神经病学外聘老师教案.doc

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云南新兴职业学院外聘教师教案 2014 学年下学期课程名称：神经病学教程性质：理论教学总学时数： 72学时专业班级： 2011康复班教师：罗诚胡怡康复医学专业课程教学基本信息课程名称神经病学总学时数 72 理论时数 64 实践时数 8 任课教师罗诚胡怡职称主任医师副主任医师授课对象专业班级：康复医学专业授课时间 2014年9月3日—2015.1.20 选用教材贾建平.《神经病学》（第六版，卫生局五年制大学本科规划教材）.北京.人民卫生出版社.2013 主要参考书孙忠人.《神经病学》（卫生局十二五规划教材，全国中医药院校教材）.北京.人民卫生出版社.2012 柏淑玲.《系统解剖学》（全国高等医药院校教材）.北京.人民卫生出版社.2001 赵铁建.《神经生理学》（卫生局十二五规划教材，全国中医药院校教材）.北京.人民卫生出版社.2012 史玉泉.神经病学（第二版）.北京.人民卫生出版社.2012 吕传真.神经病学（第二版）.京.人民卫生出版社.2007 总体教学目标要求一、课程性质、目的和任务神经病学是研究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学门类。通过教学，学生应具备应用神经学科的基础理论知识去分析和解释临床资料的能力，掌握应用病史和神经系统检查结果去推测病变部位，并能借助检查资料获得完全诊断，依据诊断进行合理治疗。二、课程基本要求 1．熟练掌握神经病学的病史采集和临床诊断思路，掌握神经系统损害的主要症状和体征，熟悉神经系统检查的内容和方法，了解常用的辅助检查及神经系统疾病的定位和定性诊断原则。 2．掌握急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的诊断、鉴别及治疗原则，掌握三叉神经痛、特发性面神经麻痹的诊断和治疗方法，掌握急性脊髓炎的临床表现，掌握脊髓压迫症的临床表现、诊断、鉴别和治疗原则。 3．掌握脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血的诊断、鉴别和治疗原则，了解急性脑血管病的分类。 4．熟悉偏头痛及紧张性头痛的诊断和治疗，熟悉Alzheimer病、血管性痴呆的临床表现、诊断和治疗，熟悉常见病毒性脑炎（单疱病毒）及脑膜炎的临床表现，并掌握其处理原则。 5．掌握癫痫的防治要点和癫痫持续状态的抢救，熟悉临床表现和诊断要点，了解病因、分类和发作原因。 6．掌握震颤麻痹的发病机理、临床表现和抗震颤麻痹药物的应用，掌握多发性硬化的临床表现、诊断和治疗，掌握重症肌无力和周期性瘫痪的临床表现及治疗原则，熟悉肌营养不良症的临床表现和诊断。神经病学课程教案授课时间第 1 周课次第1-4 次章节名称绪论，神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断概述部分授课方式理论课（）实践课（）习题课（）其他（）教学目标要求 1.了解神经病学的研究对象，简要说明神经病学发展史及现状。 2．熟悉临床神经病学和基础各学科的关系和在临床各学科中的地位。 3．掌握学习神经病学的思维方式及学习方法。教学方法讲述多媒体PPT 问题互动讨论教学重点难点神经病学特性及神经疾病的四种症状教学内容概要 1《神经病学》的医学概念 2《神经病学》的医学定位 3《神经病学》的学习目标 4《神7经病学》特性 5《神经病学》实践方法 6未来《神经病学》发展 7.神经定位的概念和意义 8神经疾病症状的四种症状 A缺失症状 B刺激症状 C释放症状 D断链休克症状中枢神经系统包括CNS：脑：大脑、间脑、小脑、脑干脊髓：含神经细胞的灰质和含上下行传导束的白质组成。讨论练习作业（具体内容） 1回顾复习以学习过的系统解剖学神经系统内容 2回顾复习以学习过的西医内科学神经系统疾病内容神经病学课程教案授课时间第 2 周课次第 5-8 次章节名称神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断（第1节大脑-基底节）授课方式理论课（）实践课（）习题课（）其他（）教学目标要求掌握：神经系统的整体形态解剖，中枢神经系统中脑的基本结构。大脑、间脑、小脑、脑干的基本结构。熟悉：大脑、间脑、小脑、脑干的基本结构和大致功能。