,，,29:289-292.,11,试验终止标准,主诉临床症状,主诉呼吸困难,出汗,兴奋、焦虑、精神抑郁,辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动,客观测量指标,PaO,2,50-60mmHg,SpO,2,90%,FiO,2,0.5,PaCO,2,50mmHg,或较试验前增加,8mmHg,pH,7.32,或较试验前增加,0.07,f/Vt,105,RR,35,次,/,分或较试验前增加,50,HR,140,或较试验前增加,20,SBP,180mmHg,或较试验前增加,20,SBP,90mmHg,12,试验结果处理,试验成功,立即撤机、拔管,试验失败,充分的呼吸支持，积极寻找失败原因,纠正失败原因后再行,SBT,，直至成功,传统观点,13,试验结果处理,能较为准确地反应自主呼吸能力,为能否拔管提供参考,指导拔管后的呼吸支持方式,并非,SBT,成功就一定要拔管，失败就一定不拔管,客观看待试验结果,14,上气道阻塞,基本概念,气管插管导致,UAO,喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成,发生原因,在插管或拔管过程中操作不当,气管导管管径过大、气囊压力过大等等,临床症状,轻微者可闻及上气道高调喘鸣音,严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭,辅助检查,气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄,（,Upper Airway Obstruction,，,UAO,）,15,上气道阻塞发生率,作者,年份,例数,发生率,(%),Francois,2007,343,22.0,Jaber,2003,112,12.0,Miller,1996,100,6.0,Cheng,2006,43,30.2,Lee,2007,40,27.5,16,上气道阻塞所致重新插管率,作者,年份,例数,重插率,(%),Francois,2007,343,8.0,Jaber,2003,112,8.0,Miller,1996,100,3.0,Cheng,2006,43,18.6,Lee,2007,40,5.0,17,如何早期识别,UAO,气管镜或喉镜等直视,气管导管阻挡，不利于观察,CT,等影像学检查,风险效益比较高,气囊漏气试验,（,Cuff-leak Test,，,CLT,）,原理简单，可操作性强,18,CLT,原理,气管导管,气囊,大气道,气管导管,气囊,大气道,VTI=VTE,VTI,VTE,肺部,肺部,呼吸机,呼吸机,19,CLT,操作,充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物,选用,A/C,模式（,VT10ml/kg,、,PEEP0cmH,2,O),在呼吸形式稳定的情况下，连续记录,6,次,VTE,抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录,6,次,VTE,记录完毕后，回充气囊,计算抽空气囊前后各,6,次,VTE,的均值之差,20,分别测量六次,VTE,均值的原因,为何需要连续测量,6,次,VT,是否能用设置的,VT,是否能用,VTI,21,分别测量六次,VTE,均值的原因,为何需要连续测量,6,次,VT,是否能用设置的,VT,是否能用,VTI,22,分别测量六次,VTE,均值的原因,为何需要连续测量,6,次,VT,是否能用设置的,VT,是否能用,VTI,23,试验结果评价,定量评价：漏气量,(CLV),漏气量数值：,VTE,均值,前,-VTE,均值,后,漏气量比例：（,VTE,均值,前,-VTE,均值,后,）,/VTE,均值,前,100%,定性评价：有或无漏气声响,24,试验阳性判断标准,作者,例数,阳性值,灵敏度,特异度,Sandhu,110,10%,54,96,kriner,462,15.5%,35,91,De Bast,76,15.5%,75,72,wang,110,88ml(18%),55,89,kriner,462,110ml,50,84,Miller,100,110ml,67,99,Jaber,112,130ml,85,95,Chung,95,140ml,87,90,Sukhupanyarak,543,无漏气声,15,95,Maury,99,无漏气声,100,80,25,试验阳性判断标准,26,CLT,精确度的影响因素,气管导管管径的粗细,气囊周围的痰液积聚影响气囊周围缝隙,患者从气囊周围主动吸气,松开气囊后呛咳反射明显,27,28,结合,CLT,结果和高危因素判断,UAO,可能性,UAO,高危因素,上气道外伤,困难插管或意外拔管,导管管径过大但身材矮小（女性患者）,导管活动度大,发生气道感染,气囊压力过大,插管时间过长,29,UAO,高危患者的处理,拔管前给予糖皮质激素,拔管后给予挽救性治疗,雾化吸入和无创正压通气,拔管失败应积极行气管切开,30,气囊漏气试验,CLT,推荐,建议在具备拔管条件,和存在,拔管后喘,鸣,高风险患者执行气囊漏气试验,。,(conditional,recommendation,very low certainty in the evidence),拔管后喘息,危险因素：损伤性插管、插管时间大于,6,天，大号气管导管、女性、非计划性拔管后再插管。,专家委员会建议漏气实验仅用于拔管后喘息高风险患者。尽管通过实验的患者拔管后的喘息和再插管率较低，但测试阳性患者的拔管成功率较高。,对于气囊漏气试验失败的患者但同时准备拔管的患者，建议拔管前至少,4,小时给予全身激素药物,；重复性,CLT,是不需要的,。,(conditional,recommendation,moderate certainty in the evidence),专家,委员会建议的短时间应用药物可以提高拔管成功率，且不会导致不良事件发生。,希望各位同道指正！,32,