了解：大脑、间脑、小脑、脑干之间的相互联系。教学方法讲述多媒体PPT 问题互动讨论教学重点难点 1系统解剖学神经系统内容 1生理学神经系统内容 1掌握神经系统的解剖学教学内容概要第一节、中枢神经中枢神经系统包括CNS：脑：大脑、间脑、小脑、脑干脊髓：含神经细胞的灰质和含上下行传导束的白质组成。一、大脑半球：额叶、顶叶、颞叶、枕叶岛叶、边缘系统（边缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑）（一）额叶：精神、语言、随意运动 ①皮质运动区：中央前回、对半身随意运动 ②运动前区：皮质运动区前方；联合运动、姿势调节、共济运动、肌张力抑制区 ③皮质侧视中枢：额中回后部，双眼同向侧视 ④书写中枢：额中回后部，书写 ⑤运动性语言中枢：管理语言运动 ⑥额叶前部：记忆、判断、抽象思维、情感、冲动行为。 ——损害： 1外侧面： ①额级：精神障碍 ②中央前回：刺激性——对上下肢、面部抽搐，继发全身性癫痫破坏性——单瘫 ③额上回后部：对上肢强握（物体触及患者病变对侧手掌，引起手指和手掌屈曲反应，出现紧握该物不放的现象）、摸索反射（病变对侧手掌触碰到物体时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象。 ④额中回后部：刺激性——双眼病灶对侧凝视破坏性——双眼病灶侧凝视更后部：书写不能 ⑤额下回后部（优势侧）：运动性失语（听得懂说不出） 2内侧面： ①旁中央小叶：对侧膝以下瘫痪 ②矢状窦旁脑膜瘤压迫两侧下肢运动区：瘫痪、尿便障碍 3底面： ①额叶眶面：饮食过度、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗、皮肤血管扩张 ②额叶底面肿瘤出现：福斯特-肯尼迪综合征同侧嗅觉缺失、视神经萎缩对侧视乳头水肿（二）顶叶： ①皮质感觉区：对侧肢体深浅感觉 ②运用中枢：复杂动作和劳动技巧 ③视觉性语言中枢：阅读 ——损害 ①中央后回、顶上小叶：对肢体复合性感觉障碍（实体觉、位置觉、两点辨别、皮肤定位）刺激性——对肢体部分性感觉性癫痫；扩张至中央前回运动区——部分性运动性发作 ②顶下小叶： A体象障碍 B古茨曼综合症：失算、手指失认、左右失认、书写不能、失读 C失用症（三）颞叶： ①感觉性语言中枢 ②听觉中枢 ③嗅觉中枢 ④颞叶前部：记忆、联想、比较高级神经活动 ⑤颞叶内侧面：边缘系统，司记忆、精神、行为、内脏 ——损害：听觉、语言、记忆、精神活动 ①优势颞上回后部：感觉性失语（听不懂） ②优势颞中回后部：命名性失语 ③颞叶钩回：幻嗅、幻味 ④海马：癫痫，精神症状、内脏症状和抽搐、记忆障碍 ⑤优势广泛或双侧广泛：精神症状（人格改变、情绪异常、记忆障碍） ⑥颞叶深部视辐射纤维、视束：视野改变——两眼对侧视野的同向上象限盲。（四）枕叶：视觉 ——损害： ①视觉中枢：刺激性——闪光、暗影、色彩等幻视破坏性——视野缺损：双侧-皮质盲：全盲，对光反射存在一侧-偏盲：对侧视野同向性偏盲，中心视力不受影响距状裂以下舌回：对侧同向性上象限盲距状裂以上楔回：对侧同向性下象限盲 ②优势纹状区周围：视物失认 ③顶枕交界区：视物变形（五）岛叶：内脏感觉、运动刺激性——内脏运动改变，如唾液分泌增加、恶心、呃逆、胃肠蠕动增加、饱胀感破坏性——内脏运动感觉异常（六）边缘叶：高级神经、精神、内脏活动损害——情绪记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝。二、内囊：外侧豆状核、内侧丘脑、前内侧尾状核前肢（豆、尾之间）：上-丘脑前辐射；下-额桥束膝部：皮质延髓束后肢（丘、豆之间）：前到后-皮质脊髓束、丘脑皮质束、听辐射、颞桥束、丘脑后辐射、视辐射 ——损害：完全性：三偏——对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲部分性：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫、运动性失语中一两项。三、基底神经节：随意运动、肌张力、姿势反射、调节复杂运动尾状核+豆状核+屏状核+杏仁核+红核、黑质、丘脑底核尾+豆=纹状体；豆=壳核+苍白球尾+壳核=新纹状体；苍白球=旧纹状体；杏仁核=古纹状体 ——病损： 1新纹状体：肌张力减低-运动过多综合征 2旧纹状体、黑质：肌张力增高-运动减少综合征四、间脑：丘脑+上丘脑+下丘脑+底丘脑（一）丘脑： 1前核群：内脏活动 2内侧核群：身体、内脏感觉的整合中枢；记忆功能、情感调节 3外侧核群： A腹前核：调节躯体运动 B腹外侧核：锥体外系运动协调 C腹后外侧核：肢体、四肢感觉 D腹后内侧核：面部感觉、味觉（二）下丘脑： 1视前区：体温调节 2视上区：视上核-水代谢；视旁核-糖代谢 3结节区：腹内侧核-性功能；背内侧核-脂肪代谢 4乳头体区：产热保温（三）上丘脑： ——松果体肿瘤压迫中脑四叠体：帕里诺综合征（瞳孔对光反射消失、眼球垂直同向运动障碍、神经性聋、小脑性共济失调）（四）底丘脑：锥体外系功能 ——病损：对上肢为重的舞蹈运动（偏身投掷）讨论练习作业（具体内容）复习神经解剖学相关内容，完成学习指导作业（另发学习指导及试题）神经病学课程教案授课时间第 3 周课次第 9-12 次章节名称神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断（第2节脑干-神经系统循环）授课方式理论课（）实践课（）习题课（）其他（）教学目标要求掌握：神经系统的整体形态解剖，中枢神经系统中脑的基本结构。脑干、小脑、脊髓及脑脊髓血管的基本结构。熟悉：脑干、小脑、脊髓的基本结构和大致功能及脑脊髓血管的分布。了解：脑干、小脑、脊髓之间的相互联系及血供情况。教学方法讲述多媒体PPT 问题互动讨论教学重点难点 1回顾复习以学习过的系统解剖学神经系统内容 2回顾复习以学习过的生理学神经系统内容教学内容概要五、脑干：中脑、脑桥、延髓神经核、上下行传导束、网状结构 ——病损：交叉性瘫痪：病侧脑N周围性瘫痪、对侧肢体中枢性瘫痪、感觉障碍 III-中脑 5、6、7、8脑桥 9、10、11、12延髓 1延髓： ①延髓背外侧综合征： A眩晕、恶心、呕吐、眼震 B病侧软腭、咽喉肌瘫痪 C病侧共济失调 D horner综合征（交感神经下行N损害） E交叉性感觉障碍 ②延髓内侧综合征： A病侧舌肌瘫痪萎缩 B对肢体中枢性瘫痪 C对上下肢触觉、位置觉、振动觉减退或丧失【椎动脉、基底动脉后部阻塞】 2脑桥： ①脑桥腹外侧综合症： A病侧眼球不能外展、周围性面神经麻痹 B对侧中枢性偏瘫 C对侧偏身感觉障碍 ②脑桥服内测综合症（Foville综合征）： A病侧眼球不能外展、周围性面神经麻痹 B向病灶对侧凝视 C对侧中枢性偏瘫 ③脑桥被盖下部综合症（小脑上动脉综合征）： A眩晕恶心呕吐、眼球震颤 B病侧眼球不能外展 C病侧面肌麻痹 D双眼患侧注视不能 E交叉性感觉障碍 F对侧偏身触觉/位置觉/振动觉减退、丧失 G病侧Horner征 H病侧偏身共济失调 ④双侧脑桥基底部病变（闭锁综合征）意识清醒、语言理解无障碍，双侧中枢性瘫痪（眼球上下运动示意，水平运动障碍），不语，双侧面瘫，舌咽运动障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。 3中脑：大脑脚综合征： A病侧除外直肌、上斜肌外所有眼肌麻痹，瞳孔散大 B对侧中枢性面舌瘫、上下肢瘫痪红核综合征： A对侧肢体震颤、强直或舞蹈、手足徐动、共济失调 B病侧除外直肌、上斜肌外所有眼肌麻痹，瞳孔散大 C对侧肢体深感觉、精细触觉障碍。六、小脑：维持躯体平衡，控制姿势和步态，调节肌张力，协调随意运动的准确性。七、脊髓： 1上行： ①薄束和楔束：肌肉肌腱关节的深感觉、皮肤精细触觉 ②脊髓小脑束：下肢、躯干下部深感觉（运动、姿势调节） ③脊髓丘脑束：侧束-痛温觉，前束-触压觉 2下行 ①皮质脊髓束：躯干、肢体运动 ②红核脊髓束：屈肌的运动神经元，调节肢体运动 ③前庭脊髓束：躯干和肢体伸肌 ④网状脊髓束：躯干、肢体近端肌肉运动的控制 ⑤顶盖脊髓束：兴奋对侧颈肌、抑制同侧颈肌 ⑥内侧纵束：协调眼球的运动、头颈部运动。 ——部分病损： ·后角损害：分离性感觉障碍——同侧痛温觉缺失、触觉保留 ·后索刺激性病变：相应病变区出现电击样剧痛 ·脊髓半侧损害：脊髓半切综合征——病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍、精细触觉障碍、血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍（对侧损害水平低于同侧） ·脊髓横贯性损害： 1高颈髓（C1-4）：四肢上运动神经元性瘫痪，平面下感觉缺失，可波及延髓小脑 2颈膨大（C5-T2）：上肢为下运动N元性瘫痪，下肢为上运动N元性瘫痪，平面下感觉缺失；肱二头肌-肱三头肌+~C5或C6||肱二头肌ok肱三头肌-~C7 3胸髓（T3-12）：比弗征：T10-11腹直肌下半部无力，患者仰卧位用力抬头可见脐孔被腹直肌上半部牵拉而向上移。 4要膨大（L1-S2）：双下肢下运动神经元性瘫痪。L2-4膝反射消失；S1-2踝反射消失；S1-3阳痿 5脊髓圆锥（S3-5尾节）：肛周会阴感觉缺失、肛门反射消失、性功能障碍、真性尿失禁。 6马尾神经根：类似上，为单侧或不对称。第二节、脑脊髓血管一、脑的血管：（一）脑的动脉： 1颈内动脉：前三分二，部分间脑 ·眼动脉——眼部； ·脉络膜前动脉——外侧膝状体、内囊后肢后下部、大脑脚底中1/3、苍白球； ·后交通动脉——吻合支； ·大脑前动脉——皮质支~顶枕沟以前的半球内侧面、额叶底面一部分、额顶叶上外侧面上部、尾状核、豆状核前部、内囊前肢； ·大脑中动脉——大脑半球上外侧面的大部分、岛叶（中央支为豆纹动脉，行程弯曲，出口处呈直角，易破裂，名出血动脉） 2椎-基底动脉：后三分一，部分间脑，脑干，小脑 ·椎动脉：脊髓前后动脉——脊髓小脑下后动脉——小脑底面后部、延髓后外侧部【交叉性感觉障碍、小脑共济失调】 ·基底动脉：小脑下前动脉——小脑下面的前部迷路动脉——内耳迷路脑桥动脉——脑桥基底部小脑上动脉——小脑上部大脑后动脉——颞叶内侧面底面、枕叶，丘脑、内外侧膝状体、下丘脑、底丘脑小脑上和大脑后之间夹有动眼神经——血管压迫引起动眼神经麻痹 3大脑动脉环（Willis环）：两侧大脑前动脉起始段+两侧颈内动脉末端+两侧大脑后动脉 ·后交通动脉和颈内动脉交界处；前交通动脉和大脑前动脉交界处——动脉瘤好发讨论练习作业（具体内容） 1回顾复习以学习过的系统解剖学神经系统内容 2回顾复习以学习过的生理学神经系统内容 3.复习神经解剖学相关内容，完成学习指导作业（另发学习指导及试题）神经病学课程教案授课时间第 4 周课次第13-16 次章节名称神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断（第3节-4脑神经及脊神经）授课方式理论课（）实践课（）习题课（）其他（）教学目标要求掌握：脑神经生理功能及病损表现、定位诊断。熟悉：脑神经解剖结构。了解：12对脑神经之间的相互联系。教学方法讲述多媒体PPT 问题互动讨论教学重点难点脑神经解剖结构、生理功能及病损表现、定位诊断。脑神经生理功能及病损表现、定位诊断。脑神经解剖结构及定位诊断。教学内容概要第三节、脑神经二、视神经 ·视神经不同部位损害所产生的视力障碍、视野缺损 1视神经：同侧视力下降或全盲 2视交叉：外侧部——同侧眼鼻侧视野缺损正中部——眼颞侧偏盲整个损害——全盲 3视束：双眼对侧视野同向性偏盲，偏盲侧瞳孔直接对光反射消失 4视辐射：全部受损——两眼对侧视野同侧偏盲部分受损——象限盲（和部位相反） 5枕叶视中枢：一侧皮质中枢局限性病变：对侧象限盲一侧完全损害：对侧偏盲，偏盲侧对光发射存在，黄斑回避刺激性损害：对侧视野闪光型幻视枕叶前部：视觉失认三、动眼、滑车、展神经（一）动眼神经： ①外侧核：上下内直、下斜、上睑提肌 ②正中核：辐辏运动 ③E-W核：瞳孔括约肌、睫状肌——缩瞳、调节反射（二）滑车N：上斜肌（三）展神经：外直肌 ——周围性眼肌麻痹： ①动眼神经麻痹：上睑下垂、外下斜视、复视瞳孔散大、光调节反射消失 ②滑车神经麻痹：眼球偏上，下视时候复视 ③展神经麻痹：患侧眼球内斜视（无定位意义） ——核性眼肌麻痹：脑干病变—眼球运动神经核损害 ①双侧眼球运动障碍——双动眼神经核部分受累 ②脑干内邻近结构损害——同侧周围面瘫、三叉N麻痹对侧偏瘫 ③分离性眼肌麻痹：个别神经核团损害—某一眼肌受累 ·动眼核性&核下性麻痹鉴别（p36） ——核间性眼肌麻痹：脑干内侧纵束损害—眼球水平通向运动障碍 ①前核间性眼肌麻痹：（视枢和动眼N枢间）双眼对侧注视患眼不能内收，单眼眼震 ②后核间性眼肌麻痹：（视枢和展枢间）同侧注视患眼不外展，刺激前庭则患侧可正常外展。 ③一个半综合征：一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢和对侧交叉过来的联络同侧动眼N内直肌核的内侧纵束受累~患眼水平注视时不可内收外展，对侧不能内收可外展伴眼震。 ——核上性眼肌麻痹：大脑皮质眼球同向运动中枢、脑桥侧视中枢及其传导束损害 ·特点：双眼同时受累、无复视、反射性运动保留（1）水平注视麻痹： ①皮质侧视中枢受损：两眼侧视麻痹 ②脑桥侧视中枢受损：双眼向病侧凝视麻痹，向对侧共同偏视（2）垂直注视麻痹：上丘病变， ①上丘上半受累，双眼向上同向运动不能——帕里诺综合征 ②上丘上半刺激性，发作性双眼转向上方——动眼危象 ③上丘下半损害，两眼向下同向注视障碍（二）眼肌麻痹导致复视：哪侧麻哪侧虚，眼球偏对侧。（三）不同部位损害的瞳孔改变 ·对光反射传导通路：光线→视网膜→视神经→视交叉→视束→上丘臂→上丘→中脑顶盖前区→两侧E-W核→动眼N→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌 ·辐辏反射：注视近物双眼会聚 ·调节反射：注视近物瞳孔缩小 ·阿罗瞳孔：两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失、调节反射存在。 ·艾迪瞳孔：强刺激才导致瞳孔调节、对光反射，过程缓慢，合并阶段性无汗、直立性低血压称艾迪综合征四、三叉神经 ·角膜反射通路：角膜→三叉眼支→三叉N半月神经节→三叉N感觉主核→两侧面N核→面N→眼轮匝肌(闭眼反射) 五、面神经：特点周围性面瘫中枢性面瘫面瘫程度重轻症状表现面部表情肌瘫痪使表情动作丧失 ·病灶对侧下部面部表情肌瘫痪（鼻唇沟变浅、口角下垂）； ·额支无损（两侧中枢支配），皱眉额、闭目无障碍 ·病灶对策随意运动丧失，哭笑等保留 ·常伴有同侧偏瘫和中枢性舌下N瘫恢复速度缓慢较快常见病因面神经炎脑血管疾病、脑部肿瘤七、舌咽、迷走神经 ·舌咽、迷走神经核受损——延髓麻痹（真性球麻痹） ·舌咽、迷走神经运动核受双侧皮质脑干束支配，双侧同时损伤发生构音障碍、吞咽困难，咽反射存在——假性球麻痹。特征真性球麻痹假性球麻痹病变部位舌咽，迷走神经（单or双侧）双侧皮质脑干束下颌反射正常亢进咽反射消失存在强哭强笑无有舌肌萎缩可有无双体束征无常有讨论练习作业（具体内容） 1回顾复习以学习过的系统解剖学神经系统内容 2回顾复习以学习过的生理学神经系统内容 3.复习神经解剖学相关内容，完成学习指导作业（另发学习指导及试题）神经病学课程教案授课时间第 5 周课次第 17-20 次章节名称神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断（第5-8节）授课方式理论课（）实践课（）习题课（）其他（）教学目标要求掌握：运动系统、感觉系统、反射生理功能及病损表现、定位诊断。熟悉：运动系统、感觉系统、反射解剖结构。了解：运动系统、感觉系统、反射之间的相互联系教学方法讲述多媒体PPT 问题互动讨论教学重点难点运动系统、感觉系统、反射解剖结构、生理功能及病损表现、定位诊断。运动系统、感觉系统、反射生理功能及病损表现、定位诊断。运动系统、感觉系统、反射病损表现及定位诊断。教学内容概要第六节运动系统 ·锥体外系：椎体系统以外的所有躯体运动的神经系统，包括：大脑皮质、纹状体、丘脑、丘脑底核、中脑顶盖、红核、黑质、脑桥、前庭核、小脑、脑干的某些网状核以及他们的联络纤维等。 ·小脑是调节随意运动的重要结构。 ·上运动神经元性瘫痪：肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，无肌肉萎缩，病程长可出现废用性肌肉萎缩。 ①皮质型：局限性病变时出现一个上肢、下肢或面部的中枢性瘫痪（单瘫） ②内囊型：三偏综合征 ③脑干型：交叉性瘫痪——病侧脑神经麻痹，对侧肢体中枢性瘫痪 ④脊髓型：双侧肢体瘫痪 ·下运动神经元瘫痪：肌张力减低，腱反射减弱或小时，肌肉萎缩，无病理反射。 ①脊髓前角细胞：节段性、迟缓性瘫痪而无感觉障碍。缓慢进展性出现肌束震颤 ②前根：迟缓性瘫痪，无感觉障碍；同损后根：根性疼痛、节段性感觉障碍。 ③神经丛：一肢体多数周围N；迟缓性瘫痪、感觉障碍、自主神经功能障碍、可伴疼痛 ④周围神经：迟缓性瘫痪，感觉障碍、自主N功能障碍、疼痛；多发时--对称性四肢远端肌肉瘫痪，手套袜套样感觉障碍。第七节感觉系统 ·感觉：特殊感觉：视觉味觉听觉嗅觉一般感觉：浅、深、复合 -浅感觉：来自皮肤、黏膜的痛觉、温度觉、触觉。 -深感觉：来自肌腱、骨膜、肌肉、关节的运动觉、位置觉、振动觉。 -复合感觉：大脑顶叶皮质对深浅感觉分析、比较、整合的实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉 1痛觉、温觉传导通路：脊髓丘脑侧束 2触觉传导通路：精细触觉——薄楔束；粗略触觉——脊髓丘脑前束 3深感觉：薄束楔束→内侧丘系→丘脑皮质束脊髓丘脑束：外到内——颈胸腰骶薄楔束：外到内——骶腰胸颈第八节反射 ·深反射：刺激肌腱、骨膜的本体感受器所引起的肌肉迅速收缩反射（腱反射、肌肉牵张反射）——反射弧：感觉神经元、运动神元直接连接组成的单突触反射弧。肱二头肌反射（C5-6）；肱三头肌反射（C6-7）；桡骨膜反射（C5-8）；膝腱反射（L2-4）；跟腱反射（S1-2） ·浅反射；刺激皮肤、黏膜、角膜引起的肌肉快速收缩反应。 ——反射弧：脊髓节段的反射弧；冲动达大脑皮层→脊髓前脚细胞腹壁反射（T7-12）；提睾反射（L1-2）；跖反射（S1-2）；肛门反射（S4-5）、角膜反射；咽反射讨论练习作业（具体内容） 1回顾复习以学习过的系统解剖学神经系统内容 2回顾复习以学习过的生理学神经系统内容 3.复习神经解剖学相关内容，完成学习指导作业（另发学习指导及试题）神经病学课程教案授课时间第 6 周课次第21-24 次章节名称神经系统疾病常见症状授课方式理论课（）实践课（）习题课（）其他（）教学目标要求掌握：各种意识障碍的概念，掌握失语症的概念、分类、临床特点和对应的病灶部位，掌握中枢性面瘫和周围性面瘫的临床表现和鉴别诊断。复视、核性眼肌麻痹、核间性眼肌麻痹、瞳孔对光反射、调节反射和霍纳征的概念。延髓麻痹的概念、分类、临床表现及鉴别诊断。晕厥和痫性发作的概念，熟悉晕厥的分类及临床特点，熟悉晕厥和痫性发作的鉴别诊断。感觉障碍的临床表现和定位诊断。掌握上、下运动神经元瘫痪的定位诊断和鉴别诊断。掌握共济失调的分类、小脑性共济失调的临床表现，熟悉：昏迷的鉴别诊断；不同类型眼肌麻痹的鉴别诊断、相应的病变部位；耳聋的临床类型和鉴别诊断，熟悉眩晕的临床类型和鉴别诊断。各种类型共济失调的鉴别诊断。了解：视力障碍的病因，掌握视野缺损的概念及对应的病变部位。失用症及失认症的概念、临床类型及表现、对应的病灶部位，一个半综合征的概念。不自主运动各种症状常见的疾病。教学方法讲述多媒体PPT 问题互动讨论教学重点难点神经系统疾病的常见症状各种意识障碍、认知障碍、痫性发作和晕厥，上、下运动神经元瘫痪的定位诊断和鉴别诊断，中枢性面瘫和周围性面瘫的临床表现和鉴别诊断。各种意识障碍、认知障碍、上、下运动神经元瘫痪的定位诊断和鉴别诊断。教学内容概要第一节意识障碍 ·意识：个体对周围环境和自身状态的感知能力。意识障碍：觉醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）；意识内容变化（意识模糊、谵妄） ·嗜睡：睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后勉强配合检查和回答简单问题，停止刺激后患者又很快入睡。 ·昏睡：患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方能唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后很快入睡。 ·昏迷：意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。 ①浅昏迷：有较少的无意识自发动作。周围事物、声光无反应，强烈刺激（疼痛）可有回避及痛苦表情，不能觉醒。吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔对光反射存在。生命征不变。 ②中昏迷：正常刺激无反应，自发动作很少。强刺激的防御反射、角膜、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。生命征改变 ③深昏迷：任何刺激无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，反射消失，大小便失禁。生命征明显改变——呼吸不规则、血压或有下降脑死亡：大脑和脑干功能全部丧失 ①外界任何刺激均无反应。 ②自主呼吸停止 ③脑电图~直线；颅多普勒~无脑血管灌注；体感诱发电位~脑干功能丧失 ④以上情况持续至少12小时 ⑤腱反射、腹壁反射等可消失 ⑥排除急性药物中毒、低温、内分泌代谢疾病等 ·意识模糊：注意力减退、情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 ·谵妄：对周围环境认识及反应能力均有下降——认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错幻觉，睡眠觉醒周期紊乱；表现为紧张、恐惧、兴奋不安，甚至有冲动和攻击行为。白轻夜重，持续数h至数d。三、特殊类型的意识障碍： 1去皮质综合征（双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退、丧失）意识丧失，但睡眠、觉醒周期存在，能无意识的睁闭眼、转动眼球，对外界刺激无反应。反射存在，但无自发动作。大小便失禁，肌张力增高。上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲——去皮质强直。【缺氧性脑病、脑炎、中毒、严重颅脑外伤】 2无动性缄默征（脑干上部、丘脑网状激活系统受损）：睁眼昏迷患者能注视周围环境和人物，但无活动和言语，二便失禁、肌张力减低【脑干梗死】 3植物状态：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。 A认知功能丧失，呼之不应，不能和外界交流； B有自发或反射性睁眼，偶可有视物追踪 C可有无意义哭笑 D吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射存在，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。 ·持续植物状态：颅脑外伤后植物状态持续 12个月以上；或者其他原因持续三个月以上四、鉴别诊断： 1闭锁综合征：去传出状态，意识清醒但呈失运动状态。 2意志缺乏症：清醒、运动感觉存在、记忆功能尚好，因缺乏使动性而不语少动。 3木僵：不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应。伴蜡样屈曲、违拗症，语言刺激触及痛处可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后能清楚回忆发病或称。（精神症状）第二节、认知障碍 ·认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换为内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。包括：记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。 ·记忆障碍：记忆包括损失记忆、短时记忆、长时记忆。 ·失语症： 1 Broca失语（表达性、运动性失语）【优势侧额下回后部】口语表达障碍（谈话非流利、电报式语言、讲话费力） 2 Wernicke失语（听觉性、感觉性失语）【优势侧额上回后部】听理解障碍（听不懂别人和自己的话、口语表达语量增多但混乱割裂，缺有意义词汇） 3完全性失语：（混合性失语）：所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失。 4命名性失语（遗忘性失语）【优势侧颞中回后部】：命名不能。 ·痴呆：由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合症。（两项或两项以上认知域受损） ·头痛：外眦、外耳道和枕外隆凸连线以上部位疼痛 ·面痛：连线以下到下颌部的疼痛。第四节、癫痫发作和晕厥 ·癫痫发作：大脑皮质神经元异常放电而导致的短暂脑功能障碍。临表：①意识障碍；②运动异常；③感觉异常；④精神异常；⑤自主神经功能异常 ·晕厥：大脑半球及脑干血液供应减少，导致的伴有姿势张力丧失的发作性意识丧失。机理：大脑及脑干低灌注临表：晕厥前期——晕厥期——恢复期临床特点痫性发作晕厥先兆症状无或短可较长和体位关系无关通常在站立时发生发作时间白天夜间均可发作，睡眠时较多白天较多皮肤颜色青紫或正常苍白肢体抽搐常见无或少见伴尿失禁或舌咬伤常见无或少见发作后头痛或意识模糊常见无或少见神经系统定位体征可有无心血管系统异常无常有发作间期脑电图异常多正常 ·眩晕是一种运动性或位置性错觉，造成人和周围环境空间关系在大脑皮层中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。 ·眼球震颤是指眼球注视某一点时发生的不自主的节律性往复运动。 ·瘫痪：个体随意运动功能的减低或丧失，可分为神经源性、神经肌肉接头性和肌源性等类型。临床检查上运动神经元性瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌张力增高，痉挛性瘫痪降低，迟缓性瘫痪浅反射消失消失腱反射增强减弱或消失病理反射阳性阴性肌萎缩无、轻度废用性萎缩明显皮营养障碍多数无障碍常有肌束震颤、肌纤维颤动无可有肌电图神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度异常，有失神经电位 ·共济运动：在前庭、脊髓、小脑的锥体外系共同参和下完成运动的协调和平衡。 ·共济失调：小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调，累及躯干、四肢肌和咽喉肌时可引起身体平衡、姿势、步态及言语障碍。 1小脑性共济失调： ①姿势和步态异常 ②随意运动协调障碍 ③语言障碍 ④眼球运动障碍 ⑤肌张力减低 2大脑性共济失调 3感觉性共济失调 4前庭性共济失调 ·不自主运动：患者在意识清楚的情况下，出现的不受主观控制的无目的的一场运动。讨论练习作业（具体内容） 1回顾复习以学习过的诊断学中症状学内容 2回顾复习以学习过的生理学神经系统内容 3.复习神经解剖学相关内容，完成学习指导作业（另发学习指导及试题）神经病学课程教案授课时间第 7 周课次第 25-28次章节名称神经系统病史采集和体格检查、辅助诊断方法，诊断原则（4-6章）授课方式理论课（）实践课（）习题课（）其他（）教学目标要求神经系统病史采集和体格检查 1．了解病史询问的要点，熟悉神经系统检查的内容和难点。 2．掌握昏迷患者的检查和诊断思路。掌握一般的神经体格检查。 3．了解失语症、失用症及失认症的检查和临床意义。神经系统疾病的辅助诊断方法 1．掌握腰椎穿刺的适应症、禁忌症和并发症，掌握CSF的常规、生化和免疫学检查的临床意义。 2．掌握DSA、CT、MRI、MRA检查的临床适应症。 3． *神经电生理检查，超声，同位素，活检，基因诊断。神经系统的诊断原则 1．掌握神经系统疾病诊断的两个基本方面。 2．熟悉神经系统疾病的定位诊断准则；掌握神经系统不同部位病损的临床特点。 3．掌握神经系统疾病的病因学分类。教学方法讲述多媒体PPT 问题互动讨论教学重点难点神经系统病史采集思路和体格检查方法。昏迷患者的检查和诊断思路及一般的神经体格检查、辅助检查。神经系统病史采集思路、神经系统体格检查方法。教学内容概要第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查一、深反射肱二头肌反射：C5-6 肱三头肌反射：C6-7 桡骨膜反射：C5-8 膝反射：L2-4 踝反射：S1-2 Hoffmann征：C7-T1 Rossolimo征：L5-S1 二、浅反射腹壁反射：T7-12（肋弓T7-8；脐孔水平T9-10；腹股沟上T11-12）提睾反射：L1-2 跖反射：S1-2 肛门反射：S4-5 三、病理反射： ·巴宾斯基征：锥体束受损 ·强握反射：对侧额叶运动前区 ·脊髓自主反射：单或双侧髋、膝、踝部屈曲（三短反射）+Babinski征阳性总体反射：双侧脊髓自主反射+腹肌收缩、膀胱直肠排空，病变以下竖毛、出汗、皮肤发红。第五章神经系统疾病的辅助检查第一节、腰椎穿刺和脑脊液检查 CSF：脑脊髓保护、支持、营养作用 CSF产生：脑室脉络膜（主要是侧脑室脉络膜） CSF走形：CSF→室间孔→第三脑室→中脑导水管→第四脑室→正中孔、侧孔→蛛网膜下腔、脑池 CSF吸收：（大部分）脑穹窿面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦；（小部分）脊神经根间隙。 CSF量：成人平均130ml，生成速度0.3-0.5ml/min，每日生成500ml。一、腰椎穿刺 ·适应证 ①诊断中枢神经系统疾病 ②明确颅内压高低，脊髓腔、横窦通畅情况。 ③动态观察CSF助判断病情、预后、指导治疗 ④注入放射性核素行脑、脊髓扫描 ⑤注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，注入药物治疗相应的疾病。

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